Terapia ocupacional en el abordaje multidisciplinar en pacientes que han sufrido un accidente cerebral.

AUTORES

1. María Pilar Pardo Sanz. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina de la Fuente Utrilla. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
3. María Blasco García. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
4. Bárbara Fatás Cuevas. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular en los países desarrollados es la primera causa de discapacidad adquirida en adultos, teniendo en España una incidencia de 187,4/100.000 habitantes/año y siendo una de las principales causas de muerte, así como de asistencia hospitalaria. El 90% de las personas que lo han sufrido presentará alguna limitación en la actividad diaria. Las personas que padecen un ACV, aunque sea de carácter leve, presentan dificultades en la participación, que se define como la implicación en situaciones de la vida y que actualmente es un indicador importante de la salud y el bienestar. El objetivo de la terapia ocupacional es mejorar la capacidad para llevar a cabo las AVD. Las estrategias utilizadas por los terapeutas ocupacionales incluyen intervenciones basadas en actividades, técnicas de adaptación, tecnología de asistencia y adaptaciones ambientales. METODOLOGÍA: Búsqueda bibliográfica y análisis en Uptodate, Sciencedirect, Google Académico y Pubmed. RESULTADOS: La rehabilitación de pacientes hospitalizados generalmente comienza alrededor de una semana después del accidente cerebrovascular y puede continuar durante dos a seis semanas o más, según la gravedad del ACV. El papel del terapeuta ocupacional tiene su lugar en todos los niveles de intervención del ictus, tanto en la actuación directa con el paciente, como en el asesoramiento y apoyo familiar o social. La intervención de terapia ocupacional es determinante ya que se dirige inicialmente a las habilidades de desempeño sensorial-motriz y perceptivo-cognitivas, así como a la reeducación y entrenamiento en las ABVD y AIVD; y una intervención más orientada a la integración social y laboral de la persona. CONCLUSIONES: La efectividad del tratamiento de terapia ocupacional en las diferentes fases dentro de la intervención multidisciplinar se encuentra demostrada, no obstante, todos los estudios revelan que hay serias dificultades a la hora de recogida de datos.

PALABRAS CLAVE

Terapia ocupacional, ictus, accidente cerebrovascular, rehabilitación.

ABSTRACT

Stroke is the leading cause of acquired disability in adults in developed countries, with an incidence of 187.4/100,000 inhabitants/year in Spain, and is one of the main causes of death and hospital care. Ninety per cent of people who have suffered a stroke will have some limitation in their daily activities. People who suffer a stroke, even a mild one, have difficulties in participation, which is defined as involvement in life situations and is nowadays an important indicator of health and well-being. The goal of occupational therapy is to improve the ability to perform ADLs. Strategies used by occupational therapists include activity-based interventions, adaptive techniques, assistive technology and environmental adaptations. METHODOLOGY: Literature search and analysis in Uptodate, Sciencedirect, Google Scholar and Pubmed. RESULTS: Inpatient rehabilitation usually begins about one week after stroke and may continue for two to six weeks or longer, depending on the severity of the stroke. The role of the occupational therapist has its place at all levels of stroke intervention, both in direct action with the patient and in family or social counseling and support. Occupational therapy intervention is decisive as it is initially aimed at sensory-motor and perceptual-cognitive performance skills, as well as re-education and training in ABVD and AIVD; and an intervention more oriented towards the social and occupational integration of the person. CONCLUSIONS: The effectiveness of occupational therapy treatment in the different phases within the multidisciplinary intervention is demonstrated, however, all studies reveal that there are serious difficulties when it comes to data collection.

KEY WORDS

Occupational therapy, stroke, stroke, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de ictus o accidente cerebrovascular (en adelante, ACV) nos referimos a aquellos episodios súbitos del sistema circulatorio que comprometen la estabilidad de un área cerebral afectada, ya sea de forma permanente o temporal¹.

El ACV es la tercera causa de discapacidad y la segunda causa de muerte en todo el mundo. Los factores que influyen en el pronóstico del ACV son múltiples, y entre ellos nos encontramos con la edad, la gravedad del accidente cerebrovascular, el mecanismo del accidente cerebrovascular, la ubicación del infarto, las condiciones comórbidas, los hallazgos clínicos y las complicaciones relacionadas. La hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad que el accidente cerebrovascular isquémico². El ACV tiene un importante impacto sanitario y social por su alta incidencia y prevalencia. En los países desarrollados es la primera causa de discapacidad adquirida en adultos, teniendo en España una incidencia de 187,4/100.000 habitantes/año, siendo una de las principales causas de muerte, así como de asistencia hospitalaria. Además, para las personas que lo padecen tiene un fuerte componente personal y familiar, debido al cambio en la independencia de la persona que lo sufre que lleva en muchas ocasiones a que la familia realice los apoyos que precisa¹.

Entre los déficits neurológicos que prevalecen en las personas que padecen un ACV, un estudio realizado en Estados Unidos puso de manifiesto que pasados los seis primeros meses estos déficits eran:

• Hemiparesia en un 50% de los pacientes.
• Déficits cognitivos en un 46%.
• Hemianopsia en un 20%.
• Afasia en un 19%.
• Déficits sensoriales en un 15%².

Independientemente de los déficits neurológicos, los datos nos muestran que el 30-40% de las personas que sobreviven a un ACV presentará alguna secuela grave, y hasta el 60% presentarán secuelas menores o no tendrán secuelas, y solo el 6% de los casos con parálisis inicial severa recuperarán completamente la movilidad. Esto significa que más del 90% presentará alguna limitación de actividad que podría ser entrenada por la figura de un terapeuta ocupacional para perseguir el éxito en la ejecución de la actividad y por tanto reducir su dependencia y mejorar su calidad de vida¹. Incluso en los ACV clasificados como leves donde los déficits neurológicos son mínimos, o las actividades básicas de la vida diaria (en adelante, ABVD), como vestirse o bañarse, solo se ven mínimamente afectadas, no ocurre así con las actividades instrumentales de la vida diaria (en adelante, AIVD), la productividad y el ocio que sí se ven afectados. Las personas que padecen un ACV, aunque sea de carácter leve, presentan dificultades en la participación, que se define como la implicación en situaciones de la vida y que actualmente es un indicador importante de la salud y el bienestar. Esto significa que presentan dificultades en la participación familiar y social, viéndose restringida, del mismo modo les ocurre para reintegrarse en ocupaciones significativas, lo que conduce a una disminución de la satisfacción y una baja calidad de vida³. En lo que se refiere concretamente al estado laboral se vio que la proporción de pacientes de 6 a 12 meses después del ACV que habían regresado a un empleo remunerado fue de poco más del 50 por ciento. Un informe posterior encontró que el riesgo de desempleo después de ocho años de seguimiento tras haber sufrido un ACV era dos o tres veces mayor que la población general en edad de formación profesional².

Como consecuencia de todo lo expuesto anteriormente, las personas que sufren un ACV suelen manifestar dificultades en su desempeño ocupacional, lo que limita su participación en las actividades de la vida diaria (en adelante, AVD). Las AVD son actividades diarias que las personas realizamos para mantener la salud y el bienestar. Cuando el ACV cambia el funcionamiento de las partes o funciones del cuerpo, la capacidad para llevar a cabo las AVD puede verse afectada⁴.

Si hablamos de pérdida de autonomía en las AVDs, aparece el profesional de rehabilitación encargado del trabajo de estas, el terapeuta ocupacional. Antes de continuar cabe destacar la definición de dicho profesional emitida por la Federación Mundial de la Terapia Ocupacional (en adelante, WOFT), que define a la Terapia Ocupacional como una disciplina que promueve la salud y el bienestar a través del uso terapéutico de la ocupación. El principal objetivo de la Terapia Ocupacional es capacitar a las personas para participar en las actividades de la vida diaria. Los Terapeutas Ocupacionales logran este resultado mediante la habilitación de los individuos para realizar aquellas tareas que optimizarán su capacidad para participar, o mediante la modificación del entorno para que éste refuerce la participación⁵.

Para los adultos con accidente cerebrovascular, el objetivo de la terapia ocupacional es mejorar la capacidad para llevar a cabo las AVD. Las estrategias utilizadas por los terapeutas ocupacionales incluyen intervenciones basadas en actividades, técnicas de adaptación, tecnología de asistencia y adaptaciones ambientales⁴.
Las limitaciones en la actividad son las dificultades que un individuo puede tener para ejecutar dichas actividades. Para reducir las limitaciones de la actividad y mejorar la independencia funcional, el terapeuta ocupacional puede intervenir mediante asistencia personal, terapia de rehabilitación y el uso de dispositivos de asistencia. La rehabilitación preventiva y la prevención de las restricciones de participación también forman parte de la intervención que cobra gran importancia tras sufrir un ictus, y especialmente antes de volver a casa del hospital¹.

OBJETIVOS

Realizar una revisión de la intervención de la terapia ocupacional en los pacientes que han sufrido un ACV así como su eficacia.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica y su posterior análisis en las siguientes bases de datos, Uptodate, Sciencedirect, Google Académico y Pubmed, empleando los siguientes términos: terapia ocupacional, ictus, accidente cerebrovascular, rehabilitación.

RESULTADOS

Tras la realización de la búsqueda y lectura de los diferentes estudios encontrados se ha valorado que la efectividad de la intervención dependerá del momento en el que se inicie el tratamiento, la intensidad del mismo y la técnica empleada. Asimismo, llama la atención el debate que se establece acerca de cuándo es el mejor momento para iniciar el tratamiento rehabilitador.

Entre las diferentes revisiones encontradas, el siguiente estudio que exponemos hace referencia a que en fases agudas o iniciales la fisioterapia intensa y la terapia ocupacional pueden ser dañinas si se inician muy temprano (es decir, en los primeros días después del accidente cerebrovascular), pero generalmente se consideran beneficiosas en puntos de tiempo posteriores. Los sistemas de atención médica en la mayoría de los países ricos en recursos ofrecen servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados después de una hospitalización aguda para pacientes con ACV. La rehabilitación de pacientes hospitalizados generalmente comienza alrededor de una semana después del accidente cerebrovascular y puede continuar durante dos a seis semanas o más, según la gravedad del ACV. Ningún gran ensayo clínico aleatorizado ha demostrado la eficacia de la terapia de rehabilitación para pacientes hospitalizados, pero esto sigue siendo difícil de estudiar puesto que el valor positivo percibido de la rehabilitación de pacientes hospitalizados, así como de los proveedores de atención médica y los formuladores de políticas por igual, considera no ético realizar un estudio en el que la rehabilitación de pacientes hospitalizados se oculte de un grupo de control, puesto que no se puede privar a los pacientes del tratamiento. Aún con todo es cierto que existe evidencia limitada que sugiere que la terapia de rehabilitación (equipo multidisciplinar) temprana, iniciada dentro de los tres meses posteriores al ACV es mejor. Los pocos ensayos positivos se realizaron en la fase crónica. De manera más concreta se observó que entre las técnicas empleadas, la terapia de movimiento inducido por restricción en la fase crónica puede mejorar el deterioro motor en la extremidad superior. La estimulación del nervio vago junto con la terapia de rehabilitación de las extremidades superiores es otro enfoque prometedor en la fase crónica. Sin embargo, a pesar de todas estas conclusiones queda por determinar el momento, la dosis y la duración óptimos de los diferentes métodos de rehabilitación. Lo que sí permanece en claro es que la rehabilitación debe individualizarse de acuerdo con las necesidades específicas del paciente y los recursos disponibles².

Otro de los estudios nos explica que la movilización de pacientes estables después de 24 horas puede disminuir la probabilidad de complicaciones importantes como neumonía, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y úlceras por presión después de un ACV. Sin embargo, por el contrario, de nuevo nos muestra que la movilización muy temprana, dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, puede ser perjudicial. Así pues, el ensayo multicéntrico aleatorizado AVERT, con más de 2000 pacientes, evaluó un protocolo de movilización muy temprana, que se inició dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular y consistió en actividades frecuentes fuera de la cama, como sentarse, ponerse de pie y caminar. En comparación con la atención habitual, la movilización muy temprana y las terapias de rehabilitación tempranas redujeron las probabilidades de un resultado favorable a los tres meses⁶.

De nuevo reforzando la importancia de un inicio temprano de la rehabilitación, observamos que el siguiente estudio expone que en el momento en que el paciente sale del estado crítico y pasa a la planta es de vital importancia la rehabilitación en la fase aguda que viene dada por la existencia de una ventana terapéutica durante la cual las intervenciones pueden efectivamente modificar el curso de la enfermedad y lograr la reactivación neuronal. Esta mejoría puede ser debida a la existencia de un área de penumbra en la periferia del área isquémica, cuyo daño es potencialmente reversible, aunque sólo puede lograrse por un tiempo corto y variable de hasta 24 h. El papel del terapeuta ocupacional tiene su lugar en todos los niveles de intervención del ictus, tanto en la actuación directa con el paciente, como en el asesoramiento y apoyo familiar o social. La intervención de terapia ocupacional es determinante ya que se dirige inicialmente a las habilidades de desempeño sensorial-motriz y perceptivo-cognitivas, así como a la reeducación y entrenamiento en las ABVD y AIVD; y una intervención más orientada a la integración social y laboral de la persona¹.

Continuando en relación con la eficacia de la intervención de terapia ocupacional independientemente de la fase, nos encontramos con el siguiente estudio que afirma que la terapia ocupacional es un componente crítico de los programas de rehabilitación multidisciplinarios, porque mejora dominios clave en la vida diaria, como las AVDs y la movilidad funcional. Varias revisiones sistemáticas han examinado la investigación empírica sobre la eficacia de los programas de terapia ocupacional para adultos con accidente cerebrovascular, cuyos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la escasez de estudios por los motivos explicados anteriormente. Una de las revisiones sistemáticas de 2015 de las intervenciones de terapia ocupacional para adultos con accidente cerebrovascular reveló que la mayoría de la evidencia disponible parece respaldar las estrategias sobre la independencia funcional en AVD, aunque de nuevo aparece que varios de los estudios analizados eran de carácter preliminar o tenían limitaciones metodológicas⁷.

Cabe destacar que de nuevo otro de los estudios revisados afirma que los beneficios de la terapia ocupacional en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares han sido bien documentados y que las intervenciones de terapia ocupacional basadas en la evidencia pueden conducir a un mejor movimiento de las extremidades superiores, rendimiento cognitivo mejorado, y mayor seguridad con movilidad. Sin embargo, dicho estudio afirma que, tal como ocurre con otras profesiones de la salud, en ocasiones los profesionales de terapia ocupacional pueden encontrarse barreras complejas al tratar de emplear las técnicas basadas en la evidencia. Dichas barreras aparecen expuestas a lo largo del estudio⁸.

Finalmente, mencionar el estudio recogido en Cochrane, que afirma que se encontraron nueve estudios hasta enero de 2017, con 994 participantes, donde se analizaron los beneficios de las intervenciones de terapia ocupacional para adultos con ACV que tenían problemas con las actividades cotidianas. Los resultados fueron que la terapia ocupacional para personas con accidente cerebrovascular puede mejorar su capacidad para realizar estas actividades diarias y evitar que se deterioren en esas habilidades. Sin embargo, no se encontró evidencia suficiente de que la terapia ocupacional redujera las tasas de muerte o la necesidad de ser atendido en una institución, o que modificara el estado de ánimo o la angustia del participante. En este estudio tampoco se recopilaron datos sobre los resultados relacionados con el cuidador o la satisfacción de los participantes con el servicio⁴.

CONCLUSIONES

Entre las conclusiones cabe destacar varias ideas recogidas y repetidas a lo largo de los estudios mostrados en el apartado de resultados.

Por un lado, resulta complejo determinar cuándo es el momento ideal de inicio del tratamiento rehabilitador desde el equipo multidisciplinar. En varios de los estudios se establece el mismo criterio: cuando el paciente se encuentra estable, podemos entender estable cuando sale del proceso de cuidado intensivo y pasa a la planta de neurología.

En la mayor parte de los estudios afirman la efectividad del tratamiento de terapia ocupacional en las diferentes fases dentro de la intervención multidisciplinar, no obstante, todos los estudios revelan la limitación de los mismos ya que para la realización de la investigación y la posibilidad de valorar la eficacia se requiere establecer un grupo control y esto es éticamente inasumible ya que no se puede privar a las personas de un tratamiento que está dando resultados positivos.

Por ello, se precisa una investigación más controlada y ante técnicas muy concretas, teniendo siempre en cuenta a la persona.

La efectividad del tratamiento del abordaje multidisciplinar queda demostrada a lo largo de toda la exposición así como la intervención sobre todas las áreas ocupacionales llevada a cabo por el profesional especializado en las mismas, el terapeuta ocupacional.

BIBLIOGRAFÍA

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