Caso clínico: paciente con dermatitis vírica por Herpes zóster.

10 febrero 2022

AUTORES

Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Julia Bescos Uribe. Enfermera del Hospital San Jorge de Huesca.
Isabel Calvo. Enfermera del Hospital San Jorge de Huesca.
Susana Palomar Marco. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet
Jose Antonio Martínez Avezuela. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet
Carlota Bueno Arrizabalaga. Grado de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El herpes zóster es una enfermedad distribuida mundialmente, caracterizada por la presencia de dolor y lesiones cutáneas a lo largo de un dermatoma. Estas alteraciones condicionan las relaciones de los pacientes por lo que es necesario realizar un buen plan de cuidados. Durante la estancia en planta de nuestra paciente se ponen en marcha distintas actividades para mejorar su estado de salud.

PALABRAS CLAVE

Herpes zóster, NANDA, NIC, NOC, atención de enfermería.

ABSTRACT

Herpes zoster is a worldwide disease, characterized by the presence of pain and skin lesions throughout a dermatome. These alterations conditionate the relationships of patients, which is why it is necessary to conduct a good care plan. During our patient’s stay in the ward, different activities are implemented to improve his health.

KEY WORDS

Herpes zoster, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El herpes zóster, causado por el virus de la varicela-zoster, es una enfermedad distribuida mundialmente. Se calcula que afecta alrededor del 20 % de la población¹. La infección aparece a partir del contacto por vía aérea o bien por contacto con el líquido vesicular de las lesiones cutáneas. En sujetos no inmunes provoca la varicela². Tras un episodio de varicela, el virus se inactiva y queda latente en las células de los ganglios sensitivos de las raíces posteriores raquídeas o sus equivalentes intracraneales³.

Se postula que el herpes zoster aparece cuando los anticuerpos y la inmunidad celular descienden por debajo de ciertos niveles que prevendría la invasión viral. Al reactivarse se disemina por dermatomas, es decir, el área de piel inervada por un solo nervio raquídeo y su ganglio espinal, causando lesiones cutáneas dolorosas².

El riesgo de padecer un herpes zoster aumenta significativamente con la edad, también suele aparecer más en mujeres, pacientes con neoplasias, receptores de trasplantes, aquellos que están recibiendo tratamiento inmunosupresor o corticoide, que tienen estrés o antecedentes familiares de herpes zóster^1,2,3.

El cuadro se caracteriza por la presencia de dolor a lo largo de un dermatoma que precede 48-72 horas a la aparición de vesículas agrupadas en esa zona (de contenido infeccioso). Éstas evolucionan a la formación de costras, presentes durante 10-15 días, pero la piel puede tardar 3-4 semanas en normalizarse².

El dolor crónico persistente es la principal complicación del herpes zoster y se conoce como neuralgia postherpética. Se manifiesta de diferentes formas siendo las más frecuentes sensación de quemazón, disestesias (parestesias dolorosas), hiperestesias, dolor espontáneo y dolor provocado por estímulos banales².

Cuando hay una sintomatología clara, el tratamiento que debería seguir el paciente sería (tabla 1):

Se deben proteger las lesiones con apósitos estériles para evitar la sobreinfección bacteriana².
El tratamiento del dolor agudo se realiza inicialmente con medidas locales como la aplicación de compresas frías y la administración de analgésicos no narcóticos tales como el paracetamol. Según la intensidad del dolor se requerirá el empleo de analgésicos opiáceos como morfina o metadona. La administración de corticoides puede estar indicada en algunas ocasiones².
Soluciones secantes y antisépticas tópicas con yodo, sulfato de cobre o zinc al 1/1.000³.
Antibióticos tópicos si hay sobreinfecciones locales: ácido fusídico cada 8 horas o mupirocina cada 12 horas³.
Antihistamínicos para el prurito³.
Existen pruebas limitadas de que el tratamiento tópico con capsaicina sea efectivo en el dolor referido al zóster; tiene efecto analgésico, pero también efectos secundarios locales, como quemaduras y prurito³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años que refiere dolor y prurito en un área concreta del cuerpo.

Constantes vitales: tensión arterial 145/90 mmHg, frecuencia cardiaca 76x’, saturación de oxígeno 98%, temperatura 37.6ºC.

Antecedentes médicos: artritis reumatoide, hipertensión, diabetes mellitus II, varicela en la infancia.

Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, fractura de tibia.

Medicación actual: metformina 850 mg VO en desayuno y cena, parapres 16 mg VO en desayuno y metotrexato sc cada semana los viernes.

Sin alergias conocidas.

Está jubilada y vive con su marido. Es autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, comenta que a veces se le escapa la orina si no llega al baño a tiempo. Desde el inicio del episodio le cuesta conciliar el sueño y se despierta por el picor.

Exploración física: Observamos una erupción dolorosa, eritematosa y con prurito en el costado derecho, siguiendo una distribución metamérica. Lleva 3 días de evolución y empiezan a aparecer vesículas en la zona afectada. La paciente refiere fiebre y malestar general.

Pruebas complementarias: no son necesarias puesto que basta con la clínica y exploración física.

Impresión diagnóstica: dermatitis por herpes zoster.

VALORACIÓN ENFERMERA 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ⁴

1º Respirar normalmente: Sin alteración observada, saturación al 98% basal.
2º Comer y beber adecuadamente: Sin alteración observada.
3º Eliminar por todas las vías corporales: Tiene incontinencia de urgencia, no actuaremos en esta necesidad.
4º Moverse y mantener posturas adecuadas: Sin alteración observada.
5º Dormir y descansar: Le cuesta dormir desde antes que le salieran las lesiones en la piel por el dolor y el picor que le producen, incluso se despierta durante el sueño por ello.
6º Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Sin alteración observada.
7º Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Fiebre 37.6ºC.
8º Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Presenta un sarpullido eritematoso, doloroso y con prurito en el costado derecho de 3 días de evolución. También se aprecian pequeñas vesículas en el recorrido del dermatoma.
9º Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Sin alteración observada.
10º Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Es habladora y nos cuenta todo lo que le pasa, incluyendo sus dudas.
11º Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Está preocupada por cómo quedará su piel tras el episodio agudo.
12º Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Está jubilada.
13º Participar en actividades recreativas: Ve la televisión y le gusta leer mucho.
14º Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Está interesada en saber sobre su enfermedad actual y qué puede hacer ella durante el proceso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^5,6,7

1. Dolor agudo (00132) r/c brote de la enfermedad m/p expresiones verbales de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

Resultados (NOC):

1605 Control del dolor.
2008 Estado de comodidad.

Indicadores: 160502 Reconoce el comienzo del dolor, 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada,160511 Refiere dolor controlado, 200801 Bienestar físico.

Intervenciones (NIC):

6482 Manejo ambiental: confort.

Actividades:

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

– 1410 Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

2. Riesgo de infección (00004) secundaria a destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

NOC:

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
0702 Estado inmune.

Indicadores: 192411 Mantiene un entorno limpio, 192415 Practica la higiene de las manos, 070207 Temperatura corporal , 070208 Integridad cutánea, 070214 Recuento absoluto leucocitario.

NIC:

• 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

• 6540 Control de infecciones.

Actividades:

Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

3. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c rascado m/p erosiones y escoriaciones.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

1103 Curación de la herida: por segunda intención.

1004 Estado nutricional.

Indicadores: 110307 Eritema cutáneo circundante, 110310 Ampollas cutáneas, 110313 Costra, 100401 Ingesta de nutrientes.

NIC:

• 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

• 3550 Manejo del prurito.

Actividades:

Determinar la causa del prurito (dermatitis de contacto, trastorno sistémico o medicaciones).
Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel (lesiones, ampollas, úlceras o abrasiones).
Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.
Administrar antipruriginosos, según esté indicado.
Administrar antagonistas opiáceos, según esté indicado.
Aplicar crema antihistamínica, según sea conveniente.
Aplicar frío para aliviar la irritación.
Enseñar al paciente a mantener las uñas cortas.
Enseñar al paciente a utilizar la palma de la mano para frotar una amplia zona de la piel o a pellizcarse la piel suavemente con el pulgar y el dedo índice para aliviar el prurito.

4. Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud y alteraciones en la piel m/p preocupación y nerviosismo

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores: 121105 Inquietud, 121106 Tensión muscular, 121108 Irritabilidad, 121123 Sudoración, 140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está nervioso, 140214 Refiere dormir de forma adecuada.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CONCLUSIONES

Durante el ingreso se realiza una buena valoración de las 14 necesidades de Virginia Herderson y se trabajan los aspectos más importantes para dar unos adecuados cuidados de enfermería. Los primeros días nos enfocamos en tratar el dolor agudo y la erupción. Con el transcurso de los días trabajamos para reducir la ansiedad y nerviosismo que presenta la paciente, proporcionándole mecanismos de afrontamiento adecuados. Al alta, la paciente se encontraba mejor tanto física como anímicamente.

BIBLIOGRAFÍA

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