Trabajo monográfico. Manejo del neumotórax a tensión en el medio extrahospitalario.

5 enero 2024

AUTORES

  1. Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España. Planta Traumatología.
  2. Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
  3. María Cuartero Tolosa. Hospital universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. Consultas Externas.
  4. María Irene Laplana Otín. Más Prevención.
  5. Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
  6. Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

El neumotórax a tensión es una situación clínica que amenaza la vida del paciente y requiere intervención inmediata, siendo una de las principales causas de mortalidad prevenible en traumatismos torácicos. La principal recomendación es la descompresión torácica con aguja o toracocentesis, para el manejo inicial del neumotórax a tensión en el medio extrahospitalario. Se trata de una técnica que permite salvar la vida del paciente pero que debe seguirse de una estabilización y tratamiento posterior hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax a tensión, emergencias, descompresión torácica.

ABSTRACT

Tension pneumothorax is a clinical situation that threatens the patient’s life and requires immediate intervention, being one of the main causes of preventable mortality in thoracic trauma. The main recommendation is chest needle decompression or thoracentesis, for the initial management of tension pneumothorax. This is a technique that saves the patient’s life but must be followed by stabilization and subsequent hospital treatment.

KEY WORDS

Tension pneumothorax, emergency, chest decompression.

DESARROLLO DEL TEMA

El 75% de las muertes en el paciente traumático ocurren en el medio extrahospitalario, siendo una de las principales causas el traumatismo torácico. Se calcula además que la quinta parte de esas muertes son prevenibles. El neumotórax a tensión tiene como principal causa el traumatismo torácico1,2.

El neumotórax a tensión es una situación clínica que amenaza la vida del paciente, requiriendo intervención inmediata, se produce cuando en la pleura hay una lesión con componente valvular, de modo que el aire que penetra en el espacio pleural, no puede ser evacuado acumulándose, aumentando la presión intratorácica produciendo un colapso del pulmón afectado, compresión del pulmón contralateral, compresión mediastínica, disminución del retorno venoso y la presión arterial, lo que resulta en una situación potencialmente letal3,4.

La identificación del neumotórax a tensión se realiza mediante sospecha clínica, debido a la urgencia de la situación e imposibilidad de realizar pruebas diagnósticas en el medio extrahospitalario. Los principales signos y síntomas son5,6:

  • Distrés respiratorio.
  • Dolor torácico súbito e intenso.
  • Severa o progresiva taquipnea.
  • Ausencia de ruidos respiratorios.
  • Cianosis.
  • Distensión de las venas del cuello.
  • Desviación traqueal (raramente presente).
  • Signos de shock.

 

Manejo del Neumotórax a tensión:

El manejo inicial del neumotórax a tensión es una intervención médica crítica que debe llevarse a cabo de manera inmediata para prevenir complicaciones graves y salvar la vida del paciente, se enfoca en aliviar la presión intratorácica, permitiendo la salida de aire de la pleura para que el pulmón colapsado se expanda y se restaure un flujo sanguíneo adecuado. La colaboración entre un equipo médico bien entrenado es fundamental para un manejo efectivo y una recuperación exitosa.

Para ello, y como se ha comentado, se debe realizar una correcta y rápida evaluación inicial que permita su identificación mediante sospecha clínica. Se debe asegurar una vía aérea permeable y proporcionar oxígeno al paciente de inmediato. Si se produce hipotensión y el paciente está en estado de shock, se deben administrar líquidos intravenosos de manera agresiva para mantener la presión arterial hasta que se realice la descompresión.

Para conseguir la reexpansión pulmonar se recomienda la descompresión torácica con aguja, o toracocentesis, en el 2º espacio intercostal en la línea media clavicular del lado afectado, pero en los últimos años, se ha considerado el acceso lateral en el 4º/5º espacio intercostal, línea media axilar o línea axilar anterior. Las principales guías del manejo del trauma avanzado, no son unánimes1,3,5.

Según el manual de procedimientos del SAMUR – Protección Civil, la descompresión torácica con aguja como procedimiento de emergencia, se debe continuar de la colocación de un tubo torácico que permita tratar el neumotórax a tensión de manera efectiva a largo plazo, realizando un sello definitivo y permitiendo la salida de aire y otros fluidos de manera continua desde el espacio pleural. La colocación del tubo torácico se realiza en el cuarto espacio intercostal de la línea media axilar del lado afectado. En la misma línea la guía de Atención de víctimas en combate táctico (TCCC siglas en inglés) recomienda un acceso anterior o lateral de forma indistinta, siempre y cuando se use un catéter de 8,25 cm de 10 o 14G. Ambos sugieren la realización de una toracostomía simple con inserción de tubo torácico en el caso de fallo de descompresión con punción 6,7.

La guía de evaluación y manejo inicial del trauma de NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido), en contraposición, recomienda la realización de una toracotomía para la descompresión torácica inicial, si se tiene experiencia, en vez de la descompresión con aguja, seguido de la colocación de un drenaje torácico con tubo de tórax8.

Una vez que se ha colocado el tubo torácico, se conecta a un sistema de drenaje que permite evacuar el aire y los fluidos del espacio pleural. Se debe monitorizar constantemente el tubo de drenaje para asegurarse de que esté funcionando correctamente y de que el pulmón se expande adecuadamente.

El manejo posterior hospitalario incluirá la realización de radiografías de tórax de control para evaluar la posición del tubo y estado de la pleura, identificar y tratar la causa subyacente del neumotórax a tensión, estabilización, monitorización y control hemodinámico del paciente, control del dolor e infecciones debidos a la propia causa del neumotórax, el propio traumatismo torácico y de las técnicas invasivas realizadas.

Aunque el tratamiento y el manejo expuesto sigue las recomendaciones de las principales guías de manejo avanzado del trauma y los principales estudios. Existe una variabilidad en la práctica clínica a la hora de elegir un punto u otro de punción, la elección del catéter, ya que no existe una unanimidad en la elección del grosor y longitud mínima adecuada del catéter, la realización de una técnica descompresiva con aguja o directamente, la realización de una toracotomía para liberar la presión torácica.

La elección del catéter debe asegurar la descompresión torácica, ya que el grosor de la pared torácica, la elección del punto y el sexo e IMC del paciente puede hacer que exista un fallo en la misma. Otros factores que pueden dificultar la descompresión son la posibilidad de obstrucción y colapso del catéter, movimientos torácicos durante la respiración, posición de los brazos, enfisemas subcutáneos, fracturas costales o la inflamación de la pared torácica tras un traumatismo en esta zona.

Numerosos estudios se centran en averiguar el punto de punción adecuado de punción, en función del grosor de la pared torácica, la dificultad en la elección del punto o las estructuras anatómicas que hay alrededor de cada punto de punción y que pueden verse dañadas. Las complicaciones inherentes a la descompresión pueden ser: el taponamiento cardiaco, hemorragia por perforación de vasos sanguíneos como subclavia, afectación de nervios, neumotórax iatrogénico, laceración hepática, esplénica y afectación diafragmática.

Respecto a la inserción del tubo de tórax en el medio extrahospitalario, hay guías que lo recomiendan para un adecuada control y finalización del tratamiento, pero no debe olvidarse que es una técnica muy invasiva y que requiere la máxima asepsia, con el consecuente riesgo de infección que se puede originar en el medio extrahospitalario.

Una correcta formación y especialización de los profesionales que llevan a cabo esta técnica es primordial para el éxito de la descompresión y estabilización del paciente, debido a la dificultad en la valoración y objetivación del neumotórax, que ha de ser rápida y eficaz, y la realización de las técnicas en el medio extrahospitalario.

 

CONCLUSIONES

La descompresión torácica con aguja es la técnica inicial en el manejo del neumotórax a tensión, pero los signos clínicos deben ser suficientes para asegurar la presencia de neumotórax y debe haber una correcta realización de la técnica.

Se debe ajustar la longitud del catéter a utilizar según las características del paciente, la longitud adecuada para la realización del catéter debe ser mayor que la de los catéteres IV estándar, evitando siempre su uso y usando catéteres específicos.

La toracostomía e inserción de tubo torácico de forma extrahospitalaria, pueden producir mejoría del paciente y un mejor control del mismo, pero el personal debe estar cualificado y se debe mantener esterilidad durante el procedimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Clemency BM, Tanski CT, Rosenberg M, May PR, Consiglio JD, Lindstrom HA. Sufficient Catheter Length for Pneumothorax Needle Decompression: A Meta-Analysis. Prehospital and Disaster Medicine 2015;30:249–53. https://doi.org/10.1017/S1049023X15004653.
  2. Robitaille-Fortin M, Norman S, Archer T, Mercier E. Prehospital Decompression of Pneumothorax: A Systematic Review of Recent Evidence. Prehospital and Disaster Medicine 2021;36:450–9. https://doi.org/10.1017/S1049023X21000509.
  3. Student Course Manual ATLS. Advanced Trauma Life Support. 2018.
  4. SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos. n.d.
  5. Campbell JE, Alson RL. International Trauma Life Support (ITLS) for Emergency Care Providers. 8th edition. 2016.
  6. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel. 2021.
  7. SAMUR – PC. Manual de Procedimientos SAMUR – Protección Civil. 2023.
  8. Institute for Health N, Excellence C. Major trauma: assessment and initial management NICE guideline. 2016.
  9. Sharrock MK, Shannon B, Garcia Gonzalez C, Clair TS, Mitra B, Noonan M, et al. Prehospital paramedic pleural decompression: A systematic review. Injury 2021;52:2778–86. https://doi.org/10.1016/j.injury.2021.08.008.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos