Toxicodermia en el tratamiento de neuralgia post-herpética: a propósito de un caso

AUTORES

1. Raquel Ruberte Carrasco. Adjunta de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos (Zaragoza). España.
2. Lucía Cásedas Aguarón. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas (Zaragoza). España.
3. Isabel Bellostas Campello. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas (Zaragoza). España.
4. Ana Ordás Viñuales. 4. Adjunta de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Épila (Zaragoza). España.
5. Blanca Asunción Macías Lusilla. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos (Zaragoza). España.
6. María Reyna Flores Ponce. Residente de 2º año de Neumología. Hospital Royo Villanova (Zaragoza). España.

RESUMEN
Las reacciones cutáneas adversas a medicamentos son frecuentes, especialmente en pacientes mayores y polimedicados. Presentamos el caso de un varón de 82 años que inició tratamiento con dexketoprofeno y amitriptilina por neuralgia postherpética. A las dos semanas desarrolló un exantema eritematoso que progresó hasta confluir en placas, sin fiebre ni prurito. A través de teleconsulta con Dermatología se diagnosticó una toxicodermia inducida por AINEs, en probable relación con el dexketoprofeno. Se suspendió el fármaco sospechoso y se pautó tratamiento con corticoide oral, antihistamínicos y corticoide tópico. La evolución fue favorable, con desaparición de las lesiones en dos semanas. Este caso refuerza la importancia de considerar reacciones adversas cutáneas por AINEs y destaca el valor de la teledermatología en el manejo desde la atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Toxicodermia, dexketoprofeno, amitriptilina, antiinflamatorios no esteroideos, efectos adversos a medicamentos, telemedicina, atención primaria.

ABSTRACT
Drug-induced skin reactions are common, especially in elderly polymedicated patients. We report the case of an 82-year-old male who started dexketoprofen and amitriptyline for postherpetic neuralgia. Two weeks after treatment initiation, he developed a diffuse erythematous rash that progressed to confluent plaques, without fever or pruritus. A teledermatology consultation led to the diagnosis of a non-severe drug eruption, likely induced by dexketoprofen. The drug was discontinued, and a combination of oral corticosteroids, antihistamines, and topical corticosteroids was initiated. The skin lesions resolved within two weeks. This case highlights the need to consider NSAID-induced skin reactions and the usefulness of teledermatology in primary care management.

KEY WORDS

Toxicoderma, dexketoprofen, amitriptyline, non-steroidal anti-inflammatory drugs, dverse drug reactions, telemedicine, primary health care.

INTRODUCCIÓN

Las toxicodermias, o reacciones cutáneas adversas inducidas por fármacos, constituyen una causa frecuente de consulta médica, especialmente en pacientes mayores y polimedicados. Su presentación clínica es muy variable, y su identificación temprana resulta fundamental para evitar complicaciones tan graves como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o la Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET).

Se estima que afectan entre el 2–3% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico, aunque esta incidencia puede ser mayor en determinados grupos terapéuticos y poblaciones de riesgo¹.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ampliamente utilizados por su acción analgésica y antiinflamatoria, se encuentran entre los fármacos más frecuentemente implicados en este tipo de reacciones². El dexketoprofeno, isómero activo del ketoprofeno, presenta buena tolerancia general, pero pueden producirse reacciones cutáneas adversas, generalmente de tipo exantemático leve³.

La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico comúnmente empleado en el tratamiento del dolor neuropático, rara vez ha sido asociada a reacciones dermatológicas. Sin embargo, cuando se administra en combinación con otros fármacos, puede dificultar el diagnóstico etiológico.

Presentamos un caso de toxicodermia inducida, muy probablemente, por dexketoprofeno, resuelta favorablemente tras su suspensión, en el contexto de tratamiento para neuralgia postherpética.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 82 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Enalapril/Hidroclorotiazida, que consultó en Atención Primaria por la aparición progresiva de lesiones cutáneas eritematosas tras haber iniciado tratamiento con amitriptilina y dexketoprofeno por dolor neuropático secundario a episodio de herpes zóster torácico, resuelto clínicamente un mes antes.

El paciente había comenzado tratamiento con amitriptilina oral a dosis bajas (10 mg/día) y dexketoprofeno oral pautado cada 8 horas tres semanas antes. Aproximadamente dos semanas después del inicio, se le subió la dosis de amitriptilina a 25mg/día por no presentar mejoría y, según refiere el paciente, fue entonces cuando aparecieron pequeñas lesiones eritematosas puntiformes distribuidas por el tronco y extremidades superiores, que posteriormente se extendieron y confluyeron en grandes placas eritematosas no descamativas, especialmente evidentes en la región glútea y miembros inferiores.

No refería prurito ni fiebre, solo ligera molestia con la ropa interior. Las lesiones cutáneas residuales del herpes zóster ya estaban resueltas en ese momento, persistiendo únicamente el dolor neuropático a nivel torácico. El paciente además negaba consumo de alimentos en mal estado, picaduras de insectos recientes, cambios en geles, cremas o champús, compra de ropa nueva, contacto con animales o algún otro cambio en su tratamiento crónico habitual.

Dado el contexto clínico y las lesiones inespecíficas que presentaba, se realizaron fotografías de las lesiones (previo consentimiento del paciente) para poder enviar una consulta telemática al servicio de Dermatología del área, quienes sospecharon que el cuadro se debiera a una toxicodermia inducida por la combinación de amitriptilina y dexketoprofeno.

No se realizaron pruebas complementarias, ya que la evolución clínica y el patrón de distribución observado en las fotografías fueron considerados suficientes para el diagnóstico.

Se procedió a la suspensión inmediata del AINE manteniendo como tratamiento para el dolor neuropático la amitriptilina. Además, para el tratamiento de la toxicodermia se pautó:

• Corticoide oral en pauta descendente durante 20 días.
• Antihistamínicos orales.
• Corticoide tópico en las zonas de mayor eritema y molestia.

La evolución fue favorable, con desaparición casi completa de las lesiones en un plazo de dos semanas.

DISCUSIÓN

En este caso, la cronología y la evolución clínica apoyan el diagnóstico de toxicodermia inducida por AINEs, siendo el dexketoprofeno el principal sospechoso; dado que los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina no suelen dar este tipo de reacciones. Las lesiones surgieron dos semanas después de su inicio, patrón habitual de las RCAM tipo IV retardadas⁴. La ausencia de fiebre o prurito sugiere una reacción leve-moderada, de tipo exantemático no grave.

Los AINEs son conocidos por su capacidad para desencadenar erupciones medicamentosas. En una revisión reciente, los AINEs se situaron entre los cinco grupos más frecuentes responsables de reacciones cutáneas⁵. Aunque el dexketoprofeno presenta un perfil de seguridad aceptable, su potencial para causar toxicodermia debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes mayores o con tratamientos concomitantes.

Las reacciones adversas cutáneas inducidas por AINEs abarcan múltiples mecanismos y formas clínicas. La clasificación más aceptada distingue entre reacciones inmediatas (urticaria, angioedema) y las reacciones retardadas inducidas por AINEs (SNIDR), entre las que se incluyen exantemas maculopapulares, erupciones fijas, fotosensibilidad, reacciones tipo DRESS, ya mencionadas anteriormente, como son el SJS y la NET.

Aunque las reacciones cutáneas graves como SJS o NET son poco frecuentes, existen casos descritos en la literatura. No obstante, incluso reacciones más leves (maculopapulares, fotodermatosis) son significativamente más comunes.

Un estudio retrospectivo con 195 pacientes que desarrollaron reacciones cutáneas por AINEs encontró que las manifestaciones más frecuentes fueron^6,7:

• Urticaria y/o angioedema (54.4%)
• Exantema maculopapular (26.2%)
• Eritema fijo, DRESS y SJS/TEN en menor proporción.

El diagnóstico de toxicodermia inducida por AINEs se basa principalmente en el historial clínico (temporalidad, patrón, reexposición). Actualmente, no existen pruebas de laboratorio in vitro o test cutáneos que resulten fiables en la mayoría de los casos. Por ello, la anamnesis detallada sigue siendo la herramienta diagnóstica más eficiente⁶.

El riesgo de SJS/TEN por AINEs, aunque bajo, es ligeramente más alto en mujeres, en personas mayores y durante el primer mes tras el inicio del tratamiento. Esto subraya la necesidad de vigilancia clínica elevada en pacientes ancianos durante las primeras semanas tras iniciar AINEs⁸.

El uso conjunto con amitriptilina generó inicialmente dudas diagnósticas. La implicación de antidepresivos tricíclicos en toxicodermias es poco común⁹, y su continuidad sin aparición de nuevas lesiones tras la retirada del AINE reforzó la hipótesis diagnóstica.

Cabe destacar el papel de la teledermatología como herramienta clave para una rápida orientación diagnóstica, evitando demoras, derivaciones y tratamientos innecesarios. El abordaje precoz con corticoides sistémicos, antihistamínicos y tratamiento tópico fue eficaz, con resolución completa en dos semanas.

CONCLUSIONES

Las toxicodermias deben ser consideradas ante la aparición de cualquier erupción cutánea en pacientes en tratamiento reciente con AINEs, incluso durante el primer mes post-tratamiento. El dexketoprofeno, aunque poco descrito en este contexto, puede inducir reacciones de tipo exantemático leve. La identificación precoz del fármaco causante, el uso de teledermatología y la instauración de tratamiento sintomático adecuado permiten una resolución eficaz y evitan complicaciones.

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