Perforación intestinal en periodo perinatal por causa inesperada. Caso clínico

AUTORES

1. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.

RESUMEN

La perforación intestinal espontánea (PIE) neonatal suele ocurrir más frecuentemente en el íleo y en recién nacidos pretérminos y de bajo peso, destacando como factores predisponentes la prematuridad, el bajo peso, los corticoides prenatales y la corioamnionitis. Se presenta el caso de un neonato pretérmino de 26+2 semanas de edad gestacional y peso recién nacido de 762 gramos, con empeoramiento respiratorio progresivo a partir del segundo día de vida. En pruebas complementarias se aprecia neumoperitoneo, con sospecha de perforación gástrica por sonda nasogástrica. Se decide manejo conservador con buena evolución y reintroducción de alimentación enteral a los diez días. Se discute el diagnóstico diferencial de la perforación intestinal en época neonatal, así como su manejo y seguimiento.

PALABRAS CLAVE

Perforación intestinal, pediatría, neonatología, sonda nasogástrica.

ABSTRACT

Neonatal spontaneous intestinal perforation (SIP) most frequently occurs in the ileum and in preterm and low-birth-weight newborns, with prematurity, low birth weight, prenatal corticosteroids, and chorioamnionitis being prominent predisposing factors. We present the case of a 762 grams preterm infant born at 26+2 weeks of gestational age who developed progressive respiratory distress from the second day of life. Complementary tests showed pneumoperitoneum with suspicion of gastric perforation by nasogastric tube. Conservative management was decided with a good evolution and reintroduction of enteral feeding at ten days. The differential diagnosis of neonatal intestinal perforation, as well as its management and follow-up, are discussed.

KEY WORDS

Intestinal perforation, pediatrics, neonatology, nasogastric intubation.

INTRODUCCIÓN

La perforación intestinal espontánea neonatal (PIE) suele ocurrir más frecuentemente en el íleo y en recién nacidos pretérminos y de bajo peso, estimándose una frecuencia entorno al 1,6% en menores de 32 semanas de edad gestacional¹. Como factores predisponentes destacan la prematuridad, el bajo peso, la exposición a corticoides posnatales precoces y la corioamnionitis, por otra parte, se postula que la nutrición enteral precoz se asocia a menor incidencia de PIE². La PIE a pesar de ser una entidad grave con potencial desenlace fatal, suele ir asociada a menor morbimortalidad que la enterocolitis necrotizante, con la cual comparte algunos hallazgos en exploración física o exámenes complementarios como serían: distensión abdominal, cambio de coloración de la pared abdominal y neumoperitoneo³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un recién nacido pretérmino, 26+2 semanas de edad gestacional y con peso recién nacido de 780 gramos, el cual nace sin esfuerzo respiratorio por lo que precisa asistencia ventilatoria desde el nacimiento, con intubación en cuna de parto.

Ingresa en UCI neonatal, conectándose a ventilación mecánica invasiva y administrando surfactante. Se coloca sonda nasogástrica y se realiza radiografía de control en la que se aprecia adecuada colocación de tubo intratraqueal y sonda nasogástrica (aunque esta última algo verticalizada). Tras ello permanece estable inicialmente, pero aparece progresivo empeoramiento respiratorio más marcado desde el segundo día de vida. Destaca mayor necesidad de oxigenoterapia, así como requerir presiones más elevadas para la correcta ventilación, las cuales no mejoran a pesar de aumentar soporte ventilatorio en ventilación mecánica convencional. Se decide paso a ventilación de alta frecuencia, así como administrar dos nuevas dosis de surfactante. Se completa estudio con radiografía de tórax-abdomen en el que se aprecia neumoperitoneo marcado, con sospecha de perforación gástrica por sonda nasogástrica, la cual se encuentra sobrepasando las paredes gástricas. Se consensua con Cirugía Pediátrica manejo conservador, con adecuada evolución posterior y mejoría respiratoria, pudiendo volver a ventilación mecánica convencional. Se mantiene a dieta absoluta, se administra nutrición parenteral para evitar reperforación gástrica y se inicia profilaxis antibiótica. Desaparición progresiva de neumoperitoneo en controles posteriores, pudiendo introducir alimentación enteral a los diez días, sin aparecer complicaciones.

DISCUSIÓN

La PIE se suele producir por una pequeña área muy localizada de necrosis, generalmente en íleo terminal. Sin embargo, en este caso clínico, se localiza a nivel gástrico, probablemente en relación con colocación de sonda nasogástrica. En los casos de PIE a nivel gástrico, la morbimortalidad suele ser más elevada, requiriendo cirugía para reparación del defecto en la mayoría de casos. Dado que en este caso concreto el defecto se atribuyó a la sonda, el tamaño del mismo se supuso menor que si hubiese aparecido sin causa atribuible, condicionando así una mejor respuesta al manejo conservador.

La PIE suele cursar con empeoramiento respiratorio y distensión abdominal por neumoperitoneo, así como frecuentemente cambios en coloración de pared abdominal, tornándose azulada o amoratada. Típicamente ocurre en los diez primeros días de vida. En ocasiones, puede ir asociada a infecciones concomitantes bacterianas. Como hallazgos en pruebas complementarias destacan leucocitosis, elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubina e hiperglucemia (de estrés)⁴. Al contrario que en la enterocolitis necrotizante, la hiperlactacidemia es infrecuente. El diagnóstico se basa en la clínica descrita, así como en el neumoperitoneo en las pruebas de imagen, pudiendo ser confirmada en intervención quirúrgica.

Es importante diferenciarla de la enterocolitis necrotizante, que se produce pasada la primera semana de vida y cursa con síntomas similares, pero asocia hiperlactacidemia, mayor inestabilidad hemodinámica y hallazgos característicos en radiografía (neumatosis intestinal, aire venoso portal)⁵.

Habitualmente, la PIE requiere de reparación quirúrgica de la misma, asociando un periodo variable según gravedad de descanso enteral para favorecer la reparación, tiempo durante el cual se recomienda administrar nutrición parenteral. No obstante, dado que la mayoría de cirugías se basan en laparotomía reparadora, actualmente hay una tendencia creciente consistente en la colocación de un drenaje peritoneal, para favorecer el manejo conservador y la reparación espontánea, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes en los que se intenta manejo conservador acaban requiriendo una laparotomía reparadora en segundo tiempo⁵. Además del manejo quirúrgico, se recomienda asociar profilaxis antibiótica y estabilización respiratoria y hemodinámica según la afectación en cada paciente.

CONCLUSIONES

La PIE es una entidad poco frecuente que puede conllevar un desenlace fatal, no obstante, si el diagnóstico es precoz, la supervivencia es del 90%. Afecta principalmente a recién nacidos prematuros y de bajo peso. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía abdominal. El tratamiento generalmente implica la reparación quirúrgica de la perforación y medidas de soporte. En algunos casos, el manejo conservador puede ser exitoso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Elgendy MM, Othman HF, Heis F, Qattea I, Aly H. Spontaneous intestinal perforation in premature infants: a national study. J Perinatol. 2021 May 1; 41(5):1122–8.
2. Olaloye O, Swatski M, Konnikova L. Role of Nutrition in Prevention of Neonatal Spontaneous Intestinal Perforation and Its Complications: A Systematic Review. Nutrients. 2020 May 1;12(5).
3. Meyer CL, Payne NR, Roback SA. Spontaneous, isolated intestinal perforations in neonates with birth weight less than 1,000 g not associated with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1991; 26:714.
4. Holland AJ, Shun A, Martin HC, et al. Small bowel perforation in the premature neonate: congenital or acquired? Pediatr Surg Int 2003; 19:489.
5. Blakely ML, Tyson JE, Lally KP, et al. Initial Laparotomy Versus Peritoneal Drainage in Extremely Low Birthweight Infants With Surgical Necrotizing Enterocolitis or Isolated Intestinal Perforation: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Ann Surg 2021; 274:e370.