- Ana Guajardo Iguaz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
- Laura Llovera García. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
- María Camats Artaso. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
- Sandra Oliver Hernández. Unidad Psiquiatría Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
- Rocío Esteve Ibáñez. Centro de Salud Mental Lezkairu. Pamplona, Navarra, España.
- Paula García Ozcoz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
RESUMEN
Se describe el caso de una mujer de 58 años que, tras el fallecimiento súbito de su cónyuge, desarrolló un cuadro clínico combinado de síntomas afectivos y psicóticos, caracterizado por ánimo deprimido con labilidad emocional, insomnio, ideas delirantes de persecución y conductas de desconfianza hacia el entorno. Tras evaluación exhaustiva y descartadas causas orgánicas, se estableció el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo de inicio tardío. Se instauró tratamiento combinado con quetiapina y valproato, junto con intervención psicosocial y seguimiento estrecho de enfermería. La paciente experimentó mejoría gradual del ánimo y disminución de las ideas delirantes a las 6-8 semanas, con mejora funcional progresiva. Este caso ilustra la dificultad diagnóstica del trastorno esquizoafectivo de inicio tardío, la necesidad de un abordaje multidisciplinar y el papel clave del cuidado enfermero en la adherencia y el soporte psicosocial.
PALABRAS CLAVE
trastorno esquizoafectivo, inicio tardío, duelo complicado, antipsicóticos, enfermería.
ABSTRACT
We describe the case of a 58-year-old woman who developed a combined affective and psychotic syndrome following the sudden death of her spouse. After thorough evaluation and exclusion of organic causes, a diagnosis of late-onset schizoaffective disorder was made. Combined treatment with quetiapine and valproate was initiated, together with psychosocial interventions and close nursing follow-up. The patient showed gradual improvement in mood and reduction of delusional ideation at 6-8 weeks, with progressive functional recovery. This case highlights the diagnostic challenges of late-onset schizoaffective disorder, the need for multidisciplinary management and the essential role of nursing care in adherence and psychosocial support.
KEY WORDS
schizoaffective disorder, late-onset, complicated grief, antipsychotics, nursing.
INTRODUCCIÓN
El trastorno esquizoafectivo se define por la coocurrencia de episodios afectivos mayores y síntomas psicóticos que persisten en ausencia de un episodio del estado de ánimo durante al menos dos semanas, según los criterios diagnósticos del DSM-5¹. Aunque la mayoría de los cuadros debutan en la adultez temprana, existe la entidad de inicio tardío, a partir de los 50-60 años, que plantea importantes retos diagnósticos y terapéuticos². Su prevalencia es baja en la población general, pero su impacto clínico es alto por la combinación de síntomas afectivos y psicóticos, mayor comorbilidad médica y riesgo funcional aumentado³.
Los factores precipitantes de episodios psicóticos y afectivos incluyen eventos vitales estresantes como pérdidas significativas o duelos complicados. El duelo complicado puede inducir reacciones afectivas atípicas y, en individuos con vulnerabilidad, desencadenar síntomas psicóticos o una descompensación esquizoafectiva⁴. La diferenciación entre un trastorno afectivo con síntomas psicóticos y un trastorno esquizoafectivo es clínica y requiere seguimiento longitudinal, ya que tiene implicaciones terapéuticas importantes: los tratamientos combinados (antipsicóticos + estabilizadores del ánimo) suelen ser la base del manejo en esquizoafectividad⁵.
Desde la perspectiva farmacológica, los antipsicóticos de segunda generación presentan eficacia para los síntomas psicóticos y, en algunos casos, mejoran síntomas afectivos concomitantes, por otro lado, estabilizadores del ánimo (valproato, litio) ayudan a controlar la labilidad afectiva y reducir recidivas⁶,8. El abordaje integral debe incluir evaluación médica completa, apoyo psicosocial y una implicación activa del equipo de enfermería en la monitorización de efectos adversos, la educación terapéutica y el acompañamiento familiar.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 58 años que ingresa en la unidad de psiquiatría tras consulta por empeoramiento progresivo de ánimo y aparición de sospechas persecutorias. Vivía con su esposo hasta el fallecimiento súbito de éste hace 3 meses.
Los antecedentes de la paciente eran hipertensión arterial controlada, artrosis leve. No antecedentes psiquiátricos previos de relevancia. No consumo de sustancias. Antecedente familiar de depresión en madre.
En las primeras semanas tras la pérdida presentó insomnio, anorexia y llanto fácil, atribuible a duelo. Sin embargo, a las 4–6 semanas desarrolló ideas de que “los vecinos habían robado objetos y deseaban hacerle daño”, mostrando sospecha persistente, desconfianza hacia familiares y vigilancia nocturna. Además, refería cambios del ánimo con episodios de irritabilidad intensa y anhedonia. Se observó afecto lábil, discurso coherente, pero con contenidos persecutorios, orientación preservada y sin antecedentes de alucinaciones verbales.
Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: analítica sanguínea completa (incluyendo función tiroidea y vitaminas) dentro de límites normales. TAC craneal sin hallazgos agudos. No se evidenciaron signos de enfermedad neurológica que explicaran el cuadro. Test cognitivos básicos (MMSE 28/30) sin deterioro significativo.
Tras valoración psiquiátrica y seguimiento longitudinal durante 2 semanas de observación, se consideró que los síntomas psicóticos persistían fuera de la suficiente duración del episodio afectivo, planteándose diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (tipo depresivo) de inicio tardío.
Se inició quetiapina 50 mg nocturna, aumentando progresivamente hasta 400 mg/día en pauta fraccionada, y valproato sódico con carga inicial y mantenimiento hasta 1000 mg/día, con monitorización de niveles hepáticos y valoración de efectos adversos. Se ofreció psicoterapia de apoyo enfocada en duelo y psicoeducación a la familia.
La planificación de cuidados incluyó monitorización diaria del estado de ánimo y de riesgo suicida, control de la adherencia farmacológica y efectos secundarios, educación sobre el duelo y estrategias de afrontamiento, coordinación con trabajo social para apoyo domiciliario y contacto telefónico semanal tras el alta.
Tras dos semanas 2 semanas se observó reducción de la agitación y mejoría del sueño. A las 6–8 semanas la paciente mostraba notable descenso de la intensidad de las ideas persecutorias y mejoría del ánimo y la funcionalidad diaria, reincorporándose progresivamente a actividades sociales basales.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El trastorno esquizoafectivo constituye un diagnóstico nosológico complejo, especialmente en casos de inicio tardío, donde hay que delimitar cuidadosamente la cronología de los síntomas afectivos y psicóticos para diferenciarlo de trastornos del estado de ánimo con características psicóticas o de la esquizofrenia de inicio tardío. La bibliografía indica que los casos de inicio en edades avanzadas suelen asociarse a factores precipitantes psicosociales (como duelos complicados) y a mayor comorbilidad médica, lo que complica el manejo y el pronóstico.
El duelo complicado puede prolongar y complicar las reacciones adaptativas normales tras una pérdida y, en sujetos vulnerables, puede desencadenar sintomatología psicótica o una descompensación afectiva persistente. En este paciente, la aparición de ideas persecutorias tras la pérdida y la ausencia de antecedentes psiquiátricos previos sugieren un desencadenamiento por el estrés agudo, aunque la persistencia de síntomas psicóticos fuera del episodio afectivo apoya el diagnóstico de esquizoafectividad.
Desde el punto de vista terapéutico, la combinación de un antipsicótico atípico (quetiapina) con un estabilizador del ánimo (valproato) es una estrategia frecuente en esquizoafectividad, buscando controlar simultáneamente síntomas psicóticos y la labilidad afectiva. Los antipsicóticos de segunda generación han demostrado eficacia para los síntomas psicóticos y, en algunos casos, efectos beneficiosos sobre síntomas afectivos, además, presentan un perfil de tolerabilidad que facilita su uso en pacientes de edad media a avanzada.
El valproato actúa modulando la neurotransmisión mediante bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje y potenciación del ácido gamma-aminobutírico (GABA), lo que contribuye a la estabilidad neuronal y a la reducción de episodios afectivos y de impulsividad⁷ La monitorización de efectos adversos y la educación sobre la adherencia son esenciales, especialmente en pacientes mayores con comorbilidad médica.
La evaluación continua del riesgo, la psicoeducación familiar, la facilitación del acceso a recursos sociales y la identificación temprana de señales de descompensación que permitan intervenciones rápidas y evitar hospitalizaciones recurrentes⁸.
En conclusión, este caso ejemplifica cómo un evento vital estresante como un duelo complicado puede precipitar un cuadro esquizoafectivo en edad adulta tardía. El diagnóstico exige seguimiento longitudinal y evaluación diferencial exhaustiva. El manejo multiprofesional, con farmacoterapia dirigida y el soporte enfermero intensivo, posibilitó una mejora clínica significativa y la recuperación funcional de la paciente.
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