Notalgia parestésica, ¿Una entidad infradiagnosticada?

AUTORES

1. Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
2. Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
3. Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes. Sector II. Zaragoza.
4. María Durán Serrano. Graduada en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II. Zaragoza.
5. Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
6. Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

La notalgia parestésica se presenta como una neuropatía sensitiva que compromete las áreas dermatoméricas situadas entre D2 y D6, y que se caracteriza por la aparición de prurito crónico a dicho nivel, acompañado o no de una mácula hipo o hiperpigmentada bien delimitada. A pesar de que la notalgia parestésica es relativamente común, parece ser una entidad infradiagnosticada, posiblemente por ser subestimada por la mayoría de los facultativos ante su sintomatología inespecífica. El conocimiento adecuado de las diferentes expresiones clínicas de los síndromes por atrapamiento va a ser fundamental para un diagnóstico temprano y derivación pertinente, evitando el uso de fármacos y técnicas diagnósticas ineficaces, si bien no existe un único hallazgo clínico o prueba diagnóstica que nos permita realizar un estudio, lo que dificulta también la posibilidad de optimizar las indicaciones y las recomendaciones para orientar el tratamiento más adecuado.

PALABRAS CLAVE

Notalgia parestésica, Prurito, Hiperpigmentación, Dorsalgia.

ABSTRACT

Notalgia paresthetica presents as a sensitive neuropathy that compromises the dermatomeric areas located between D2 and D6, and is characterized by the appearance of chronic itching at that level, accompanied or not by a well-defined hypo- or hyperpigmented macule. Despite the fact that notalgia paresthetica is relatively common, it seems to be an underdiagnosed entity, possibly because it is underestimated by most physicians due to its non-specific symptoms. Adequate knowledge of the different clinical expressions of entrapment syndromes will be essential for an early diagnosis and appropriate referral, avoiding the use of drugs and ineffective diagnostic techniques, although there is no single clinical finding or diagnostic test that allows us to perform a study, which also hinders the possibility of optimizing the indications and recommendations to guide the most appropriate treatment.

KEY WORDS

Notalgia paresthetica, pruritus, hyperpigmentatio, back pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La notalgia parestésica (NP) fue descrita por primera vez por el neurólogo AstwaZaturow en 1934^1,2, y se trata de una neuropatía sensitiva que compromete las áreas dermatoméricas situadas entre D2 y D6, y que se caracteriza por la aparición de prurito crónico a dicho nivel, acompañado o no de una mácula hipo o hiperpigmentada bien delimitada².

A pesar de que la notalgia parestésica es relativamente común, parece ser una entidad infradiagnosticada³, posiblemente por ser subestimada por la mayoría de los facultativos ante su sintomatología inespecífica⁴.

Se trata de una entidad que ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 54 a 62 años de edad⁵ y se presenta de manera unilateral. Además, el género femenino presenta más afectación clínica y severidad que en relación a sus homólogos del género masculino⁵. También parece haber una correlación con el IMC con resultados ambivalentes en diferentes estudios realizados^2,5. La localización de las lesiones se da con mayor frecuencia a nivel dorsal, seguido de cuello y región lumbar, siendo unilateral en más del 70% de los pacientes según diversos estudios².

La etiopatogenia de la entidad es desconocida a día de ello, aunque algunas hipótesis sugieren que esta entidad está producida como consecuencia de una alteración de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales D2-D6². Estas ramas nerviosas son anatómicamente únicas en el sentido de que atraviesan el músculo en ángulo recto en su camino a la epidermis, por lo que son más susceptibles a sufrir lesiones, como ya sugirieron Massey y Pleet o Pecina et al.^1,6. Los nervios espinales que emergen entre D2 y D6 sufrirían por lo tanto a este nivel un atrapamiento o traumatismo, como se ha demostrado en algunos estudios clínicos y electromiográficos⁷, que desembocaría en una polirradiculopatía, motivo por el cual se consideran esenciales los estudios de los cambios degenerativos de la columna cervical en estos pacientes⁵. El daño radicular también podría estar relacionado con espasmos o tensión muscular que genera microtaumatimsosrepetivos^2,3,7.

Actualmente parece que el rol principal en esta fisiopatología de la NP lo tienen los neuropéptidos que se liberan a partir de las fibras C epidérmicas y subepidérmicas, y que son las encargadas de transmitir las sensaciones de dolor y prurito, generando un marcapasos neural ectópico cuando son lesionadas⁷, lo que explicaría la aparición clínica de estos pacientes.

También se han visto además implicados en la fisiopatología de la NP, el aumento de la inervación dérmica, la susceptibilidad hereditaria a la neuropatía periférica, los mecanismos reflejos viscerocutáneos o la neurotoxicidad a ciertas sustancias tóxicas^1,2,4.

CLÍNICA:

La notalgia parestésica (NP) se define como una neuropatía sensitiva que compromete las áreas dermatoméricas situadas entre D2 y D6, caracterizándose por la aparición de prurito crónico a dicho nivel, acompañado o no de una mácula hipo o hiperpigmentada bien delimitada¹. Asocia además síntomas diversos presentes en diferente frecuencia, entre los que se pueden destacar: dolor, ardor, frialdad, prurito, hormigueo, parestesias, alodinia, hiperalgesia, hipoestesia. De todos ellos, diferentes estudios muestran el prurito como principal síntomas seguido de la sensación de ardor e hipoestesia^2,4. Las lesiones y síntomas varían en ocasiones en relación al estrés⁴.

Sin embargo, el prurito no es sino un síntoma secundario al dolor neuropático y la hiperestesia sufrida en estos pacientes⁶, que afecta además muy negativamente en la calidad de vida de los mismos. El hallazgo clínico de la mácula hipo o hiperpigmentada bien definida, tan característico de este cuadro, es también un fenómeno secundario consecuencia del rascado y el roce crónico², como también lo es la hiperqueratosis que puede objetivarse en muchos de estos casos.El rascado provoca una liberación neurógena de sustancia P en la piel, lo que libera células epidérmicas y produce la hiperqueratosis de la piel³. Pese a ser un dato tan característico de esta entidad, algunos autores afirman que hasta dos tercios de los casos publicados en la literatura no observan mancha hiperpigmentada³.

Como ya se ha comentado previamente, la compresión nerviosa producida por patología degenerativa a nivel de columna parece ser la base de la fisiopatología de esta entidad. La gran mayoría de pacientes, por tanto, van a presentar radiológicamente alteraciones a este nivel², especialmente manifestada a través de cambios degenerativos, hernias de disco, cifosis… considerándose este hallazgo factor influyente para presentar esta patología^2,8.

La presencia de hernia discal y los cambios degenerativos torácicos aparecieron en cerca del 30% de los pacientes en el estudio de Karasel et al.², con un 56% de pacientes afectos con clínica referida.

Sin embargo y desafortunadamente, a pesar de haberse llevado a cabo varios estudios al respecto, no hay establecida una fuerte correlación entre la patología demostrada a nivel radiológico y la localización dermatomérica de los síntomas de los pacientes con NP^1,2.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la NP es fundamentalmente clínico, basándose en la aparición de las típicas máculas hiperpigmentadas unilaterales y pruriginosas en la región escapular. El diagnóstico diferencial en este caso deberá partir siempre de diferenciar esta entidad de otras como la hiperpigmentación inflamatoria, el eritema fijo pigmentario, la micosis fungoide o una amiloidosis macular^4,6. El correcto examen dermatoscópico reduce significativamente la necesidad de biopsiar la lesión ante dudas diagnósticas⁶, pues además esta se plantea muy inespecífica.

Solamente un informe de caso ha definido características dermatoscópicas atribuibles a la NP, dodne se describen parches hiperpigmentados en tonalidad marrón-gris, con hipopigmentación central⁶, si bien en ningún otro estudio se ha podido corroborar tal definición, presentando en su mayoría un patrón dermatoscópico peculiar que consiste en una distribución irregular de puntos grises a marrones en una luz con fondo marrón sin estructura^3,9. Todos ellos sí coinciden sin embargo, en la presencia de fibrillas de amiloide correspondientes a la degeneración de los queratinocitos consecuencia de la fricción y rascado continuos de la piel^1,4,7,10 con presencia de melanófagos, acantosis focal e hiperpigmentación de la epidermis.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la NP es multidisciplinar y se debe a que la mayoría de los casos publicados, dada la presencia de una neuropatía sensorial, abogan por el tratamiento en este sentido mejor que la terapia clásica para el prurito. Sin embargo tampoco se ha conseguido dar con una modalidad de tratamiento que alivie por completo los síntomas de la NP⁴, y se ha demostrado además, que en caso de obtener mejoría sintomática con el tratamiento, está reaparece tras suspenderlo¹.

El tratamiento va a incluir agentes tópicos, tratamiento farmacológicos sistémicos y técnicas de fisioterapia².

En cuanto al tratamiento tópico, la capsaicina, los corticoides intralesionales, la lidocaína y la tóxica botulínica A son las aplicaciones favoritas hasta el momento. La lidocaínapor ejemplo, parece mostrar buenos resultados en cuanto al efecto antipruriginoso y alivio del dolor durante 3 meses (2). La aplicación de anestesia local terapéutica también es una modalidad en auge, basada en la generación de estímulos dirigidos que interrumpan las acciones de retroalimetnación positiva en el círculo del dolor que se generan en esta entidad^2,5,11.

La inyección de toxina botulínica A también se encuentra en estudios y presenta buenos resultados, si bien es cierto que hasta el momento no parece ser más efectiva que otras opciones locales de tratamiento¹⁰.

En cuanto al tratamiento sistémico farmacológico, destaca el uso de gabapentina, oxcarbamazepina y amitriptilina con resultados equivalentes entre sí^1,2; y en cuanto a las técnicas fisioterápicas, la tracción cervical, los ejercicios de fortalecimiento y la estimulación nerviosa eléctrica se encuentran entre las principales opciones de tratamiento en los diferentes estudios^1,2,10.

CONCLUSIÓN

La notalgia parestésica sigue siendo hoy en día una entidad misteriosa para la mayoría de los facultativos, pues puede llegar a ser un síntoma dermatológico signo de enfermedad subyacente, si bien no existe un único hallazgo clínico o prueba diagnóstica que nos permita realizar un estudio definitivo, lo que lleva a un claro infradiagnóstico de la misma.

El manejo de la notalgia parestésica requiere de un equipo interdisciplinar en el que estén involucrados tanto el médico de atención primaria, como el dermatólogo, el neurólogo o la unidad del dolor entre otros, pues aunque puede cursar con síntomas leves, en muchas ocasiones el cuadro puede afectar muy negativamente a la vida los pacientes que precisen de un tratamiento más dirigido, si bien la falta de estudios sobre la NP dificulta optimizar las indicaciones y las recomendaciones para orientar el mismo.

El conocimiento adecuado de las diferentes expresiones clínicas de los síndromes por atrapamiento va a ser fundamental para un diagnóstico temprano y derivación, evitando el uso de fármacos y técnicas diagnósticas ineficaces. También será importante siempre en esta entidad, saber tranquilizar al paciente y explicarle la benignidad de la condición, pues como hemos mencionado, la afectación clínica puede ser tan severa que los pacientes lleguen a dudar de esta afirmación.

Por todo ello resulta evidente la necesidad de investigación adicional tanto de la fisiopatología subyacente a esta entidad, como de las posibilidades terapéuticas de la misma y la divulgación de dichos resultados entre los facultativos sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Šitum M, Kolić M, Franceschi N, Pećina M. Notalgia paresthetica. Acta ClinCroat [Internet]. 2018;57(4):721–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20471/acc.2018.57.04.14
2. Karasel S, Cebeci D. Reporton 25 Notalgia paresthetica cases: Clinical features and treatments. Agri [Internet]. 2022;34(2):109–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.14744/agri.2022.28159
3. Mülkoğlu C, Nacır B. Notalgia paresthetica: clinical features, radiological evaluation, and a novel therapeutic option. BMC Neurol [Internet]. 2020;20(1):191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12883-020-01773-6
4. Elmas ÖF, Kilitci A. Dermoscopic diagnosis of notalgia paresthetica. Agri [Internet]. 2021;33(1):50–1. Disponible en: http://dx.doi.org/10.14744/agri.2020.80106
5. Pagliarello C, Fabrizi G, De Felici B, Casanova D, Feliciani C, Di Nuzzo S. Notalgia paresthetica: factors associated with its perceived severity, duration, side, and localization. Int J Dermatol [Internet]. 2017;56(9):932–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/ijd.13666
6. Howard M, Sahhar L, Andrews F, Bergman R, Gin D. Notalgia paresthetica: a review for dermatologists. Int J Dermatol [Internet]. 2018;57(4):388–92. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/ijd.13853
7. Fernandez de Navarrete Garcia E, Alonso Rios F, Montoza González M, Martinez Jiménez X. Notalgia parestésica: a propósito de dos casos. RevAsocEspEspecMedTrab [Internet]. 2015 [citado el 27 de febrero de 2023];24(3):126–9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-62552015000300006
8. Savk O, Savk E. Investigation of spinal pathology in notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2005;52(6):1085–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2005.01.138
9. Malakar S. Dermoscopy of notalgia paresthetica. Our Derm Online [Internet]. 2019;10(3):317–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7241/ourd.20193.31
10. Pérez-Pérez L, García-Gavín J, Allegue F, Caeiro JL, Fabeiro JM, Zulaica A. Notalgia paresthetica: treatment using intradermal botulinum toxin A. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2014;105(1):74–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.adengl.2013.09.003
11. Egli S, Pfister M, Ludin SM, Puente de la Vega K, Busato A, Fischer L. Long-term results of therapeutic local anesthesia (neural therapy) in 280 referred refractory chronic pain patients. BMC Complement Altern Med [Internet]. 2015;15(1):200. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12906-015-0735-z