Tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en pacientes con enfermedad renal crónica: artículo monográfico.

28 septiembre 2022

AUTORES

  1. María Pilar Aibar Abad. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
  2. Manuela Biel López. Técnico Auxiliar de Farmacia. Hospital Obispo Polanco.
  3. María Isabel Atienza López. Técnico Auxiliar de Farmacia. Hospital Obispo Polanco.
  4. Sandra Carbonero Sebastián. Técnico Auxiliar de Farmacia. Hospital Obispo Polanco.
  5. Silvia Teller Gómez. Técnico Auxiliar de Farmacia. Hospital Obispo Polanco.

 

RESUMEN

El concepto de alteración óseo-mineral asociada a la enfermedad renal crónica integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en estos pacientes. Analíticamente se caracterizan por niveles anómalos de calcio, fosfato, vitamina D y de hormona paratiroidea. El abordaje terapéutico de estas alteraciones se basa en la restricción proteica, como medida no farmacológica, y en el empleo de quelantes de fósforo, vitamina D y análogos y de calcimiméticos.

 

Palabras clave

Insuficiencia renal crónica, trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica, vitamina D.

 

ABSTRACT

The concept of bone-mineral alteration associated with chronic kidney disease integrates all the biochemical, skeletal disorders and extra-skeletal calcifications that occur as a consequence of alterations in mineral metabolism in these patients. Analytically, they are characterised by abnormal levels of calcium, phosphate, vitamin D and parathyroid hormone. The therapeutic approach to these disorders is based on protein restriction, as a non-pharmacological measure, and the use of phosphate binders, vitamin D and analogues and calcimimetics.

 

KEY WORDS

Chronic renal insufficiency, chronic kidney disease-mineral and bone disorder, Vitamin D.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal1. Su presentación clínica es muy variable debida a su etiopatogenia, a la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o intersticio renal), a su severidad y al grado de progresión2.

Las proyecciones establecidas en el estudio Global Burden of Disease contemplan que para el año 2040 la enfermedad renal crónica será la quinta causa de muerte en el mundo y la sexta en España, pasando a ser la segunda en el año 2100, según la Sociedad Española de Nefrología3-5.

Según las guías KDIGO, la ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud. Los criterios diagnósticos de ERC serán cualquiera de los siguientes durante >3 meses2,6,7:

  • Disminución del filtrado glomerular (GFR) < 60 ml/min/1,73 m2.
  • Presencia de marcadores de daño renal tales como: albuminuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas, alteraciones estructurales histológicas, alteraciones estructurales en pruebas de imagen,…

El concepto de alteración óseo-mineral asociada a la ERC integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC como una entidad sistémica. Se manifiesta por una o por la combinación de las siguientes manifestaciones8-11:

  • Reducción del filtrado glomerular (primera consecuencia directa derivada de la ERC), lo que a su vez produce un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo. El fosfato quela al calcio y consecuentemente se reduce el calcio.
  • Descenso del calcitriol o 1,25-OH-D (forma activa de la vitamina D que se produce a nivel renal a partir de la 25-OH-D), a causa de la pérdida de masa renal que reduce la biodisponibilidad de la alfa 1 hidroxilasa (enzima que transforma 25-OH-D en calcitriol) y de la retención de fosfato, el cual regula de forma negativa lla síntesis renal de calcitriol.
  • Reducción de la absorción intestinal de calcio, a causa del déficit en la síntesis de calcitriol.
  • La reducción del calcio extracelular, junto con la reducción del calcitriol y el incremento del fósforo provocan un incremento en la producción de hormona paratiroidea (PTH), hormona producida en la paratiroides y cuya función principal es mantener la concentración de calcio en el líquido extracelular, originando el hiperparatiroidismo secundario. La regulación de los niveles de calcio se consigue gracias a que en la glándula paratiroides existen principalmente dos receptores que modulan la síntesis y la secreción de PTH:
    • Receptor de la Vitamina D: en condiciones normales la Vitamina D inhibe la síntesis de PTH.
    • Receptor Sensor de Calcio: en condiciones normales, el calcio ionizado extracelular inhibe la síntesis de PTH. Cuando se reduce en Ca extracelular se estimula la secreción de PTH que provoca un aumento en los niveles de calcio.

 

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA:

La primera medida para intentar corregir los desajustes en los niveles de calcio y fósforo sanguíneos y todas las consecuencias derivadas de los mismos en pacientes con ERC estadios 1-2 consiste en restringir el fósforo de la dieta; generalmente podría comenzarse con la ingesta de 1 g de proteínas por kg de peso corporal ideal/día. En estadios avanzados esta reducción será mayor, así en la ERC estadio 3 se reduciría la ingesta a 0,9 g de proteínas por kg de peso corporal ideal/día y en la ERC estadios 4 y 5 a 0,8 g de proteínas por kg de peso corporal ideal/día. Finalmente, en la ERC estadio 5 en diálisis el aporte de proteínas se incrementa a 1-1,2 g por kg de peso corporal ideal/día para contrarrestar las pérdidas producidas por la técnica de diálisis11-14.

 

TERAPIA FARMACOLOGICA

  • QUELANTES DE FÓSFORO:

A partir de la ERC estadio 3 y en aquellos casos de no poder mantener una fosfatemia normal mediante la dieta se pueden utilizar agentes quelantes de fósforo. En la actualidad podemos encontrar tres tipos de quelantes de fósforo disponibles: los basados en aluminio, como el hidróxido de aluminio, que prácticamente se han abandonado debido a sus complicaciones potenciales a largo plazo, como osteomalacia, demencia o anemia; los basados en calcio, como el carbonato cálcico, el acetato cálcico aislado o combinado con el carbonato de magnesio, o el citrato cálcico, que tienen como inconveniente un mayor riesgo de producir hipercalcemia; y los que no están basados ni en el aluminio ni en el calcio, como el carbonato de lantano o el sevelámero. En ocasiones, incluso es preciso combinar varios quelantes de fósforo para mantener los niveles en sangre en cifras entre 3,5 y 5,5 mg/dl. Estos fármacos se administran vía oral y actúan disminuyendo la absorción intestinal del fósforo ingerido. Se deben de tomar durante las comidas principales o inmediatamente después de las mismas (estómago lleno)7,11,15,16.

  • VITAMINA D Y DERIVADOS:

Son análogos de la vitamina D, estructuralmente relacionados con el calcitriol cuyo mecanismo de acción reduce los niveles de PTH al aumentar la calcemia y reducir la síntesis de PTH directamente en las glándulas paratiroides.

Están indicados para tratar el hiperparatiroidismo secundario de origen renal, normalmente se inician cuando los niveles de calcio y PTH no se controlan con los quelantes de fosforo.

En nuestro país existen comercializados 4 principios activos englobados en este grupo terapéutico: calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol y calcifediol. Paricalcitol es un análogo de vitamina D de origen sintético y, a diferencia del calcitriol, activa selectivamente los receptores de vitamina D en la glándula paratiroides sin producir un incremento de dichos receptores a nivel intestinal y es menos activa en la resorción ósea, de este modo reduce los niveles de PTH con un mínimo impacto en los niveles de calcio y fósforo17-19.

  • CALCIMIMÉTICOS

Los calcimiméticos actúan a nivel del receptor del calcio. Hay dos calcimiméticos comercializados actualmente en España: cinacalcet (vía oral) y etelcalcetida (se administra vía endovenosa al final de la sesión de diálisis).

Este grupo de fármacos reducen significativamente los valores séricos de PTH disminuyen calcemia y logran un mejor control del fósforo mediante el aumento de la sensibilidad del receptor sensible al calcio situado en la superficie de la célula principal de la glándula paratiroides.

Tanto cinacalcet como etelcacetida tienen descrita en su ficha técnica la intolerancia digestiva, así como hipocalcemia como efectos secundarios, que en algunos casos puede llevar a la suspensión del fármaco, sin embargo la experiencia clínica parece indicar que pacientes intolerantes por causas digestivas a cinacalcet, sí que pueden tolerar etelcalcetida. Para disminuir este efecto secundario, se recomienda administrar cinacalcet con el estómago lleno7,11,20,21.

 

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