Trastorno límite de personalidad. Caso clínico

AUTORES

1. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia del C.R.P San Juan de Dios de Teruel.
2. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental de Alcantarilla.
3. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría. Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Centro de Salud Ensanche de Teruel.
5. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia del C.R.P San Juan de Dios de Teruel.
6. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia del C.R.P San Juan de Dios de Teruel.

 

RESUMEN

El trastorno límite de personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico grave, con una elevada prevalencia en la población general y de notable complejidad diagnóstica. Hasta hace 30 años atrás se pensaba que este tipo de paciente no respondía a tratamientos psiquiátricos y psicológicos. Sin embargo, los estudios longitudinales demuestran que un grupo marcado de estos pacientes tienden a irse recuperando según pasan los años. Además, al día de hoy hay terapias que son específicas para tratar este tipo de paciente. Algunas de estas terapias son la dialéctica conductual, la de esquemas cognitivos, la de mentalización y la interpersonal. Sin embargo, lo que sí es cierto es que su tratamiento es un reto grande para el clínico, quien tiene que atajar los múltiples problemas y disfunciones del cliente, a la vez sin crear reacciones contra-transferenciales.

A través de la exposición del presente caso clínico se pone de manifiesto la importancia de la actuación de la enfermera de salud mental, así como la necesidad de establecer un plan de actuación individualizado y centrado en las necesidades del paciente. La actuación de Enfermería a nivel holístico resulta fundamental para identificar y abordar con rapidez la ideación suicida de los pacientes con TLP.

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de la personalidad, inestabilidad emocional, impulsividad.

ABSTRACT

Borderline personality disorder (BPD) is a serious psychiatric disorder, with a high prevalence in the general population and notable diagnostic complexity. Until 30 years ago, it was thought that this type of patient did not respond to psychiatric and psychological treatments. However, longitudinal studies show that a marked group of these patients tend to recover as the years go by. Furthermore, today there are therapies that are specific to treat this type of patient. Some of these therapies are behavioral dialectics, cognitive schemas, mentalization, and interpersonal therapies. However, what is certain is that its treatment is a great challenge for the clinician, who has to address the client’s multiple problems and dysfunctions, at the same time without creating counter-transference reactions.

Through the presentation of this clinical case, the importance of the mental health nurse’s actions is revealed, as well as the need to establish an individualized action plan focused on the patient’s needs. Nursing action at a holistic level is essential to quickly identify and address suicidal ideation in patients with BPD.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, emotional instability, impulsivity.

INTRODUCCIÓN

El trastorno límite de personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico grave, con una elevada prevalencia en la población general y de notable complejidad diagnóstica. Entre los aspectos clínicos más característicos destaca la alta mortalidad por suicidio, el gran número de trastornos comórbidos y las notables carencias funcionales que pueden presentar los pacientes¹. Uno de los aspectos que muestra la gravedad de dicho trastorno es el hecho de que a pesar del importante uso de recursos sanitarios y no sanitarios que realizan los pacientes con TLP, no se ha evidenciado una clara mejoría en el pronóstico del trastorno².

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en el modo de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre uno mismo. Se evidencian en distintos contextos sociales y personales. Así, la personalidad establece la identidad personal ante uno mismo y ante los demás. Existen trastornos de la personalidad cuando los patrones son rígidos y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando ocasionan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo³.

En este sentido, los TLP representan la incapacidad de desarrollar un sentido de identidad propia (con déficits en el autoconcepto y autocontrol) y de construir relaciones interpersonales adaptativas en el tejido de las normas culturales del individuo y de las expectativas instituidas, con alteraciones específicas en el ámbito de la empatía, de la intimidad y de la cooperación interpersonal. Esta incapacidad es estable en el tiempo y de origen temprano³.

El sistema diagnóstico DSM es el más utilizado tanto para clínica como para investigación. Para llevar a cabo el diagnóstico categorial de TLP según el DSM-5 el paciente debe cumplir un mínimo de cinco criterios entre nueve posibles. Dichos criterios diagnósticos son muy heterogéneos, algunos de ellos no son síntomas psicopatológicos concretos, sino que hacen referencia a síndromes complejos (p.ej., “alteración del sentido del self”), a cuadros mal delimitados y a conductas difíciles de definir (p.ej., “ira” vs. “agresividad” o “conducta suicida” vs “autolesión”)⁴. Todo ello probablemente refleja la complejidad inherente a la categoría nosológica del TLP. Además, no se ha establecido una organización jerárquica de estos descriptores clínicos, por lo que ningún criterio es considerado necesario para establecer el diagnóstico⁴.

En la clínica, la persona con un TPL suele ser una mujer, relativamente joven, con un historial prolongado de adversidades psicosociales y familiares. Usualmente más del 60% informa experiencias traumáticas tales como abuso físico y/o sexual. Su perfil incluye una desregulación marcada de las emociones, corajes intensos, impulsividad marcada, vacíos existenciales, inestabilidad en el concepto del yo interno, turbulencia e inestabilidad en relaciones interpersonales, conductas auto-mutilatorias, síntomas disociativos y en ocasiones intentos suicidas.⁵

Hasta hace 30 años atrás se pensaba que este tipo de paciente no respondía a tratamientos psiquiátricos y psicológicos. Sin embargo, los estudios longitudinales demuestran que un grupo marcado de estos pacientes tienden a irse recuperando según pasan los años. Además, al día de hoy hay terapias que son específicas para tratar este tipo de paciente. Algunas de estas terapias son la dialéctica conductual, la de esquemas cognitivos, la de mentalización y la interpersonal. Sin embargo, lo que sí es cierto es que su tratamiento es un reto grande para el clínico, quien tiene que atajar los múltiples problemas y disfunciones del cliente, a la vez sin crear reacciones contra-transferenciales⁶.

El caso que se expone a continuación precisamente trata de poner de manifiesto lo comentado anteriormente y la dificultad en el manejo de este tipo de pacientes. La paciente en cuestión presenta un historial clínico complejo en el que predominan fundamentalmente las adversidades a lo largo de la vida, traumas y relaciones interpersonales disfuncionales. Destaca fundamentalmente la severidad de sus síntomas con intento suicidas y conductas autodestructivas.

A través de la exposición del presente caso clínico se pone de manifiesto la importancia de la actuación de la enfermera de salud mental, así como la necesidad de establecer un plan de actuación individualizado y centrado en las necesidades del paciente. La actuación de Enfermería a nivel holístico resulta fundamental para identificar y abordar con rapidez la ideación suicida⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años de edad sin alergias conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés para el caso que nos acontece. En seguimiento en su Centro de Salud Mental de referencia tanto por psiquiatría como por psicología, con 12 ingresos hospitalarios recientes en menos de 5 años por episodios de inestabilidad e intentos autolíticos.

Destaca un franco empeoramiento de la funcionalidad en los últimos meses con múltiples visitas a urgencias por ideación autolítica, síntomas ansiosos y dificultad para control ambulatorio pese a tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho.

Durante la entrevista de recepción de enfermería se valora la evolución de la paciente en los últimos meses, destacan autolesiones, ingestas medicamentosas, síntomas de inestabilidad emocional y gran malestar que dificultan su funcionalidad.

Durante la entrevista se valora a la paciente en todas las esferas de su vida, desde una visión holística y se destacan algunos de los datos que se exponen a continuación. El estado civil de la paciente es soltero, no ha estado casada con anterioridad ni ha tenido hijos. Percibe ayuda social por incapacidad permanente. Anteriormente ha trabajado como secretaria de dirección y en hostelería.

Tiene siete hermanos, afirma que no se siente apoyada por sus hermanos, no le llaman habitualmente para preguntar cómo se encuentra. Con sus hermanos varones la relación es compleja, ya que no le gusta relacionarse con hombres. No tiene amistades, sólo se relaciona con un vecino, aunque cada vez menos, ya que la paciente demanda más atención por su parte y en muchas ocasiones se siente excluida.

No le gusta relacionarse con demasiadas personas, a lo largo de su vida ha evitado trabajos o tareas que impliquen tratar con mucha gente. Le preocupa con frecuencia ser criticada o rechazada en situaciones sociales. Considera que la gente piensa que es “rara”. Normalmente permanece callada cuando conoce a gente nueva.

Tiene miedo a intentar cosas nuevas, depende de sus padres en la mayoría de los aspectos de su vida y normalmente siempre consulta con ellos para tomar decisiones cotidianas.

Se describe como una persona perfeccionista, se fija en detalles, en el orden y la organización. Mantiene su casa muy organizada y cuando la trabajadora que le ayuda en las tareas del hogar tocas sus cosas las vuelve a colocar en su lugar original.

La paciente a menudo hace cosas impulsivamente. Según la paciente compra cosas que no necesita, tiene relaciones sexuales con personas apenas conocidas y toma alcohol o consume más medicación de la que debería.

Es conocida en la USM desde hace varios años por sus antecedentes psicopatológicos de Trastorno Límite de Personalidad y Trastorno Obsesivo Compulsivo con comportamientos autolesivos recurrentes e ingresos frecuentes a lo largo de los años, siendo el último en 2023 por episodio depresivo. Ha estado en recursos de la red, mini-residencia, centro específico TLP así como otros recursos rehabilitadores.

Tentativas suicidas en el pasado (venoclisis y defenestración) y gestos parasuicidas múltiples con sobreingestas medicamentosas.

Fuma 16 cigarrillos al día. Niega consumo de alcohol o haber probado narcóticos y/o estupefacientes.

Historia Actual:

La paciente toma la decisión de acudir a urgencias por un cuadro de insomnio de dos semanas de evolución y disminución del estado de ánimo. Refiere alucinaciones visuales desde hace dos meses. Niega consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas. Cuando no puede dormir ve al demonio “Veo al demonio que grita mi nombre, y “siento una sensación de calor por todo el cuerpo”. “Como si estuviera en el infierno”. Está tomando su medicación de forma errática, tomándose todas las pastillas por la noche. Ánimo decaído, reconoce que no tiene ganas de vivir, aunque no presenta clara ideación autolítica.

A la exploración se observa un discurso infantil, incoherente en ocasiones, inhibición psicomotriz, bradipsiquia, clinofilia, cuadro de apatía y anhedonia. Incapacidad para iniciar actividades. Poco comunicativa con el personal y con otros pacientes. Cuando menciona al demonio, parece más bien una forma intermedia entre alucinación e imaginación, ya que parece un pensamiento que se le impone producto de su imaginación. Hay conciencia de enfermedad, reconoce estas percepciones como anormales. Se observa actitud regresiva, tendencia infantil.

Evolución durante el ingreso:

Los primeros días durante el ingreso alterna momentos de mayor colaboración y contención de la ansiedad con episodios de intenso malestar.

A lo largo de su ingreso se observa un conjunto de síntomas de características ansiosas y quizás disociativos (alucinaciones visuales y auditivas), sin la presencia de ideación delirante estructurada. Destacan las dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional.

Durante el ingreso destacan episodios de intenso malestar. En dichos episodios se muestra con cierta perplejidad, reitera frecuentemente su deseo de no seguir viviendo. En los primeros episodios que se suceden colabora escasamente y se precisa del acceso del personal de seguridad sin necesidad de intervenir, reitera constantemente “no puedo soportarlo más”, verbaliza amenazas autolesivas y de fuga. Finalmente accede a tomar medicación de rescate. Conforme va avanzando los días de su ingreso más reconducible.

Alterna momentos de mayor ensimismamiento, poca colaboración, inexpresividad y sensación constante de hastío y desesperanza con otros momentos en los que se muestra más colaboradora con gesto más distendido en los que proyecta planes a corto-medio plazo y reconoce mejoría anímica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON⁸

Durante el ingreso por parte del equipo de enfermería se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon⁸:

Percepción/mantenimiento de la salud: Presenta conciencia de enfermedad en cuanto a la sensación de intenso malestar y la incapacidad funcional que conlleva. Dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional. Fuma 16 cigarrillos al día. Niega consumo de alcohol o haber probado narcóticos y/o estupefacientes.

Nutricional/metabólico: IMC en rango. Reconoce distorsión de la imagen corporal y miedo fóbico a la comida, sin embargo, en ocasiones durante su estancia ha comido sin incidencias. Expone su mayor problema relacionado con la alimentación, con distorsión de la imagen corporal, intensa ansiedad ante la comida, miedos fóbicos a ganancia ponderal y conductas purgativas de provocación del vómito como medio para disminuir sentimientos de culpa tras las ingestas.

Eliminación: Sin alteraciones.

Actividad/ejercicio: No realiza ejercicio intenso.

Sueño/descanso: Insomnio de conciliación.

Cognitivo/perceptivo: Predominan ideas de culpa y de ruina. Discurso centrado en dificultades para el funcionamiento normal. Mantiene sensación de caos cognitivo, sobre todo en base a sus problemas en las relaciones sociales y familiares.

Autopercepción/autoconcepto: Sensación constante de hastío y desesperanza.

Rol/relaciones: Escaso apoyo social.

Sexualidad/Reproducción: Sin alteraciones.

Adaptación/tolerancia al estrés: Dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional

Valores/creencias: Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023⁹ para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)¹⁰ y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification)¹¹. Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

Diagnóstico de enfermería:

00124 Desesperanza.

Características definitorias:

• Expresa abatimiento.
• Expresa disminución de la esperanza.
• Disminución de la iniciativa.
• Expresa expectativas negativas sobre el futuro.
• Cambios en el patrón del sueño.
• Contacto visual escaso.
• Disminución de la respuesta a estímulos.
• Disminución de la verbalización.
• Pasividad.

 

Factores relacionados:

• Relaciones familiares disfuncionales.
• Aislamiento social.

 

NOC.1201. Esperanza.

Indicadores:

120101 Expresión de una orientación futura positiva. PV: 1; PA: 3.

120102 Expresión de confianza. PV: 1; PA: 3.

120103 Expresión de ganas de vivir. PV: 1; PA: 3.

120106 Expresión de optimismo. PV: 1; PA: 3.

120107 Expresión de creencia en sí mismo. PV: 1; PA: 3.

120108 Expresión de creencia en los demás. PV: 1; PA: 3.

120112 Establecimiento de objetivos. PV: 1; PA: 3.

NIC.5310. Dar esperanza.

Actividades:

1. Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas
2. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca de la paciente y viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.
3. Ayudar a la paciente y la familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.
4. Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento de la paciente.
5. Ayudar a la paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.
6. Evitar disfrazar la verdad.
7. Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias anteriores de la paciente y la familia.

 

NOC.1204. Equilibrio emocional.

Indicadores:

120401 Muestra afecto adecuado a la situación. PV: 1; PA: 3.

120403 Muestra control de los impulsos. PV: 1; PA: 3.

120415 Muestra interés por lo que le rodea. PV: 1; PA: 3.

1204018 Refiere capacidad para realizar las tareas diarias. PV: 1; PA: 3.

NIC.5270. Apoyo emocional.

Actividades:

1. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
2. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
3. Comentar la experiencia emocional con la paciente.
4. Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones.
5. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
6. Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
7. Animar a la paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
8. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
9. Facilitar la identificación por parte de la paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
10. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
11. Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para la paciente.

 

Papel de enfermería y evaluación.

En general las principales intervenciones de enfermería se centran en los siguientes aspectos:

• Se trata de integrar y movilizar a la paciente para vencer la tendencia a la clinofilia y rumiación y se enfatiza la importancia de aceptar ayuda.
• Entrevista enfocada a motivación al cambio.
• Refuerzo positivo de planes y logro de objetivos.
• Apoyo en el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Permanecer con la paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Vigilar la ingesta calórica diaria.
• Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida, líquidos.
• Potenciación de la autoestima resaltando su percepción distorsionada en relación a su aspecto.
• Negociaciones para la consecución de privilegios.

 

Durante la duración del ingreso se experimentó cierta mejoría en el estado anímico del paciente, así como en la gestión emocional del malestar y la inestabilidad emocional, tanto por la instauración del tratamiento farmacológico y su correcta administración supervisada por el equipo de enfermería como por la realización de talleres y grupos terapéuticos. También mejoró el descanso nocturno, requiriendo al alta ayuda farmacológica para mantenerse.

Se recomienda la continuidad de cuidados del paciente a través de su centro de salud mental y a través de su centro de atención para continuación del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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