Test cuantitativo sensorial. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
2. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
3. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
5. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.

 

RESUMEN

El test cuantitativo sensorial se trata de una batería de varias pruebas utilizadas para valorar de manera objetiva la función del sistema nervioso somatosensorial, en concreto tres categorías: la percepción del dolor, la percepción de temperatura y la sensación táctil. Para llevar a cabo los diferentes ensayos que conforman el test se provocan diversos estímulos debidamente controlados y se recoge la respuesta del sistema nervioso a los mismos traduciéndose en cifras numéricas. Esto permite una evaluación precisa de la sensibilidad del paciente, determina si pueden existir alteraciones sensoriales y lo más importante, otorga una serie de datos objetivos.

PALABRAS CLAVE

QST, quantitative sensory testing, protocolo.

ABSTRACT

Quantitative sensory testing is a series of tests used to objectively assess the function of the somatosensory nervous system, specifically: pain perception, temperature and tactile sensation. To carry out the different tests that make up the assessment, various properly controlled stimuli are provoked and the nervous system’s response to them is recorded, translating it into numbers. This allows for a precise review of the patient’s sensitivity, determines whether there may be sensory alterations and, most importantly, provides a series of objective data.

KEY WORDS

QST, quantitative sensory testing, protocol.

DESARROLLO DEL TEMA

El test cuantitativo sensorial, más conocido por sus siglas en inglés QST (quantitative sensory testing) es un conjunto de pruebas estandarizadas que tienen como fin último especificar el daño del sistema somatosensorial, incluyendo tanto las fibras nerviosas periféricas como los mecanismos centrales de procesamiento del dolor. Estas pruebas se realizan provocando estímulos térmicos, mecánicos o eléctricos, lo que permite registrar diversos resultados y calcular con ellos de forma objetiva la percepción sensorial del paciente y la respuesta al dolor de su sistema nervioso¹.

Utilidades de QST:

El test tiene cinco características principales^2-5.

1. Permite valorar tres tipos de estímulo: térmico (frío o calor), mecánico (presión, vibración o dolor) y eléctrico.

2. Permite una cuantificación numérica precisa de la percepción del paciente y el funcionamiento de su sistema nervioso. Estudia los umbrales de detección, los umbrales de dolor y la respuesta dinámica que es capaz de llevar a cabo el sistema nervioso frente a estímulos.

3. Identifica alteraciones en fibras nerviosas pequeñas (C y Aδ) y grandes (Aβ).

4. Reconoce zonas en las que pueda existir hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) o alodinia (dolor ante estímulos que no deberían provocarlo) y diferencia entre dolor neuropático (lesión nerviosa) y nociceptivo (inflamatorio o musculoesquelético) o patologías periféricas y centrales.

5. Colabora a la hora de establecer diagnósticos o monitorizar la progresión de enfermedades evolutivas y ayuda a individualizar posibles tratamientos o comprobar si los mismos están siendo efectivos.

 

Características del test:

Lo ideal para administrar estímulos estandarizados es utilizar dispositivos certificados como termómetros, algómetros de presión o vibrómetros. Sin embargo, debido a su alto coste, en ocasiones se pueden sustituir por elementos más asequibles¹.

Tras la aplicación de los impulsos se recogen dos tipos de medidas:

1. Medidas estáticas: proporcionan información sobre la manera en la que percibe el sujeto. En esta categoría se registran los datos sobre: alodinia (mecánica o térmica), umbrales de percepción (mecánicos, térmicos o de vibración) y umbrales de dolor (por presión, punción o térmicos)⁶.
2. Medidas dinámicas: otorgan información sobre cómo funcionan los sistemas de modulación del dolor en el cuerpo del individuo. En esta sección se recogen datos sobre:

• Sumación temporal o wind up. Mecanismo fisiológico normal del sistema nervioso en el que ocurre lo siguiente: al generar un estímulo doloroso repetido en intervalos cortos de tiempo, las neuronas se van sensibilizando y se provoca una sumación, es decir, se acumula la sensibilidad. Por ello, un estímulo doloroso recurrente conlleva un aumento de la percepción del dolor⁶.
• Modulación inhibitoria condicionada por dolor. Examina si la vía inhibitoria descendente funciona de manera correcta, al provocar dolor en una zona alejada del cuerpo debe disminuir la percepción del dolor original⁶.
• Sensibilización central, la función de las neuronas se ve alterada debido a una exposición prolongada a un estímulo doloroso. Las neuronas se vuelven más sensibles y responden de forma excesiva a los estímulos⁶.

 

Los resultados de las pruebas se reportan en unidades de medida estandarizadas como grados de temperatura o de presión y se comparan con la media de la población.

 

Indicaciones clínicas en las que se pueda utilizar:

Las afecciones en las que está indicada la realización del test serían:

• Neuropatías periféricas (entre ellas neuropatía diabética o neuropatía inducida por quimioterapia) ya que QST permite detectar el daño en fibras nerviosas de pequeño calibre antes incluso de que aparezcan síntomas clínicos claros¹.
• Pacientes con dolor crónico, los más destacados: dolor lumbar, fibromialgia o síndrome de dolor regional complejo¹.
• Enfermedades neurodegenerativas como esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson para detectar alteraciones en la sensibilidad en estadios tempranos¹.

 

También tiene su relevancia en la investigación de neurociencia y de farmacología ya que puede ser una herramienta muy útil en estudios que abordan la sensibilización central y los mecanismos de dolor y en aquellos que analizan la eficacia de nuevos fármacos analgésicos¹.

 

Dispositivos:

Para cada tipo de estimulación existen unos dispositivos regulados^2,7,8:

Estimulación térmica: dispositivos capaces de generar calor y frío en rangos controlados, habitualmente suelen aumentar o disminuir de temperatura de manera progresiva. Reciben el nombre de termoestimuladores computarizados, un ejemplo de ellos es el Medoc TSA-II, PATHWAY.

El objetivo es evaluar los umbrales térmicos y los umbrales de dolor inducido por agente térmico.

Estimulación mecánica: se medirá la sensibilidad táctil, a la presión o a la vibración.

Para evaluar la sensibilidad táctil y detectar zonas de alodinia mecánica se utilizan los monofilamentos de Von Frey; hilos de nylon que responden a diferentes fuerzas de presión. Un ejemplo es el kit de monofilamentos de Semmes-Weinstein.

Los algómetros son utilizados para medir la presión, como por ejemplo el algómetro de Wagner Instruments, con ellos se calculan los umbrales de dolor por presión.

Por otro lado, son los biotesiómetros o neurotensiómetros los instrumentos encargados de provocar estímulos vibratorios con el fin de evaluar el umbral de vibración, uno de ellos es el Biotesiómetro de Rydel-Seiffer.

Estimulación eléctrica: se lleva a cabo aplicando corrientes de baja intensidad mediante neuroestimuladores transcutáneos como el Medoc QST-2001.

Todos los datos se registran con un software capaz de analizar las respuestas sensoriales, esto permite comparar los resultados con valores normativos.

Protocolo para la realización del test:

Las estimulaciones se realizan conforme a un protocolo riguroso para garantizar la reproducibilidad y fiabilidad de los resultados.

Se procede a describir el protocolo en ocasiones guiado por Asociación Internacional de Dolor (IASP) ^2,3,8,9:

Estimulación térmica no dolorosa. Se realiza en primer lugar ya que no provoca dolor y no se ve influenciada por estímulos previos.

Se testan las fibras Aδ y C registrando dos parámetros: el umbral de detección de frío y el umbral de detección del calor.

Procedimiento: se coloca la sonda térmica sobre la piel y la temperatura va en aumento o disminución a una velocidad de 1 grado por segundo. El paciente debe indicar cuando percibe el cambio de temperatura. Se realizan 5 repeticiones y se promedian los valores.

Interpretación: en caso de que el umbral de temperatura que ha indicado el paciente esté elevado existe hipoestesia térmica o lo que es lo mismo déficit sensorial, en caso de que el umbral esté disminuido existe hiperalgesia térmica o sensibilización.

Estimulación mecánica no dolorosa (tacto, vibración). Tampoco provoca dolor y permite evaluar la función somatosensorial sin interferencias previas.

Se testan fibras Aβ registrando el umbral de detección táctil mediante los monofilamentos de Von Frey y el umbral de vibración mediante biotesiómetro o diapasón 128Hz.

Procedimiento umbral de detección táctil: se aplican los monofilamentos de Von Frey (0.008-300g) en orden ascendente hasta que el paciente percibe el tacto. 5 repeticiones para determinar un valor promedio.

Interpretación: si los resultados reflejan hipoestesia táctil, es decir, empieza a percibir los filamentos cuando la resistencia de los mismos es elevada, la conducción de fibras Aβ está disminuida.

Procedimiento umbral de vibración: se aplica vibración en prominencias óseas como el maléolo medial. El paciente debe indicar cuando deja de percibir la vibración. Se registran 3 mediciones y se calcula la media.

Interpretación. si se halla hipoestesia vibratoria, no percibe más que grandes vibraciones, se evidencia neuropatía periférica.

Estimulación mecánica dolorosa (punción, presión). Se aplican tras las anteriores para no interferir en los resultados.

Se testan Fibras Aδ y sensibilización central registrando el umbral de dolor mecánico mediante la punción con agujas estandarizadas o filamentos rígidos y el umbral de dolor por presión mediante algómetro.

Procedimiento para umbral doloroso por punción: aplicar el estímulo punzante de menor a mayor intensidad hasta que el paciente indique percepción de dolor. Se registran 5 mediciones y se computa el promedio.

Interpretación: si existe un aumento de la respuesta dolorosa demuestra hiperalgesia mecánica.

Procedimiento para umbral doloroso por vibración: se aplica presión de forma progresiva sobre un músculo o articulación, el paciente indica cuando comienza a sentir dolor y se registra el parámetro. 3 repeticiones y promedio.

Interpretación: si el umbral está reducido denota hiperalgesia mecánica, si el umbral está elevado, hipoalgesia por desensibilización.

Estimulación térmica dolorosa (dolor por frío y calor). Se realiza tras las mecánicas dolorosas para evitar interacciones con la sensibilidad al tacto.

Se testan Fibras Aδ y C registrando el umbral de dolor por frío y el umbral de dolor por calor.

Procedimiento: se aplica un estímulo térmico de 32º, la temperatura aumentará o disminuirá hasta que el paciente indique que le provoca dolor. Se registra esa marca y se repite 3 veces el proceso para promediar valores.

Interpretación: si el umbral de dolor está disminuido indica hiperalgesia térmica y el paciente notará antes dolor que la media, al contrario, si el umbral de dolor está aumentado indica hipoalgesia térmica, el paciente notará dolor con temperaturas más intensas.

Pruebas de alodinia e hiperalgesia. Se realizan las últimas ya que pueden inducir hiperalgesia temporal afectando así a la sensibilidad en el resto de pruebas.

Se testan los mecanismos de sensibilización central y periférica recogiendo los siguientes datos: alodinia mecánica dinámica mediante un cepillo suave y wind-up ratio mediante la estimulación repetitiva con aguja y modulación inhibitoria condicionada por dolor.

Procedimiento alodinia mecánica dinámica: se pasa el cepillo a una velocidad de 2cm/s en la zona de la prueba y se registra si el paciente siente dolor. Si percibe dolor con el estímulo suave se considerará positivo en alodinia mecánica.

Procedimiento wind up: se aplican 10 estímulos repetitivos 1 cada segundo en la misma área y se detecta si el dolor aumenta progresivamente. Si aumenta significa que existe una sensibilización central.

Con anterioridad a la realización de las pruebas, se debe preparar al paciente de manera adecuada. Para ello resulta de gran importancia tener en cuenta las condiciones ambientales, las instrucciones dadas y su colocación. Es aconsejado: mantener habitación entre 22-24º, evitar ruidos externos que puedan causar distracción, detallar el proceso, asegurar la comodidad, relajación y comprensión de la información⁶.

También tiene su importancia determinar el área seleccionada donde se realizará la prueba (habitualmente la palma, dorso de la mano, pie o antebrazo) y evitar la ingesta de cafeína, nicotina o analgésicos previa ya que puede alterar los resultados⁶.

Tras finalizar la realización de QST todos los datos numéricos obtenidos se comparan con valores normativos elaborados a partir de valores poblacionales según sexo, edad y localización anatómica. Esto permitirá identificar las siguientes patologías sensoriales: hipoestesia, alodinia, hiperalgesia o wind-up correlacionando así los resultados con el diagnóstico clínico⁶.

Si en cualquier momento el paciente experimenta incomodidad extrema se debe detener el test. No se puede llevar a cabo además en zonas de heridas abiertas o condiciones que afecten la percepción de dolor como neuropatías severas o trastornos cognitivos⁸.

Qué utilidades puede tener el test en el ámbito de la fisioterapia:

En dolor musculoesquelético crónico como lumbalgias, cervicalgias, síndromes miofasciales y artrosis el fisioterapeuta puede certificar si el paciente ha desarrollado hiperalgesia o alodinia y si el dolor es predominantemente nociceptivo o neuropático pudiendo realizar un mejor enfoque para el tratamiento⁸.

En pacientes con neuropatías puede servir en la clínica como ayuda para medir la afectación, evaluar la regeneración nerviosa y la eficacia de técnicas como electroterapia, terapia manual y ejercicio terapéutico².

En síndrome de dolor regional complejo ayuda a detectar la disfunción del sistema nervioso simpático y permite evaluar la progresión del tratamiento mediante técnicas como desensibilización para alodinia e hiperalgesia, movilización neural y terapia espejo^2,10.

En rehabilitación postquirúrgica se utiliza para evaluar la recuperación sensorial y el riesgo de padecer dolor postquirúrgico persistente¹⁰.

En lesiones deportivas puede ser útil para ajustar la rehabilitación en función de los umbrales sensoriales^2,8.

Limitaciones:

A pesar de ser una propuesta muy favorable, el test tiene varias limitaciones:

Naturaleza psicofísica: al depender de la percepción subjetiva del paciente, los resultados pueden verse influenciados por factores como distracción, fatiga mental o sesgos conscientes o inconscientes.

Falta de objetividad: A diferencia de estudios de conducción nerviosa, el QST no puede distinguir de manera confiable entre pacientes con enfermedad orgánica y aquellos con pérdida sensorial simulada.

Evaluación global: El QST examina la integridad de todo el sistema sensorial, por lo que no ofrece información localizable específica sobre la ubicación de la disfunción¹¹.

 

CONCLUSIÓN

QST es una metodología estandarizada que ofrece una evaluación detallada de la función sensorial, siendo especialmente útil en el estudio y manejo de neuropatías y trastornos del dolor. No obstante, sus resultados deben interpretarse en el contexto clínico individual de cada paciente y complementarse con otras evaluaciones diagnósticas.

 

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