Terapia ocupacional en amputados de miembro superior.

AUTORES

1. Alicia Miravete Peris.Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
2. Esther Aranda Minguillón. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia Borau Lacasa. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
4. María Pilar Pardo Sanz. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
5. María Blasco García. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
6. Adrián López Pozo. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Aunque no existen registros específicos del número de afectados de amputación de miembro superior, sí que la evidencia, nos indica que debemos tener en cuenta que las amputaciones de miembro superior influyen en todos los aspectos de la persona afectada ocasionando graves repercusiones en el aspecto funcional, psicológico, sociolaboral y estético; principalmente si ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como es el caso de las amputaciones traumáticas. Por lo tanto, será necesario los profesionales específicos para tratar estas áreas, entre ellos los terapeutas ocupacionales. OBJETIVO: Conocer los métodos de tratamiento realizados desde terapia ocupacional en pacientes que han sufrido amputaciones de miembro superior, conocer las fases y recursos utilizados para mejorar su autonomía y aumentar su calidad de vida. METODOLOGÍA: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Dialnet y Uptodate, así como en Google Académico, utilizando terapia ocupacional y amputación miembro superior, prótesis, terapia espejo, también se han consultado guías prácticas y asociaciones como AUPA (Asociación de Usuarios de Prótesis) y ANDADE (Asociación Nacional de AMPUTADOS de España). RESULTADOS: Conocer la situación de los amputados y porcentajes de tipo de amputación, así como el abordaje desde la terapia ocupacional en las diferentes etapas del tratamiento como, fase inicial preprótesica, protésica y readaptación. CONCLUSIONES Desde el servicio de Terapia Ocupacional se realizan los tratamientos necesarios para cubrir áreas del desempeño de la persona amputada de miembro superior que no se pueden tratar desde las áreas de conocimiento de otros profesionales, ya que desde terapia ocupacional se especializa en dotar a la persona del mayor grado de independencia y de autonomía personal, mejorando su calidad de vida en los aspectos tanto físicos, sociales, laborales y emocionales. Por lo tanto, será una figura imprescindible para tratar estos pacientes junto a un equipo multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Amputación miembro superior, terapia ocupacional, terapia en espejo, prótesis.

ABSTRACT

Although there are no specific records of the number of people affected by upper limb amputation, the evidence does indicate that we must take into account that upper limb amputations influence all aspects of the affected person, causing serious repercussions in the functional aspect, psychological, socio-labor and aesthetic; mainly if it occurs in early or middle ages of life, as is the case of traumatic amputations. Therefore, specific professionals will be necessary to treat these areas, including occupational therapists. OBJECTIVE: To know the treatment methods carried out from Occupational Therapy in patients who have suffered upper limb amputations, to know the phases and resources used to improve their autonomy and increase their quality of life. METHODOLOGY: A bibliographic search has been carried out in the PubMed, Dialnet and Uptodate databases, as well as in Google Scholar, using occupational therapy and upper limb amputation, prosthesis, mirror therapy, practical guides and associations such as AUPA (Asociación of Prosthesis Users) and ANDADE (National Association of AMPUTEES of Spain). RESULTS: Know the situation of the amputees and percentages of the type of amputation, as well as the approach from Occupational Therapy in the different stages of treatment, such as the initial pre-prosthetic, prosthetic and rehabilitation phase. CONCLUSIONS From the Occupational Therapy service, the necessary treatments are carried out to cover areas of performance of the upper limb amputee that cannot be treated from the areas of knowledge of other professionals, since Occupational Therapy specializes in equipping the person with of the highest degree of independence and personal autonomy, improving their quality of life in physical, social, work and emotional aspects. Therefore, he will be an essential figure to treat these patients together with a multidisciplinary team.

KEY WORDS

Upper limb amputation, occupational therapy, mirror therapy, prosthesis.

INTRODUCCIÓN

Actualmente en nuestro país, existen alrededor de 88.000 personas amputadas (0.18% de la población española)¹. Es el segundo país del mundo, solo superado por Estados Unidos, con más amputaciones de miembros inferiores a causa de la diabetes tipo 2. Con respecto a miembros superiores, no hay datos específicos para conocer las personas que han sufrido en España una amputación de miembro superior y los estudios sobre el tema son escasos y solo existen trabajos poco precisos.

En Francia hay registradas 400-500 amputaciones de miembro superior con respecto al total de amputaciones registradas, que son unas 17.500, lo que supone que el 2-3% son solo las de miembros superiores sobre el total de amputaciones. En los datos registrados se aporta que, del número de amputaciones realizadas, unas 200 son amputaciones mayores de miembro superior, es decir, a partir de muñeca y por encima. Y no existen registros de adaptación a protesis².

El trauma en las extremidades superiores es una de las lesiones más comunes que se ven en urgencias. Las lesiones en las extremidades superiores ocurren en el 20 al 40 por ciento de los pacientes lesionados que se presentan en urgencias, y la mayoría de las lesiones ocurren en el antebrazo o la muñeca. Las lesiones de las extremidades superiores que exigen atención específica incluyen amputación traumática, lesión eléctrica y lesión por aplastamiento³.

En un reciente estudio se evalúa la funcionalidad y calidad de vida en personas con amputación de miembro superior usuarias o no usuarias de prótesis, teniendo en cuenta tipo de amputación, nivel, enfermedades de la persona amputada, proceso en el que se encuentra, etc; la adaptación a la prótesis será un proceso con mejores resultados de perdurar en el tiempo y mejorar las limitaciones que puedan tener estas personas en la participación diaria y en su calidad de vida.

La rehabilitación se inicia cuando se toma la decisión de amputar, sigue una fase preprotésica en la que se busca lograr la mayor función posible, y finalmente una fase protésica en la cual se busca la adaptación de la prótesis y el entrenamiento funcional. En el caso de amputaciones de miembro superior la principal causa es traumática, por lo que no existe la posibilidad de un tratamiento anterior a la amputación, se adaptará el proceso y se iniciará la fase preprotésica una vez se hayan conseguido las condiciones óptimas médicas después del trauma. Este tipo de situaciones traumáticas con pérdidas tan importantes como la pérdida de una parte de tu cuerpo, requieren un amplio espectro de servicios de acuerdo con sus necesidades, entre ellas se encuentran las relacionadas con actividades cotidianas, como el cuidado personal, la participación en la educación, el empleo, las actividades sociales y las modificaciones en el hogar o el lugar de trabajo. Existen guías de práctica clínica donde recopilan la mejor evidencia disponible sobre una lesión específica y dan recomendaciones para su tratamiento ⁴.

Es por ello tan importante el tratamiento desde terapia ocupacional, junto con todo el equipo multidisciplinar (médico rehabilitador, fisioterapeuta, técnico ortopeda, unidad del dolor, psicólogo, psiquiatra, …). El terapeuta ocupacional entre otras funciones se encargará de abordar la recuperación de la autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria (a partir de ahora AVD), asesorar y orientar en las actividades laborales y de ocio, mejorar la sensación del dolor de miembro fantasma y preparar el muñón para la prótesis.

El tratamiento del amputado desde terapia ocupacional se inicia una vez estabilizado a nivel médico y la persona esté en condiciones de estar en sedestación o bipedestación⁵.

La rehabilitación de una persona con amputación de miembro inferior es totalmente distinta a un amputado de miembro superior, normalmente en el primer caso no suelen ser jóvenes con gran exigencia funcional, otra de las diferencias destaca en que las de miembro superior suelen ser lesiones traumáticas realizadas en muchos casos en momentos de productividad laboral. El tiempo de rehabilitación también será mayor, puesto que la especialización de la mano es mucho más compleja que la del pie, y el entrenamiento protésico lleva mucho tiempo, ya que se debe realizar diversas evaluaciones mioeléctricas y de calidad muscular. El tratamiento en grandes rasgos se dividirá en las siguientes fases: Preprotésico, protésico y readaptación^2,6.

OBJETIVO

Conocer los métodos de tratamiento realizados desde Terapia Ocupacional en pacientes que han sufrido amputaciones de miembro superior, conocer las fases y recursos utilizados para mejorar su autonomía y aumentar su calidad de vida.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Dialnet y Uptodate, así como en Google Académico, utilizando terapia ocupacional y amputación miembro superior, prótesis, terapia espejo, también se han consultado guías prácticas y asociaciones como AUPA (Asociación de Usuarios de Prótesis) y ANDADE (Asociación Nacional de AMPUTADOS de España).

RESULTADOS

Las amputaciones del miembro superior pueden ser necesarias para tratar una neoplasia maligna o para controlar el dolor refractario o una deformidad congénita, aunque en la gran mayoría de los casos, son de origen traumático. El 75% de las amputaciones de la extremidad superior son debidas a un accidente, que puede ser de tráfico o laboral (accidentes químicos, térmicos o eléctricos)⁶. Se trata sobre todo de personas jóvenes con una gran exigencia funcional, sólo se imponen cuando no es posible la preservación del miembro o su reimplantación. Debido a los diversos problemas funcionales, se pueden distinguir dos tipos de amputaciones: las amputaciones en la mano y las amputaciones mayores a un nivel más proximal. Sea cual sea su nivel, las amputaciones de los miembros superiores obedecen a los mismos imperativos técnicos: preservación de una longitud útil, obtención de un muñón sensible con buena troficidad, prevención de neuromas dolorosos y de rigidez articular^7,8.

Rusk⁹ propone una clasificación etiológica para las amputaciones, tanto de miembro superior como de miembro inferior:

1. Lesiones accidentales (accidentes del tránsito, que suponen el 63%, con mayor incidencia en extremidades inferiores; accidentes industriales, que abarcan hasta el 81%, con mayor incidencia en extremidades superiores).

2. Enfermedades vasculares periféricas (amputación como consecuencia de muerte tisular por insuficiencia vascular periférica arteriosclerótica o diabética).

3. Muerte de los tejidos por estados vasoespásticos periféricos como la enfermedad de Buerger o el fenómeno de Raynaud.

4. Neoplasias malignas. Infecciones de larga duración de huesos y otros tejidos que no permiten el restablecimiento de la función (gangrena, osteomielitis).

5. Lesiones térmicas por calor o frío.

6. Miembro deforme inútil que el paciente considera antiestético.

7. Estados no citados que puedan poner en peligro la vida del paciente, como accidente vascular o mordedura de serpiente.

8. Ausencia congénita de miembro.

En cuanto a las amputaciones mayores del miembro superior, la localización más frecuente es a nivel transhumeral, que en su conjunto, representan alrededor del 45% de los casos, así como a nivel transradiocubital y radiocarpiana, las cuales representan en torno al 35%. Las desarticulaciones interescápulo-torácica y escapulohumeral suponen alrededor del 12% de las amputaciones^{9, 10}.

Debemos tener en cuenta que las amputaciones de miembro superior influyen en todos los aspectos de la persona afectada ocasionando graves repercusiones en el aspecto funcional, psicológico, socio-laboral y estético; principalmente si ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como es el caso de las amputaciones traumáticas, representando una importante discapacidad permanente y funcional en el empleo y la calidad de vida de los 40 o 50 años restantes de los jóvenes amputados. Este impacto se debe a la pérdida de la imagen corporal y su integración sensitivo-motora de las funciones y destrezas corporales previamente desarrolladas; incluyendo las numerosas funciones de la mano como instrumento de fuerza y precisión, sensibilidad térmica y prensora, su participación en la expresión, y en el estado emocional y psicológico de los afectados; repercutiendo de manera considerable en sus actividades de la vida diaria⁹.

Abordaje en Terapia Ocupacional:

1. Se realiza una evaluación inicial para establecer objetivos del tratamiento. Se utiliza observación, entrevista, pruebas estandarizadas y revisión de historia clínica⁶.

Debemos tener en cuenta las condiciones sensoriomotoras del muñón, como se encuentra a nivel psicológico¹¹ y emocional, como se maneja a nivel de AVD, cuál era su actividad laboral habitual y sus actividades de ocio y tiempo libre. Una vez recogida esta información se debe registrar y formar el plan de tratamiento.

      2.Fase preprotésica: en esta fase el objetivo principal es preparar al paciente para la prótesis, en concreto preparar el muñón para el encaje y posterior funcionalidad de la prótesis. Potenciando a su vez la máxima independencia hasta su colocación y cambio de dominancia si lo requiere ^{12, 13}.

• Conformación y cuidados del muñón.
• Endurecimiento y desensibilización del muñón.
• Mantenimiento de la movilidad articular del hombro y del cuello⁶.
• Fortalecimiento de la musculatura residual del brazo y del hombro.
• Control de la sensación de miembro fantasma y del dolor (terapia en espejo^14,imaginería motora, …).
• Entrenamiento en actividades unimanuales⁶.
• Estimulación del uso del muñón en diferentes tareas para apoyo en actividades bimanuales e integración en AVD¹².
• Cambio de dominancia si fuese preciso (si el miembro amputado es el dominante).

3.Fase protésica: esta fase es alcanzada si el muñón del paciente tiene las características necesarias para ser protetizado y el paciente reúne las condiciones intelectuales y cognitivas necesarias para la comprensión del uso de la prótesis, esto también debe tenerse en cuenta por el médico rehabilitados para la prescripción del tipo de prótesis. Una vez elegida la prótesis más adecuada, se realizará el encaje y finalmente el ensamblaje y pruebas en el paciente.

• Adaptación progresiva y gradual a la prótesis^{6, 15}.
• Aprendizaje de los cuidados y mantenimiento de la prótesis⁵.
• Aprendizaje de la colocación y retirada de la prótesis.
• Entrenamiento funcional de la prótesis.
• Entrenamiento de habilidades y destrezas con el miembro protésico.
• Adquisición de independencia con la prótesis en las actividades cotidianas⁶.

4.Readaptación: Desde el servicio de terapia ocupacional también puede realizarse una reorientación laboral y de las actividades de ocio, si la nueva situación no es compatible con las actividades que realizaba anteriormente el paciente. Y una vez que el paciente está adaptado a su nueva situación, la prótesis ajustada totalmente a su ritmo de vida y la funcionalidad de esta se realiza de la forma lo más automáticamente posible, se finalizará el tratamiento, con un posterior seguimiento si fuera necesario.

CONCLUSIONES

Desde el servicio de Terapia Ocupacional se realizan los tratamientos necesarios para cubrir áreas del desempeño de la persona amputada de miembro superior que no se pueden tratar desde las áreas de conocimiento de otros profesionales, ya que desde terapia ocupacional se especializa en dotar a la persona del mayor grado de independencia y de autonomía personal, mejorando su calidad de vida en los aspectos tanto físicos, sociales, laborales y emocionales.

A su vez, aunque sea una disciplina imprescindible en los pacientes de amputados de miembro superior ya que existe evidencia científica que lo corrobora, también es importante contar con un equipo multidisciplinar. La terapia ocupacional ayuda al paciente a recuperar su rol previo a la amputación mediante asesoramiento y realización de actividades significativas que mejoran su desempeño en todas las áreas ocupacionales.

Por último, concluir que el tratamiento será diferente según la prótesis que se pueda permitir el paciente o que le puedan prescribir. Una de las principales reclamaciones de las asociaciones de afectados, estimación y valoración de la Organización Mundial de la Salud es la dificultad de acceso a los servicios, la especialización de los mismos y coste económico. Por tanto, es inequívoco reflejar que todos los estudios especializados al respecto reclaman y reflejan la tremenda necesidad de profesionales especializados como los terapeutas ocupacionales, trabajando de manera multidisciplinar en número acorde a la incidencia y prevalencia de afectados.

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