AUTORES
- Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Irene Almudena Tesán Aznar. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La laceración traqueal post-intubación es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal, asociada a una elevada morbimortalidad y a un diagnóstico frecuentemente tardío debido a su presentación clínica inespecífica. Su incidencia aproximada es de 1 por cada 20.000 intubaciones orotraqueales, aumentando significativamente en contextos de urgencia y con el uso de tubos de doble luz. Tradicionalmente, el manejo de estas lesiones ha sido quirúrgico; sin embargo, la elevada mortalidad perioperatoria ha favorecido en los últimos años un enfoque más conservador en pacientes seleccionados.
La tráquea es una estructura semirrígida cuya anatomía y propiedades biomecánicas permiten mantener la permeabilidad de la vía aérea frente a cambios de presión intratorácica. Su integridad depende del equilibrio entre rigidez cartilaginosa y flexibilidad de la pared membranosa posterior, así como de un epitelio respiratorio funcional que garantiza la homeostasis y la defensa inmunitaria.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una laceración traqueal post-intubación destacan el sexo femenino, la baja estatura, la vía aérea difícil y determinados factores mecánicos como el sobredimensionamiento del tubo, la sobredistensión del balón o los movimientos bruscos del mismo. Clínicamente, puede manifestarse mediante enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax, fuga aérea persistente o dificultad respiratoria.
El diagnóstico se apoya en pruebas de imagen, siendo la broncoscopia el método de confirmación y evaluación de la lesión. El tratamiento debe individualizarse según la situación clínica, la extensión y localización del defecto, la presencia de complicaciones y el estado ventilatorio del paciente. El manejo conservador es una opción válida en pacientes estables y seleccionados, reservándose la cirugía para casos con insuficiencia respiratoria aguda, fuga aérea persistente o diagnósticos intraoperatorios. El pronóstico depende fundamentalmente del estado general del paciente y de la precocidad del diagnóstico.
PALABRAS CLAVE
Laceración traqueal, ruptura traqueal postintubación, lesión por intubación, iatrogénica.
ABSTRACT
Post-intubation tracheal laceration is an uncommon but potentially fatal complication, associated with high morbidity and mortality and often delayed diagnosis due to its nonspecific clinical presentation. Its approximate incidence is 1 in 20,000 orotracheal intubations, increasing significantly in emergency settings and with the use of double-lumen endotracheal tubes. Traditionally, these injuries have been managed surgically; however, the high perioperative mortality rate has favored a more conservative approach in selected patients in recent years.
The trachea is a semi-rigid structure whose anatomy and biomechanical properties allow it to maintain airway patency despite changes in intrathoracic pressure. Its integrity depends on the balance between cartilaginous rigidity and the flexibility of the posterior membranous wall, as well as on a functional respiratory epithelium that ensures homeostasis and immune defense.
Risk factors for developing a tracheal laceration after intubation include female sex, short stature, a difficult airway, and certain mechanical factors such as oversized endotracheal tube, overinflated cuff, or sudden tube movements. Clinically, it can manifest as subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, persistent air leak, or respiratory distress.
Diagnosis relies on imaging tests, with bronchoscopy being the method for confirming and evaluating the injury. Treatment should be individualized according to the clinical situation, the extent and location of the defect, the presence of complications, and the patient’s ventilatory status. Conservative management is a valid option in stable, selected patients, while surgery is reserved for cases of acute respiratory failure, persistent air leak, or intraoperative diagnoses. The prognosis depends primarily on the patient’s overall condition and the promptness of the diagnosis.
KEY WORDS
Tracheal laceration, post intubation tracheal rupture, intubation injury, iatrogenous.
INTRODUCCIÓN
La rotura traqueal es una complicación grave e infrecuente de la intubación endotraqueal. El diagnóstico puede ser difícil, requiriendo un alto índice de sospecha, por lo que este suele ser tardío. Cabe señalar que, hasta un 15% de lesiones traqueales post-intubación urgente se diagnostican en la autopsia1.
Es una complicación que se produce en aproximadamente 1 de cada 20.000 intubaciones orotraqueales, aumentando su incidencia en actuaciones de urgencia prehospitalarias1,2. Esta incidencia es significativamente mayor en la intubación con tubos de doble luz (inferior al 1 %), por ello se recomienda su colocación con apoyo de un broncoscopio3,4.
Tradicionalmente, este tipo de lesiones se manejaba de forma quirúrgica, sin embargo, la alta mortalidad perioperatoria ha llevado a un enfoque más conservador del tratamiento. Para ello, es fundamental conocer la estructura y fisiología normal de la tráquea1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años con antecedentes de síndrome de intestino irritable y reflujo gastroesofágico. Intervenida hace 11 años de apendicectomía y hace 4 años de pexia mamaria por gigantomastia.
Es intervenida de una cirugía correctora de ptosis mamaria, sin registrar complicaciones ni quirúrgicas ni anestésicas. Fue intubada con un tubo de luz único, sin uso de froba.
La paciente tenía un estado bucodental normal, un Mallampati de I, una longitud interdental >5cm, una flexo-extensión >100º, un Cormack-Lehane de II y un ASA I.
Es dada de alta al día siguiente de la intervención. El mismo día del alta la paciente acude a urgencias por presentar disnea, dificultad en la fonación y dolor y aumento del perímetro cervical. En ese momento, la paciente estaba estable hemodinámicamente, manteniendo buena saturación de oxígeno de forma basal.
En la exploración destaca enfisema bilateral supraclavicular bilateral y cervical. No se objetiva estridor.
Es valorada por otorrinolaringología quienes realizan una laringoscopia sin objetivar alteraciones en las estructuras observadas ni sangrado activo ni rastros de sangrado.
Se realiza TAC cervicotorácico objetivando severo enfisema subcutáneo a nivel cervical que se extiende a planos musculares y que asocia importante neumomediastino. Además, a nivel posterior de la pared traqueal (a nivel de teórica vertebral D2-D3) se objetiva defecto de continuidad parietal de alrededor de 5.7 mm que dado el contexto de la paciente, es sugestivo de rotura traqueal a dicho nivel (Figura 1).
La paciente ingresa en UCI para vigilancia estrecha, manteniéndose estable tanto respiratoria como hemodinámicamente. En UCI se realiza broncoscopia flexible objetivando tráquea centrada, con solución de continuidad de la mucosa en la pared posterior traqueal en el tercio medio de unos 4cm de longitud cráneo-caudal y 1cm de anchura (Figura 2). Sin sangrado activo en ese momento. No se explora la vía aérea distal.
Es evaluada por Cirugía torácica, que plantea manejo conservador de la lesión. Se inicia profilaxis antibiótica con Piperacilina/Tazobactam y de trombosis venosa profunda con medias de compresión neumáticas. Además, se decide iniciar nutrición parenteral.
Tras 72h de estancia en UCI sin complicaciones, manteniéndose estable hemodinámicamente y sin insuficiencia respiratoria, se decide traslado a planta convencional de Cirugía torácica para continuar evolución y tratamiento. Comienza dieta blanda tras 5 días con nutrición parenteral.
Se realiza nuevo TAC cervicotorácico 9 días después de la intervención, objetivando resolución del defecto traqueal posterior sugestivo de rotura traqueal, resolución completa del enfisema subcutáneo e importante reducción del neumomediastino.
Tras 11 días de la intervención se realiza nueva broncoscopia flexible, objetivando lesión traqueal ya conocida en proceso de cicatrización sin solución de continuidad de la mucosa (Figura 3).
La paciente es dada de alta, pendiente de seguimiento por Cirugía torácica y bronscoscopia flexible de control al mes del alta.
DISCUSIÓN
Estructura y fisiología normal de la tráquea:
La tráquea es una vía aérea semirrígida y flexible. La tráquea de una persona adulta mide aproximadamente 10-13 cm de longitud con un diámetro interno de aproximadamente 2 cm5.
La vascularización traqueal proviene principalmente de las ramas de las arterias tiroidea inferior y bronquial5. El riego sanguíneo de la tráquea depende en su totalidad de pequeños vasos sanguíneos que se ramifican en numerosos vasos aún más pequeños, cada uno de los cuales penetra posteriormente en la tráquea entre los anillos cartilaginosos para irrigar segmentos de la mucosa6.
La inervación autónoma regula el tono y los reflejos de las vías respiratorias5.
La cara anterior y la lateral están formadas por 18 a 22 anillos de cartílago hialino en forma de C, interconectados por ligamentos anulares elásticos. La pared posterior está compuesta por fibras musculares lisas que forman el músculo traqueal5.
La estructura que conforma la tráquea garantiza la rigidez y la flexibilidad necesarias para mantener la permeabilidad de la vía aérea frente a presiones intratorácicas negativas cambiantes y a la vez, permite un movimiento controlado5.
Los anillos traqueales proporcionan rigidez y evitan el colapso de las vías respiratorias en las fases de alta presión negativa, como son la inspiración profunda o la tos intensa. Así, el cartílago traqueal presenta un comportamiento viscoelástico bifásico, combinando una rigidez similar a la de un sólido con propiedades de amortiguación similares a las de un fluido bajo carga mecánica. La flexibilidad longitudinal es proporcionada por la pared membranosa posterior, lo que permite la adaptación al movimiento cervical y torácico sin comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias. Así, los músculos traqueales presentan características hiperelásticas, lo que permite una deformación reversible significativa en condiciones fisiológicas5.
La luz traqueal está revestida por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado que contiene células caliciformes ciliadas productoras de moco, células progenitoras basales, células neuroendocrinas y células epiteliales con microvellosidades. Junto con las glándulas submucosas subyacentes, estos componentes epiteliales forman una barrera crucial que atrapa las partículas inhaladas y patógenos inhalados facilitando su eliminación mediante la acción coordinada de los cilios móviles5.
Debajo del epitelio se encuentra la submucosa y tejido conectivo envuelto por el pericondrio, que rodea cada anillo de cartílago hialino y cuenta con el soporte externo de la adventicia, que ancla la tráquea a los tejidos conectivos adyacentes5.
El epitelio respiratorio es fundamental para mantener la homeostasis de las vías respiratorias y desencadenar, si es necesario, la respuesta inmunitaria. El rápido restablecimiento de una barrera epitelial intacta tras una lesión o intervención quirúrgica es esencial para prevenir infecciones, reestenosis y remodelación fibrótica5.
Laceración traqueal post-intubación
Aunque poco común, la laceración traqueal post-intubación es una complicación con alta morbi-mortalidad1.
Entre los factores de riesgo asociados al paciente destaca: el sexo femenino, la baja estatura, la anatomía de la vía aérea difícil, el uso de esteroides, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad subyacente del tejido conectivo1,2. Intervienen también factores mecánicos como el uso de estiletes rígidos, utilizar un tubo endotraqueal de tamaño incorrecto, el inflado excesivo del balón, el movimiento de la cabeza o la tos vigorosa. Estos factores además se asocian con un mal pronóstico, con un diagnóstico tardío y con la necesidad de intervención quirúrgica e intubación de emergencia1.
La mayor prevalencia de lesiones traqueales yatrogénicas post-intubación de la vía aérea en mujeres es probablemente debido al uso de un tubo traqueal de mayor tamaño y a la menor longitud traqueal promedio en las mujeres3,7.
Normalmente las rupturas traqueales causadas directamente por el tubo suelen objetivarse como laceraciones longitudinales de la pared membranosa posterior en su región cervicotorácica, mientras que las lesiones causadas por ventilación a alta presión o volumen, o por movimientos bruscos del tubo orotraqueal debido a la tos o los movimientos del cuello, se producen en las porciones membranosa y cartilaginosa de la bifurcación traqueal y la región traqueobronquial. Las lesiones directas suelen consistir en pequeños desgarros y son más frecuentes tras una intubación difícil o en pacientes de edad avanzada3. La lesión se produce cuando la punta del tubo endotraqueal atrapa una porción flácida de la tráquea o por la tracción radial debida a la sobredistensión del balón1. Cabe citar que, el desgarro directo causado por el propio tubo es muy infrecuente. Lesiones profundas de >4 cm pueden ser producidas por retirar el tubo sin desinflar el balón2.
La fuga aérea grave persistente y la imposibilidad de reexpandir el pulmón tras la inserción de un tubo endotorácico son indicios adicionales de una lesión grave de la vía aérea8.
Cuando se produce una solución de continuidad traqueal tras la intubación, lo más común es que, el paciente desarrolle enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax. En algunas ocasiones puede aparecer también neumoperitoneo y/o hemoptisis, siendo estos menos prevalentes1.
En pacientes ventilados debe sospecharse cuando haya fuga aérea persistente, siendo este el único signo de presentación en algunos pacientes. Y en aquellos no ventilados puede presentarse como dificultad respiratoria1.
En pacientes con ventilación mecánica, la fuga de aire resultante hacia los tejidos circundantes puede provocar neumotórax a tensión y/o neumomediastino1.
La radiografía de tórax simple puede ser útil para detectar enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumoperitoneo o neumotórax. El TAC de tórax es más sensible para su diagnóstico y permite evaluar más detalladamente la lesión y las posibles complicaciones derivadas de la misma, sin embargo, su realización no es imprescindible1. Con ambas pruebas, podemos llegar a detectar, además, si el balón está demasiado inflado en pacientes intubados2.
Sin embargo, la lesión traqueal se confirma mediante la realización de una broncoscopia. Esta prueba permite determinar con precisión la ubicación, la extensión y la profundidad de esta. Además, si el paciente está intubado puede ser útil para recolocar el tubo endotraqueal1,7. Este procedimiento, en los pacientes que ya no están intubados, hay que realizarlo con suficiente anestésico local para evitar la extensión del neumotórax o del enfisema subcutáneo con la tos2.
El tratamiento de la fractura traqueal post-intubación va a depender de varios factores, como de si el paciente todavía se encuentra ventilado o no. El tratamiento conservador suele tener peor resultado en pacientes ventilados, pero estos también presentan mayor riesgo perioperatorio si se opta por la opción quirúrgica1.
Otros factores determinantes que también hay que tener en cuenta a la hora de escoger el tratamiento óptimo para cada paciente son: la ubicación y longitud del defecto, el tiempo transcurrido desde que se produce la lesión hasta el diagnóstico de esta y de las complicaciones asociadas a la misma (mediastinitis, insuficiencia respiratoria, etc.)1.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico tienen en cuenta tanto la clínica como los hallazgos radiológicos y endoscópicos. La dificultad respiratoria en ausencia de neumotórax, el enfisema subcutáneo y mediastínico de rápida progresión, o un neumotórax con fuga aérea continua y sin reexpansión pulmonar tras el drenaje intercostal por succión, son indicadores de la necesidad de cirugía8. La opción quirúrgica es de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que han sido diagnosticados en el intraoperatorio2. Además, suele ser la mejor opción ante la presencia de mediastinitis y/o el deterioro ventilatorio1.
Suelen utilizarse dos abordajes para la reparación traqueal según la ubicación de la lesión: toracotomía derecha para defectos del tercio medio/inferior o el abordaje cervical izquierdo para desgarros del tercio superior1,8.
Cuando la lesión traqueal se produce en una cirugía pulmonar o mediastínica, donde suelen ser necesarios tubos de doble luz, el tratamiento suele ser quirúrgico, aunque los síntomas sean tardíos. En estos casos, la aspiración intrapleural puede convertir un desgarro traqueobronquial en una fístula broncopulmonar de gran tamaño. Además, la aspiración intrapleural puede no ser eficaz para la reexpansión pulmonar en un paciente con una resección pulmonar parcial. Sin embargo, habría que plantearse el tratamiento médico en aquellos casos en los que fuese necesario realizar una toracotomía derecha para la reparación del defecto traqueal y el paciente hubiese sido sometido a una neumonectomía izquierda, teniendo en cuenta los importantes riesgos que implica este procedimiento2.
Entre los factores que nos hacen decantarnos por la opción más conservadora se encuentra la estabilidad cardiovascular, la ausencia de fuga aérea persistente, longitud de la lesión < 4cm, la ausencia de sepsis, el retraso diagnóstico significativo, la integridad esofágica y/o la integridad de la unión traqueobronquial1,3,4. Sin embargo, una longitud > 4 cm de la lesión no debe excluir por sí misma el tratamiento conservador3.
En los pacientes en los que se escoge no reparar quirúrgicamente el defecto traqueal se recomienda el drenaje de las colecciones aéreas sintomáticas y la extubación temprana (cuando sea posible)1. La intubación, así como la traqueotomía, deben evitarse en la medida de lo posible en estos pacientes3.
El uso de prótesis traqueales debe plantearse cuando ha fracasado el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico es demasiado peligroso. Pueden colocarse tanto con broncoscopia flexible como con rígida. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, habiendo que conocerlas (mala colocación o migración de la prótesis, etc.)1.
En pacientes ventilados deben evitarse las presiones altas. Además, hay que administrar antibióticos de amplio espectro para prevenir el desarrollo de mediastinitis o para tratarla si ya está presente en el momento del diagnóstico1.
En cuanto a la alimentación, debemos evitar en la medida de lo posible la colocación de sondas nasogástricas ya que pueden asociarse a una mayor tasa de fístulas traqueoesofágicas1.
El seguimiento debe realizarse mediante la realización de broncoscopias, recomendándose realizar la primera entre la primera y la segunda semana tras el diagnóstico en los pacientes en los que se haya seguido una línea conservadora de tratamiento. Con esta prueba se puede visualizar la cicatrización de la lesión traqueal. Además, si la evolución es buena, se recomienda realizar una broncoscopia de control al mes y otra a los tres meses, y posteriormente anual durante los siguientes 5 año3. En dichos procedimientos la toma de muestra microbiológicas puede realizarse si es necesario1. La aparición de estenosis tras la cicatrización espontánea de una laceración traqueal es muy poco frecuente2.
La lesión traqueal post-intubación es una complicación grave que tiene tasas elevadas de mortalidad, llegando hasta el 22% en algunas series de casos. El índice de mortalidad es mayor en los pacientes que precisaron tratamiento quirúrgico pero el diagnóstico de la ruptura traqueal no fue en el quirófano, en comparación con aquellos que fueron diagnosticados intraoperatoriamente y recibieron tratamiento quirúrgico inmediato1. Si bien, el pronóstico depende principalmente del estado general del paciente2.
CONCLUSIONES
La rotura traqueal post-intubación es una complicación infrecuente pero potencialmente grave, cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, especialmente ante la aparición de enfisema subcutáneo, neumomediastino o disnea en el postoperatorio inmediato. A pesar de una intubación aparentemente no dificultosa y de la ausencia de factores de riesgo evidentes, como se muestra en el caso presentado, esta entidad puede manifestarse de forma diferida, lo que refuerza la necesidad de una vigilancia clínica adecuada tras procedimientos anestésicos.
La broncoscopia flexible continúa siendo la prueba diagnóstica de referencia, permitiendo confirmar la localización, extensión y profundidad de la lesión, así como orientar la estrategia terapéutica más adecuada. El TAC cervicotorácico constituye una herramienta complementaria de gran utilidad para la detección de signos indirectos y la valoración evolutiva de las complicaciones asociadas.
El manejo conservador representa una alternativa eficaz y segura en pacientes seleccionados, hemodinámicamente estables, sin insuficiencia respiratoria ni signos de infección, incluso en lesiones de tamaño considerable, siempre que exista un seguimiento estrecho y multidisciplinar. El caso descrito pone de manifiesto que, bajo estas condiciones, la evolución puede ser favorable, con resolución completa de la lesión y sin secuelas a medio plazo, evitando así los riesgos asociados a la cirugía.
En definitiva, la individualización del tratamiento, basada en la situación clínica del paciente, las características de la lesión y el momento del diagnóstico, resulta clave para optimizar el pronóstico. La difusión de casos clínicos como el presentado contribuye a aumentar el conocimiento de esta entidad y a consolidar el papel del tratamiento conservador como una opción válida en escenarios cuidadosamente seleccionados.
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ANEXOS
Figura 1: TAC cervicotorácico donde se objetiva severo enfisema subcutáneo a nivel cervical que se extiende a planos musculares y que asocia importante neumomediastino.
Figura 2: Solución de continuidad de la mucosa en la pared posterior traqueal en el tercio bajo visión broncoscópica.
Figura 3: Lesión traqueal ya conocida en proceso de cicatrización sin solución de continuidad de la mucosa bajo visión broncoscópica.
