Tratamiento de una radiculopatía lumbar. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
4. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
5. Adrián Jaime Sánchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.

 

RESUMEN

Introducción: Se define como dolor radicular lumbar al dolor irradiado en la extremidad inferior siguiendo una distribución metamérica, que manifiesta la afectación de una raíz espinal. En función de la raíz afectada, se define como ciática o lumbociática la compresión de las raíces L5 o S1, y cruralgia, la compresión de raíces más altas (L4 o L3).

Evaluación: se realizó una valoración en la que se incluía la evaluación del dolor por medio de escalas y cuestionarios, las alteraciones estáticas y dinámicas del paciente, la movilidad articular de la región lumbar, la sensibilidad, los signos de irritación radicular y la conducción nerviosa.

Intervención: El tratamiento fisioterápico consistió en aplicar técnicas de apertura estática y dinámica para el tratamiento de la interfaz, el uso de neurodinámica mediante el deslizamiento de un extremo y la puesta a tensión del tejido neural, el tratamiento de la sensibilidad perteneciente al territorio L4-L5 y el tratamiento de la musculatura glútea.

Limitaciones: al tratarse de un único caso no se puede generalizarse para el tratamiento de este tipo de patologías, a pesar de que la evaluación no se basa en el gold standard para el diagnóstico de la patología puede ser de gran ayuda a nivel clínico para conocer el estado actual del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Radiculopatía, dolor en la región lumbar, rehabilitación, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Introduction: Lumbar radicular pain is defined as radiating pain in the lower extremity following a metameric distribution, which manifests the involvement of a spinal root. Depending on the root affected, compression of the L5 or S1 roots is defined as sciatica or lumbosciatica, and compression of higher roots (L4 or L3) as cruralgia.

Evaluation: an assessment was performed including pain evaluation by means of scales and questionnaires, static and dynamic alterations of the patient, joint mobility of the lumbar region, sensitivity, signs of root irritation and nerve conduction.

Intervention: Physiotherapeutic treatment consisted of applying static and dynamic opening techniques for the treatment of the interface, the use of neurodynamics by sliding one end and putting the neural tissue under tension, the treatment of sensitivity belonging to the L4-L5 territory and the treatment of the gluteal musculature.

Limitations: as this is a single case, it cannot be generalised for the treatment of this type of pathology, although the evaluation is not based on the gold standard for the diagnosis of the pathology, it can be of great help at a clinical level to know the patient’s current state.

 

KEY WORDS

Radiculopathy, low back pain, rehabilitation, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

Se define como dolor radicular lumbar al dolor irradiado en la extremidad inferior siguiendo una distribución metamérica, que manifiesta la afectación de una raíz espinal. En función de la raíz afectada, se define como ciática o lumbociática la compresión de las raíces L5 o S1, y cruralgia, la compresión de raíces más altas (L4 o L3). La ciática constituye un 2-4% del total de lumbalgias¹. El hecho de que los dolores de las estructuras raquídeas profundas pueden irradiarse al miembro inferior suele atribuirse a la convergencia en el sistema nervioso central donde el dolor generado por los estímulos nociceptivos de una estructura somática profunda también puede ser advertido por el paciente como procedente de otras estructuras anatómicas inervadas por el mismo nivel segmentario. El disco intervertebral ha sido identificado como una fuente especialmente frecuente de dolores irradiados. Suele tratarse de un dolor sordo, mal localizado, profundo y distribuido con una topografía no dermatómica².

DESCRIPCIÓN EL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años, varón, trabaja en oficina. Acusa desde hace dos días dolor muy agudo en la región lumbar y miembro inferior, especialmente durante la marcha y la sedestación.

 

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL

Anamnesis y pruebas de control inicial: Inicialmente se realiza una historia clínica con antecedentes personales y médicos, tratamientos recibidos y farmacología.

Dolor: Se le pidió al paciente que describiese sus síntomas, refiriendo dolor en la región lumbar y cara postero-lateral muslo y pierna derecha. Posteriormente, se evaluó el dolor del paciente a través de una Escala Visual Analógica con un resultado de 8 sobre 10³. Además se utilizó el cuestionario LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) para para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático con una puntuación de 18 por lo que probablemente sea un dolor neuropático⁴.

Exploración visual: la exploración visual estática fue normal. Durante la marcha, presentaba una locomoción antiálgica.

Valoración de movilidad articular en región lumbar: En una valoración dinámica presentaba limitación al movimiento y se reproducen los síntomas con flexión, inclinación homolateral y rotación homolateral⁵. Valoración manual de la región lumbar: la tracción distal provocó alivio síntomas. La palpación de la región de la espinosa L5, ligamentos iliolumbares/interespinosos y región de glúteo medio, isquiotibiales y gemelos fue dolorosa.

Signos de irritación radicular:⁶

Maniobra de Lasègue o de elevación de la pierna extendida: con el paciente en decúbito supino, el explorador le eleva la pierna con una mano, mientras con la otra la mantiene extendida, siendo positiva la prueba cuando se reproduce el dolor ciático entre 30º y 60º de elevación.

Maniobra de Bragard: se eleva la pierna extendida del paciente hasta que aparece el dolor y a continuación se desciende 10º-15º y se dorsiflexiona pasivamente el pie, siendo la maniobra positiva si reaparece el dolor.

Ambas pruebas dieron positivo para signo de irritación radicular.

Evaluación de conducción nerviosa:^2,6,7

• Sensibilidad: se valoraron las siguientes áreas, L1 (Cara supero interna muslo), L2 (Tercio antero-medial muslo), L3 (Cóndilo femoral interno), L4 (Maléolo interno) y L5 (Cara dorso-medial del pie, dedo gordo). Se apreció una pérdida de sensibilidad en el territorio de L5.
• Evolución motora. Se utilizó la escala Daniels sobre extensor dedo gordo, tibial anterior, peronéos y gastrocnemios. Todos los músculos explorados presentaron un 5/5.
• Reflejos osteotendinosos; Reflejo rotuliano y reflejo Aquíleo. Los reflejos fueron normales.

Prueba estructural músculo piramidal:⁶

• Test músculo piramidal: se comparó de manera bilateral el músculo para comprobar un posible acortamiento o la presencia de síntomas durante el estiramiento. Ligeramente más acortado el lado derecho.
• Palpación puntos gatillo: presencia de puntos gatillo activos en zona de glúteo mayor y piramidal del lado derecho.
• Contracción isométrica: En la misma posición del test se le pidió contracción muscular y se observó si aliviaba los síntomas, los reproduce o los incrementa. No refirió síntomas.

DIAGNÓSTICO

La respuesta neurodinámica anormal sintomática de la prueba de elevación de la pierna recta y la alteración sensitiva muestra que el dolor irradiado es provocado por una patología neural.

Hay una disfunción de cierre reducido, debido al aumento de síntomas en flexión, rotación e inclinación homolateral de la columna (hernia discal o estenosis del agujero de conjunción), disfunción de tensión neural por la presencia del test de elevación de la pierna recta anormal, alteración nerviosa de la raíz de L5 debido a la presencia de dolor y alteración sensitiva, inestabilidad del segmento L5.

No se descarta que curse también con disfunción del músculo piramidal.

 

TRATAMIENTO

Tratamiento de la interfaz:⁸

Apertura estática: la posible disfunción de cierre L4-L5, por ello se busca la apertura del conducto raquídeo y conductos radiculares a este nivel. En este caso se quiere realizar la apertura del agujero de conjunción con flexión lumbar e inclinación contralateral. Tratamiento inicial prueba de 60 segundos. En posteriores se puede llegar a 5-10 minutos máximos. Esta técnica busca reducir la presión sobre la raíz y el líquido tisular, mejorar la circulación intraneural y aumentar la oxigenación de los tejidos.

Apertura dinámica: mediante las tracciones longitudinales a nivel de columna lumbar se busca provocar mayor apertura y así un bombeo que mejore el flujo sanguíneo de la raíz nerviosa. Se realizarán 10 movilizaciones hasta una nueva evaluación. Se pueden llegar a 20-50 movimientos conforme se avanza en el tratamiento.

Deslizamiento neurales / neurodinámica:^1,9

Deslizamiento de un solo extremo: las técnicas de deslizamiento o también conocidas como “movilización desde los extremos”, se basan en movimientos en los que se ven implicadas dos o más articulación. El movimiento de las mismas provoca un incremento de la tensión neural aumentando la dimensión de su lecho, y el movimiento simultáneo de otra articulación tiende a acortar la dimensión del lecho, disminuyendo así la tensión neural.

Las maniobras de deslizamiento tienen como objetivo crear una traslación del sistema nervioso sobre las estructuras no neurales que lo rodean, por lo que dichos movimientos brindan al sistema nervioso adaptarse a la postura y al movimiento del aparato locomotor optimizando su rendimiento y minimizando el estrés mecánico de las estructuras neurales.

Por tanto, para el tratamiento se colocará al paciente en decúbito contralateral con ambas caderas y rodillas flexionadas a unos 45⁰. El deslizamiento se realizará con la movilización de flexoextensión de rodilla de manera asistida. Se realizan unos 30 deslizamientos por serie, y unas 5 series según tolerancia.

Puesta en tensión: En este caso el tipo de técnica es estática y se basa en aplicar una tensión sobre el sistema nervioso que se consigue al modificar la dimensión del continente musculoesquelético del sistema nervioso por medio de movimientos activos o pasivos de los segmentos corporales seleccionados en función de la parte del sistema nervioso que se necesita estimular. Las técnicas de tensión neural tienen como objetivo restablecer u optimizar la capacidad de tolerancia del tejido nervioso frente a movimientos y posiciones que elongan el lecho neural correspondiente. Para la puesta atención del sistema nervioso se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza una elevación de la pierna recta con flexión dorsal de tobillo. Se realizarán 3 series de 30 segundos.

Tejidos inervados – Tratamiento sensibilidad:⁹

El tratamiento de la sensibilidad se adapta a la secuencia de recuperación nerviosa (fibras de pequeño calibre y poco mielinizadas, fibras de grueso calibre y mielinizadas y fibras de adaptación rápida). Se basa en el reconocimiento sensorial con apoyo visual y percepción del mismo estímulo en el lado contralateral. En este caso, se tratará la zona perteneciente a los dermatomas L4-L5. Para ello se localizaron las áreas sensoriales afectadas para mejorar la agnosia táctil. Ejercicios que se aplicaran

• • Detección de estímulos táctiles estáticos con punta de lapicero (doloroso). Para estímulos menos intensos se trabaja con la goma del lapicero o un algodón.
  • Discriminación de temperaturas trabajamos con agua.
  • Diferenciación de formas, texturas y estímulos táctiles.

 

Tratamiento musculatura:^10,11

Debido al exceso de tono y puntos gatillo se tratará de manera puntual la musculatura afecta. En fases iniciales se aplicará masaje compartimental (deslizamientos profundos, amasamientos) durante 15 minutos en glúteos, muslo, región lumbar. Además de presión isquémica para eliminar puntos gatillo. En fase intermedia cuando los umbrales de dolor haya disminuido se realizará masaje funcional con cuidado de no reproducir los síntomas del paciente. Se busca reducir el tono muscular, mejorar la irrigación sanguínea, elongar estructuras musculares y aliviar dolor. Finalmente en fases avanzadas se pasaran a ejercicios de estabilización lumbar y ejercicios de marcha

 

REVALORACIÓN

Una vez se vayan aplicando los diferentes tratamientos es importante, sobre todo en fases tempranas, realizar una revaloración para comprobar los efectos de las técnicas. A lo largo del tratamiento se reduce la frecuencia. Los aspectos claves de la revaloración son:

• Síntomas en reposo.
• Síntomas y signos neurológicos.
• Sensación tras la técnica.
• Respuesta latente del SN.
• Sensibilidad superficial.
• Mecanosensibilidad neural.

 

CONCLUSIONES

La precisión de las pruebas diagnósticas aplicadas no son las más apropiadas para el diagnóstico de una radiculopatía pero permiten realizar una aproximación de las limitaciones actuales del paciente. Por otro lado son pruebas diagnósticas que pueden realizarse sin la necesidad de equipos especiales, lo que permite acelerar los procesos de atención y brindar al paciente un tratamiento de manera rápida.

No existe un gold estándar de tratamiento para esta clase de patología por lo que es necesario comprobar la efectividad de las técnicas durante la práctica clínica.

Las técnicas de neurodinámica son un tipo de tratamiento con gran presencia en la práctica clínica pero se necesitan más estudios que avalen la aplicación de dichas técnicas.

Al tratarse de un único caso clínico no se puede generalizar con la aplicación de este tratamiento para otros pacientes con las mismas características.

 

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