AUTORES
- Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Alfonso Javier Callejero Guillén. Diplomado en Fisioterapia por la Universitat de les Illes Balears. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
RESUMEN
Objetivos. El propósito de este caso clínico es describir un método de evaluación y diagnóstico, para distinguir entre las diferentes alteraciones temporomandibulares; y así, poder desarrollar un plan de tratamiento acorde a las necesidades del paciente. Descripción del caso. Varón de 36 años, que ha sufrido un traumatismo en el mentón por una caída accidental, y tiene una disfunción temporomandibular en la apertura máxima de la boca, que genera una inestabilidad. Así como otros síntomas asociados, como chasquidos. El paciente acudió a la consulta de fisioterapia, donde fue valorado, y tratado durante un mes aproximadamente, con técnicas de masoterapia, electroterapia, terapia manual, y entrenamiento de la propiocepción. Resultados. El paciente notó una mejoría inmediata en las primeras sesiones de tratamiento, y esta recuperación fue yendo en aumento durante las siguientes semanas. Al mes, la recuperación era total, con posibilidades mínimas de aparición de una recidiva. Discusión. La elección de un correcto tratamiento multidisciplinar después de una valoración completa suele dar buenos resultados. Además se ha observado que después de un tratamiento de fisioterapia adecuado, los músculos masticatorios y del cuello, tienen un tono normal, lo que disminuye la sintomatología.
PALABRAS CLAVE
ATM, fisioterapia, subluxación temporomandibular.
ABSTRACT
Objectives. The purpose of this clinical case is to describe a method of evaluation and diagnosis, to distinguish between the different temporomandibular disorders; and thus, to be able to develop a treatment plan according to the patient’s needs. Case description. A 36-year-old male, who has suffered a trauma to the chin due to an accidental fall, and has a temporomandibular dysfunction in the maximum opening of the mouth, which generates instability. As well as other associated symptoms, such as clicking. The patient went to the physiotherapy office, where he was evaluated and treated for approximately one month with massotherapy techniques, electrotherapy, manual therapy and proprioception training. Results. The patient noticed an immediate improvement in the first treatment sessions, and this recovery was increasing during the following weeks. At one month, recovery was complete, with minimal chance of recurrence. Discussion. The choice of a correct multidisciplinary treatment after a complete assessment usually gives good results. In addition, it has been observed that after adequate physiotherapy treatment, the masticatory and neck muscles have a normal tone, which reduces the symptomatology.
KEY WORDS
TMJ, physical therapy, temporomandibular joint subluxation.
INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular (ATM) es un elemento importante para la masticación y el habla, elementos indispensables para el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Una disfunción en esta articulación, limita la movilidad de la boca y por tanto queda alterada la biomecánica normal de la misma.
OBJETIVO
El propósito de este caso clínico es describir un método de evaluación y diagnóstico, para distinguir entre las diferentes alteraciones temporomandibulares; y así, poder desarrollar un plan de tratamiento acorde a las necesidades del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ANANMNESIS:
Se trata de un informático de 36 años, que ha sufrido un accidente traumático, en el que transportando un barril, tropezó, se cayó hacia delante, de forma que su mentón se golpeó fuertemente con el barril.
En una primera instancia acudió al servicio de urgencias del Hospital Miguel Servet, donde le dieron puntos en la pequeña herida del mentón ocasionada por el golpe. Además le tomaron unas radiografías de la mandíbula, para descartar posibles fracturas.
En las placas no se observó ninguna anomalía en los huesos, y como tras el golpe no sentía dolor, no vieron necesario realizar ninguna prueba complementaria.
Transcurrida aproximadamente una semana después del accidente, empezó a experimentar chasquidos y “desencajamientos” de la ATM derecha, sin llegar a una luxación total. Esto le ocasiona molestias al masticar, y dificultades para triturar algunos alimentos como la carne; así como un miedo a hacer movimientos amplios de la mandíbula, como por ejemplo bostezar.
Por estas razones solicitó una consulta privada de fisioterapia, buscando una solución para sus problemas de masticación y perder la sensación de inestabilidad.
IMPRESIÓN CLÍNICA:
El problema principal del paciente es una sensación de inestabilidad en los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula, lo cual le causa aprensión en ciertas actividades cotidianas. El diagnóstico médico afirma que se trata de una subluxación mandibular; con desconocimiento de una afectación meniscal, debido a que no le realizaron una resonancia magnética. La historia clínica tampoco refiere problemas de bruxismo, ni degenerativos, ni neurológicos, ya que el paciente no describe ningún tipo de alteración de la sensibilidad, o de la nocicepción.
Respecto al problema actual, el dolor se manifiesta de forma súbita y punzante a la altura del oído en el momento que se desencaja la ATM. El paciente lo describe como “un dolor parecido a que le clavaran algo dentro del oído”. El resto del tiempo es un dolor un poco molesto, leve y constante, a raíz de la inflamación. Otros síntomas que manifiesta son chasquidos, un aumento en intensidad y frecuencia de cefaleas que ya tenía antes del traumatismo y una leve inflamación de la zona periférica a la articulación temporomandibular del lado derecho; sin embargo, la desviación de la ATM durante la apertura es capaz de corregir por sí mismo.
Teniendo en cuenta los datos recogidos en la anamnesis, se puede realizar distintas hipótesis de trabajo. Entre ellas podrían encontrarse una luxación o subluxación de la ATM, un desplazamiento meniscal, una situación de hipermovilidad articular, una capsulitis o un esguince de la ATM1,2.
VALORACIÓN FUNCIONAL:
En función de las hipótesis formuladas, se va a elaborar un plan de valoración orientado a examinar de forma global la postura del paciente; a analizar la movilidad activa y pasiva articular de la ATM y de articulaciones subyacentes, así como el juego articular y un balance muscular y palpación de los músculos implicados en el movimiento de dicha articulación. Todo ello para descartar hipótesis no válidas y obtener una sobre la que aplicar un tratamiento.
1. Inspección visual:
En un primer momento se valoró al paciente en bipedestación observando las curvaturas de la columna. En este caso, el paciente por su trabajo de informático y vida sedentaria tiene un hábito asténico bastante consolidado. Esta postura es bastante llamativa en él, sobre todo el aumento de la cifosis dorsal y la lordosis cervical, y aún más cuando pasa a una posición de sedestación.
A continuación se explora al paciente en supino para que disminuya el tono muscular, y que la valoración sea más objetiva.
En esta posición se traza una línea vertical por medio de la cara, desde la glabela hacia el mentón, para ver si existe alguna asimetría. Con esta exploración se confirma la leve inflamación de la ATM derecha que refería el paciente.
Otro elemento a examinar en decúbito supino será el velo del paladar, ya que si este, de por sí, anatómicamente es más alto de lo normal, favorecerá una dificultad de formar el bolo alimenticio, lo cual se suma a sus sus problemas para la ingestión de alimentos.
En lo que se refiere a estado periodontal, no se encuentran anomalías relevantes.
2. Valoración de movimientos activos:
En primer lugar se realizó en decúbito supino, primero visualmente, y después palpando bilateralmente por delante del trago de la oreja.
Se solicitó al paciente que realizar movimientos de apertura-cierre y de diducción, a una velocidad que permita apreciar variaciones en la biomecánica normal de la articulación como chasquidos, descoordinación de un cóndilo respecto del otro, bloqueos, etc. describiendo exactamente en qué momento se produce. También se valoró desde la posición de doble mentón la apertura pura de la boca.
El paciente no presenta desviaciones en los movimientos de apertura y cierre no hay desviaciones, sin embargo, se aprecia un retardo en el movimiento en la articulación afectada que agudiza el dolor, como se ha mencionado anteriormente en la anamnesis. El ángulo de apertura de la boca es normal.
Lo que se quiere decir con “retardo” es que en el movimiento de cierre, se aprecia tanto visualmente como a la palpación, que el cóndilo derecho va más atrasado respecto al izquierdo, de forma que el paciente lo suple inconscientemente con un movimiento lateral hacia la derecha y después hacia la izquierda.
Los movimientos de diducción tampoco presentan desviaciones ni diferencias significativas en la amplitud de ninguno de ellos.
3.Valoración de los movimientos pasivos:
De la misma forma que el paciente ha realizado los movimientos activamente; el fisioterapeuta procede a valorarlos pasivamente, palpando con una mano en la línea interarticular, primero del lado sano, y después del lado afecto, para comparar.
Al comparar con la valoración activa, no hay ningún dato relevante, pero si hay una analogía con las conclusiones obtenidas en la inspección anterior.
4.Valoración del juego articular:3
A continuación se evaluaron los movimientos analíticos específicos de tracción, y deslizamiento, con el objetivo de valorar la cantidad y calidad de movimiento de ambas ATM, incluyendo la sensación terminal.
Los hallazgos encontrados en el lado sintomático fueron un exceso de movimiento y una sensación terminal menos firme que en el lado no patológico, en todos los test.
5.Valoración del sistema neuromuscular:
Tras valorar la musculatura masticatoria, e hioidea, en busca de alteraciones del tono, fuerza o puntos gatillo miofasciales activos, se descubrió un aumento de tono y activación de puntos gatillo en el masetero y los pterigoideos del lado afectado y tanto las fibras altas del esternocleidomastoideo (ECOM) como la musculatura suboccipital de ambos lados. Se cree que este es el motivo principal por el cual ha aumentado en intensidad y frecuencia de las cefaleas que ya tenía.
6.Valoración neurológica:
Puesto que el paciente no refiere ninguna alteración de este tipo en la historia clínica, por el mecanismo de lesión, no haremos demasiado hincapié en este aspecto. Solo decir que se testó la sensibilidad protopática y epicrítica, las cuales ninguna de ella estaba alterada.
En base a la valoración realizada se concluyó que el paciente sufre una subluxación anterior del cóndilo y del menisco, aunque se necesitaría una RMN para confirmar el estado del menisco, a la que se le suma una alteración de la propiocepción de la ATM del lado afecto.
TRATAMIENTO:
A continuación vamos a elaborar un plan de tratamiento para la subluxación de la ATM, donde se aplicarán diferentes técnicas, como pueden ser: tracciones Grado I y Grado II, electroterapia (US, TENS…), masoterapia y punción seca profunda (tratamiento miofascial de puntos gatillo), ejercicios activos de potenciación muscular incrementando la resistencia y trabajo propioceptivo de la ATM.
Para comprobar la efectividad del tratamiento, tanto antes como después de todas las sesiones, realizaremos un examen simple de los movimientos activos del paciente. Este examen consistirá en palpar las ATM de ambos lados al mismo tiempo que le pedimos que realice los movimientos de apertura, cierre, diducción, propulsión y retrotracción, observando si hay cambios positivos dentro de la misma sesión y de un día para otro. Si a las 4 ó 5 sesiones de tratamiento el paciente no refiere ninguna mejora, se suspenderá la intervención y se volverá al proceso de valoración, y a considerar la posibilidad de otro protocolo de tratamiento.
Una subluxación de la ATM consiste en la dislocación parcial de sus superficies articulares en un movimiento de apertura máxima. Existe una apertura bucal normal, pero hay un “salto” de la articulación cuando al forzar más la apertura, generalmente sin dolor, aunque éste puede aparecer en algunos casos debido a la distensión ligamentosa.
La presencia de subluxación se considera una situación de hipermovilidad articular. Si el paciente además tiene una gran flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud ligamentosa, pero esto no atañe a nuestro paciente ya que la causa patológica es traumática.
Generalmente no requiere tratamiento, aunque en caso de que provoque artralgia, como a nuestro paciente, se debe hacer una restricción voluntaria del movimiento de apertura máximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar para limitar la apertura bucal, entre otras técnicas4.
Desde la primera sesión, el objetivo principal de esta fase es la reducción de la inflamación y del dolor. Así como enseñarle una serie de pautas para que siga el tratamiento en su domicilio. A continuación describimos las diferentes técnicas a aplicar en esta fase del tratamiento:
- Técnica de decoaptación articular (Tracción Grado I-II)1: El objetivo que busca esta técnica es restaurar la función articular, inhibir el espasmo de los músculos y liberar la subluxación.La maniobra consiste en realizar una movilización pasiva bajo decoaptación en todas las direcciones (deslizamiento anterior, posterior y latero-lateral). El paciente se sitúa en posición de decúbito supino. El fisioterapeuta, desde el lado sano, coloca la mano craneal sobre el hueso frontal del paciente, mientras que con la mano caudal (con guante) toma la mandíbula afectada, de la misma manera que hacíamos al valorar el movimiento de tracción en el examen. La mano craneal funciona como punto fijo mientras que la otra mano haría una tracción de grado I hacia caudal. Después le añadimos a ese movimiento caudal un movimiento de traslación anteroposterior y lateral.
- Educación de la Propiocepción: El objetivo que se persigue es que tenga un mejor control sobre su articulación alterada. Se puede comenzar esta técnica por ejercicios de biofeedback en sedestación, delante de un espejo, para enseñarle desde un primer momento una postura ergonómica de espalda recta y doble mentón, para una ejecución adecuada de los ejercicios. Así mismo la ejecución de los movimientos activos (apertura-cierre, diducción y protracción), los realizará a poca velocidad y palpándose en la interlínea articular.
Gracias al espejo y a la palpación, el paciente podrá darse cuenta de las alteraciones. - Masaje1: Se utiliza esta técnica con el fin de relajar la musculatura, hacer desaparecer los cordones miálgicos responsables del dolor local y referido a distancia y aumentar la vascularización ayudando así a eliminar los metabolitos musculares. Los músculos sobre los que trabajaremos las maniobras de masaje serán los masticadores accesibles, cervicales anteriores y posteriores, supra e infrahioideos y los del suelo bucal. Si quisiéramos hacer un masaje más completo, incluiríamos en este los músculos de la cintura escapular. Las posiciones del paciente para el masaje serán el decúbito prono o el supino en función de la accesibilidad de los músculos. Para la realización del masaje en la mayoría de los músculos el fisioterapeuta se coloca a un lado del paciente. Sin embargo, para el tratamiento de los músculos masticadores e hioideos, el fisioterapeuta se coloca en sentado a su cabecera para tener un mejor acceso a estos.
- Electroterapia: En las diferentes sesiones incluiremos principalmente tratamiento con ultrasonidos (US) a 1 Hz, 40%, pulsado a 1ms durante 5 minutos y TENS 2 Hz- 150 ms para buscar un efecto analgésico y antiinflamatorio principalmente.
Tras las primeras sesiones comprobamos que sus síntomas habían disminuido considerablemente. Por ello, se va a continuar con el mismo plan de tratamiento, además de poder intensificar un poco más el trabajo, e incluir otra técnica como ejercicios de reactivación muscular. Por otro lado, las técnicas de masoterapia, no han dado el resultado esperado, por ello, para conseguir una mayor relajación muscular en los músculos masticadores (pterigoideos y maseteros) y ECM, recurrimos a la técnica de punción seca para desactivar los puntos gatillo.
RESULTADOS
Durante el tratamiento, el paciente notó una mejoría en la primera semana en lo que se refiere al dolor, y a la inestabilidad. A las 2 semanas de tratamiento el paciente aún seguía teniendo inflamación, pero un buen control propioceptivo.
Tal y como era esperado, a las 5 semanas el paciente fue dado de alta, con un resultado óptimo, y una buena respuesta a todas las técnicas empleadas durante el proceso de recuperación. Sin embargo, el tratamiento hubiera sido más completo si se hubiera trabajado la reeducación de su postura asténica.
CONCLUSIONES
La fisioterapia cumple un papel vital en el tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potenciar el movimiento de la ATM por medio de técnicas para modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida. También es importante el diagnóstico diferencial de las diferentes estructuras para descartar otras patologías como cefaleas cervicogénicas, vértigos, entre otras. Así mismo, hay que involucrar el paciente en el tratamiento, a través de la educación sanitaria adecuada.
La elección de un correcto tratamiento multidisciplinar posterior a un exhaustivo examen suele dar buenos resultados.
BIBLIOGRAFÍA
- RICARD, F. Tratado de osteopatía craneal. Articulación temporomandibular: análisis y tratamiento ortodóntico. Ed Médica Panamericana 2º Edición. 2005.
- J. Mª. BENEGAS CAPOTE, F. J. LILLO BRAVO, M. R. PEINADO CLEMENS, J. L. FORTES ÁLVAREZ. Revisión: Subluxación/luxación temporo-mandibular. Semergen 25 (11): 970-972.
- KALTENBORN F.M, EVJENTH O. et all. Fisioterapia manual: columna. 2ºED. McGraw-Hill interamericana 2004.
- VALMASEDA, E. GAY ESCODA, C. Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular. ORL-DIPS 2002;29(2):55-70.
