Trastorno obsesivo compulsivo resistente tratado con estimulación cerebral profunda. A razón de un caso clínico

AUTORES

1. Ana Guajardo Iguaz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
2. Laura Llovera Garcia. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
3. Maria Camats Artaso. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
4. Sandra Oliver Hernández. Unidad Psiquiátrica Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
5. Rocío Esteve Ibáñez. Centro de Salud Mental Lezkairu. Pamplona, Navarra, España.
6. Paula García Ozcoz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 35 años con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de más de 18 años de evolución, caracterizado por rituales de lavado y comprobación que ocupaban más de 6 horas diarias, con repercusión funcional grave. A pesar de múltiples ensayos farmacológicos y psicoterapéuticos, no logró respuesta clínica satisfactoria. Ante la refractariedad, se decidió la implantación de estimulación cerebral profunda (ECP) en el núcleo accumbens. La evolución fue favorable, con una reducción del 50% en la escala Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) a los seis meses y mejoría significativa en la funcionalidad social y laboral. El caso refleja la importancia de la cirugía funcional en TOC resistente y la importancia de un trabajo multidisciplinar en la monitorización posquirúrgica, el ajuste del dispositivo y el acompañamiento terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Trastorno obsesivo-compulsivo, resistencia terapéutica, estimulación cerebral profunda, enfermería, salud mental, psiquiatría.

ABSTRACT

We present the case of a 35-year-old man with an 18-year history of obsessive-compulsive disorder (OCD), characterized by washing and checking rituals lasting more than 6 hours per day, with severe functional impairment. Despite multiple pharmacological and psychotherapeutic interventions, he showed no satisfactory response. Deep brain stimulation (DBS) of the nucleus accumbens was performed due to treatment refractoriness. Clinical evolution was favorable, with a 50% reduction in Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOS) scores after 6 months and significant social and occupational improvement. This case highlights the importance of functional neurosurgery in refractory OCD and the key role of nursing in postoperative monitoring, device adjustment, and therapeutic support.

KEY WORDS

Obsessive-compulsive disorder, treatment resistance, deep brain stimulation, psychiatry, mental health clinic.

INTRODUCCIÓN

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por la presencia de obsesiones, pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y no deseados, y compulsiones, conductas repetitivas o rituales que el paciente realiza para reducir la ansiedad asociada. Su prevalencia a lo largo de la vida oscila entre el 2 y el 3% de la población general, con un inicio habitual en la adolescencia o en la adultez temprana¹.

El curso del TOC tiende a ser crónico y fluctuante, con exacerbaciones relacionadas con factores estresantes vitales. Los tratamientos de primera línea incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y terapia cognitivo-conductual (TCC), particularmente la técnica de exposición con prevención de respuesta. Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes presentan una respuesta parcial o nula a estas intervenciones, constituyendo lo que se denomina TOC resistente².

La resistencia terapéutica se define habitualmente como la ausencia de mejoría clínica significativa tras al menos dos ensayos adecuados de fármacos ISRS y un intento estructurado de TCC. En estos casos, se plantean estrategias como la clomipramina, la potenciación con antipsicóticos atípicos o, en casos extremos, tratamientos neuroquirúrgicos como la estimulación cerebral profunda (ECP)³. La ECP ha demostrado eficacia en pacientes con TOC grave y refractario, especialmente con dianas quirúrgicas como el núcleo accumbens, el núcleo subtalámico y la cápsula interna anterior. Los estudios señalan tasas de respuesta cercanas al 40-60%, con reducciones significativas en la escala Y-BOCS y mejoras funcionales sostenidas⁴.

El manejo de un paciente candidato a ECP requiere un abordaje interdisciplinar, en el que el equipo de salud mental desempeña un papel crucial en la monitorización clínica, la detección de complicaciones, el ajuste de los parámetros de estimulación y el acompañamiento psicosocial. Este caso clínico expone la evolución de un paciente con TOC resistente tratado con ECP, destacando la importancia de la coordinación entre psiquiatría, neurocirugía y enfermería en la consecución de la mejoría clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 35 años, soltero, administrativo, con estudios universitarios, que vive con sus padres. No antecedentes médicos relevantes. No consumo de tóxicos. Antecedente familiar de madre con depresión mayor recurrente. El paciente inició síntomas obsesivo-compulsivos a los 17 años, con pensamientos intrusivos de contaminación y rituales de lavado de manos. A lo largo de los años, desarrolló también conductas de comprobación reiterada (cerraduras, electrodomésticos), que llegaron a ocupar más de 6 horas diarias.

La repercusión fue grave: abandono de actividades sociales, dificultades en el mantenimiento de empleo y retraimiento progresivo. Fue diagnosticado de TOC a los 20 años. Se iniciaron múltiples tratamientos con ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina) a dosis plenas, así como clomipramina, sin alcanzar una respuesta adecuada. Se intentó potenciación con risperidona y aripiprazol, además de terapia cognitivo-conductual intensiva en régimen ambulatorio, sin cambios significativos. La puntuación en la escala Y-BOCS se mantuvo elevada (34/40), reflejando síntomas graves y persistentes. Tras una valoración en comité interdisciplinar (psiquiatría, neurocirugía y enfermería), se propuso la intervención de estimulación cerebral profunda (ECP) dirigida al núcleo accumbens.

El paciente y su familia recibieron información detallada y aceptaron el procedimiento. La cirugía se realizó bajo anestesia general, con implantación bilateral de electrodos en núcleo accumbens y conexión a un generador subcutáneo programable.El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones.

El equipo de enfermería y medicina desempeñó un rol esencial en el seguimiento: monitorización neurológica y psiquiátrica en la fase aguda postquirúrgica, educación sanitaria sobre cuidados del dispositivo y prevención de infecciones, ajuste progresivo de parámetros de estimulación en colaboración con neurocirugía, y apoyo psicoeducativo al paciente y la familia, reforzando la adherencia y la identificación de signos de alerta. La evolución fue favorable.

A los tres meses, el paciente refirió una disminución de la frecuencia e intensidad de los rituales de lavado y comprobación. A los seis meses, se constató una reducción del 50% en la puntuación Y-BOCS (17/40). Además, había logrado reincorporarse parcialmente a su trabajo y retomado actividades sociales básicas, como reuniones familiares y salidas con amigos.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El TOC resistente constituye un desafío clínico, con gran impacto en la calidad de vida y elevado coste sociosanitario. Los pacientes que no responden a ISRS, clomipramina ni potenciaciones farmacológicas presentan un riesgo elevado de cronicidad y deterioro funcional. La ECP se ha consolidado como una alternativa válida para estos pacientes, con estudios que demuestran reducciones clínicamente significativas en la escala Y-BOCS y mejoras sostenidas en el funcionamiento social y laboral. Las dianas más utilizadas son la cápsula interna anterior y el núcleo accumbens, este último implicado en circuitos de recompensa y motivación, que parecen estar alterados en el TOC. En este caso, la elección del núcleo accumbens como diana quirúrgica resultó adecuada, evidenciándose una disminución significativa de síntomas a los seis meses de seguimiento. Si bien la respuesta no fue completa, la mejoría funcional obtenida permitió al paciente recuperar actividades de la vida diaria y mejorar su calidad de vida, lo cual constituye un éxito terapéutico en TOC resistente.

El trabajo en equipo multidisciplinar es fundamental en el abordaje integral de estos pacientes. Desde la fase prequirúrgica, la enfermería participa en la preparación del paciente, la educación sobre expectativas y cuidados, y el acompañamiento emocional. En la fase posquirúrgica, las funciones incluyen la monitorización clínica, el cuidado de heridas quirúrgicas, la prevención de complicaciones, la colaboración en los ajustes del dispositivo y el apoyo motivacional continuo. Este caso refleja la importancia del abordaje interdisciplinar en TOC resistente y evidencia cómo la incorporación de tecnologías avanzadas como la ECP, combinadas con un seguimiento cercano de enfermería y medicina, pueden mejorar significativamente el pronóstico de pacientes con cuadros graves y refractarios.

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