Tratamiento fisioterapéutico de un paciente hospitalizado por reagudización de la EPOC. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Laura Gistaín Buil. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
3. Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada en Barbastro, Huesca.
4. Silvia Lombart Conesa. Graduada en fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
5. Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Objetivo. El presente caso clínico tiene como finalidad describir el abordaje de un paciente durante su ingreso hospitalario por reagudización de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) que padece, desde la entrevista, valoración inicial, objetivos, tratamiento y mejoría de sus síntomas.

Descripción del caso. Varón de 68 años que ingresó en el servicio de neumología debido a una neumonía, con aumento de disnea de varios días de evolución, con baja saturación de oxígeno e hipertermia. Diagnosticado con EPOC hace 8 años. Durante la entrevista y en la exploración, el paciente refiere sensación de falta de aire al mínimo esfuerzo, a veces incluso en reposo y pérdida de masa muscular. En los últimos años ha presentado frecuentes episodios de reagudizaciones bronquiales con aumento de la disnea, tos, expectoración y fiebre. El tratamiento de este paciente se ha abordado desde un enfoque multidisciplinar: fisioterapia (5 sesiones) y colaboración de la enfermera junto con el equipo médico.

Resultados. Durante el tratamiento refiere ganancia de fuerza en las extremidades inferiores, así como mejor tolerancia al ejercicio físico con menor sensación de disnea.

Conclusión. Una correcta valoración y un tratamiento multidisciplinar pueden mejorar la calidad de vida de estos pacientes a pesar de ser una enfermedad crónica.

PALABRAS CLAVE

EPOC, disnea, fisioterapia respiratoria.

ABSTRACT

Aim. The purpose of this clinical case is to describe the approach to a patient during hospitalization due to an exacerbation of chronic obstructive disease (COPD) that he suffers, from the interview, initial assessment, objectives, treatment and improvement of his symptoms.

Description of the case. A 68-year-old man was admitted to the pulmonology department due to dyspnea of several days’ duration, with low oxygen levels and hyperthermia. Diagnosed with COPD 8 years ago. During the interview and on examination, the patient reports a feeling of shortness of breath at the slightest effort, sometimes even at rest, and loss of muscle mass. In recent years, he has presented frequent episodes of bronchial exacerbations with increased dyspnea, profuse cough, expectoration and fever. The treatment of this patient has been approached from a multidisciplinary approach: physiotherapy (5 sessions) and collaboration of the nurse with the medical team.

Results. During treatment, he reported gains in strength in the lower extremities, as well as better tolerance to physical exercise with less sensation of dyspnea.

Conclusion. Correct assessment and multidisciplinary treatment can improve the quality of life of these patients despite being a chronic disease.

KEY WORDS

COPD, dyspnea, respiratory physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no es solo una enfermedad, sino que es un conjunto de diversas patologías crónicas que limitan el flujo de aire entre las que destacan el enfisema y la bronquitis crónica.

El Enfisema Pulmonar se define como un aumento de los espacios aéreos pulmonares situados después del bronquiolo terminal y que se acompaña de destrucción de las paredes alveolares, lo que supone una gran dificultad para el intercambio gaseoso.

La Bronquitis Crónica se define como la persistencia de tos y expectoración casi diaria durante por lo menos tres meses al año y al menos durante dos años sucesivos. Se produce una hipertrofia de las glándulas mucosas.

El síntoma más característico de la EPOC es la disnea, la cual predispone a un agravamiento de la enfermedad. Al principio se asocia al esfuerzo, sin embargo, con el avance de la enfermedad aparece en reposo, lo que supone un deterioro importante en la calidad de vida del paciente.

El hábito tabáquico o la exposición continuada a ambientes contaminados, polvo, humo, etc., son en la mayoría de los casos los causantes principales de dicha enfermedad. Estos pacientes sufren un deterioro de la capacidad de fuerza y resistencia muscular, lo que supone un deterioro físico importante, que añadido a la disnea que padecen, supondrá una pérdida de la calidad de vida del paciente que la padezca.

Factores de riesgo:

• Tabaquismo (activo y pasivo).
• Contaminación del aire en espacios cerrados.
• Contaminación ambiental.
• Polvos y productos químicos (vapores, gases, sustancias irritantes…) en el medio laboral.
• Factores hereditarios (deficiencia de alfa1-antitripsina).
• Infecciones respiratorias (bronquitis repetidas).

 

Estos factores de riesgo ambientales (principalmente el tabaquismo y la contaminación) junto con una predisposición genética influyen en el desarrollo de la enfermedad. Dicha enfermedad se considera crónica y degenerativa. Principalmente afecta a una población mayor de 45 años y actualmente es considerada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Según la OMS, actualmente hay unos 64 millones de personas que sufren una Enfermedad Obstructiva Crónica y se estima que en 2030 sea la cuarta causa de muerte en todo el mundo. La EPOC afecta al 11% de la población mayor de 40 años en España. Un dato aún más preocupante que su alta prevalencia es que se ha calculado que su infradiagnóstico es del 75%. Se diagnostica a pocos pacientes y se diagnostica tarde. A veces, se confunde con el asma^1,2.

Las exacerbaciones del EPOC favorecen la progresión de la enfermedad disminuyendo la calidad de vida y por ello aumentando el riesgo de fallecimiento. Frecuentemente dichas exacerbaciones se deben a infecciones virales y bacterianas y a factores medioambientales, pero también a otras patologías como cardiopatías u otras enfermedades pulmonares como embolia pulmonar o neumotórax.

El tratamiento en un paciente con EPOC va dirigido principalmente en base a la clínica (síntomas como la tos, disnea, producción de esputo, fiebre, etc.) que presenta el paciente.

Generalmente el tratamiento farmacológico es un gran aliado en la fase de exacerbación de dicha patología. En la mayoría de los pacientes se incluye la administración de antibióticos, broncodilatadores y corticoides que junto con la oxigenoterapia y la fisioterapia respiratoria hacen disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y mejorar la calidad de vida³.

Objetivos de la fisioterapia respiratoria en pacientes con reagudización de EPOC⁴:

• Aumentar la eficacia respiratoria.

• Mejorar la función de los músculos respiratorios.

• Aumentar la movilidad de la caja torácica.

• Disminuir sensación de disnea.

• Ayudar a recuperar las secuelas tras la posible insuficiencia respiratoria.

• Manejo de secreciones de las vías aéreas mediante técnicas de higiene bronquial.

• Reeducación del control ventilatorio y técnicas para mejorar la ventilación/perfusión pulmonar.

• Manejo de las complicaciones.

• Mejorar la capacidad para toser y expectorar secreciones.

• Reacondicionamiento físico, movilización temprana y ejercicio, ya que encontramos pacientes muy deteriorados físicamente debido a la dificultad que presentan para moverse debido a la disnea.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años que ingresa en el servicio de neumología a través de urgencias debido a un deterioro significativo de su estado de salud que se ve agravado en los últimos días.

En el momento del ingreso refiere sensación de falta de aire incluso en reposo, saturación de oxígeno de 85%, hipertermia (38,3ºC) y dolor torácico.

Diagnosticado de EPOC hace 8 años.

 

ENTREVISTA Y VALORACIÓN

En la exploración física se observa inspiraciones rápidas, de corta duración y superficiales, insuflación del tórax además de presentar importante pérdida de masa muscular y delgadez extrema. Al auscultar al paciente se escuchan sibilancias en ambos pulmones.

Presenta disnea en reposo (6 en la escala de BORG).

Se realiza radiografía de tórax tanto frontal como lateral donde se diagnosticó una neumonía, identificando la localización y gravedad (signos de ocupación del espacio alveolar del lóbulo inferior izquierdo).

El paciente fue diagnosticado de EPOC hace 8 años. Nos comenta que a partir de ese momento dejó su hábito tabáquico tras llevar fumando casi dos cajetillas diarias durante 40 años. Ha presentado varios ingresos en los 2 últimos años debido a infecciones respiratorias.

Se solicita por parte del especialista médico una gasometría arterial y se colocan gafas nasales a 3l.

 

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO^5-8

Durante la estancia hospitalaria se comienza tratamiento en la habitación, tras dos días de broncodilatadores, corticosteroides inhalados y antibiótico.

Se realizan siempre los ejercicios de fisioterapia respiratoria con pulsioxímetro.

-El primer día se observa al paciente. En este caso, en la exploración visual encontramos un paciente con importante cifosis, escoliosis, extremadamente delgado y con tórax insuflado (aumento diámetro anteroposterior del tórax), con un patrón respiratorio torácico y con movilidad costal limitada.

-Se ausculta al paciente en sedestación donde se escuchan sibilancias en ambos pulmones y crujidos gruesos en el lóbulo inferior izquierdo.

-Pulsioximetria: FC: 98 y saturación de O2: 91%

-El paciente continúa con oxigenoterapia con gafas nasales a 2l. En algunos momentos como por ej. al ir al aseo, necesita aumentar el aporte de O2 a 3l.

-La tos no es eficaz.

-Persiste dolor torácico, aunque ha disminuido

• Nuestro paciente continúa fatigado y en algunos momentos con sensación de falta de aire, por lo que en la primera sesión se le explica y modifica en la medida de lo posible su patrón respiratorio siempre observando que no empeoren los síntomas ni disminuya la saturación de O2.

• Presenta un patrón respiratorio costal superior por lo que hacemos una ventilación dirigida para intentar restablecer un patrón abdominal colocando nuestras manos sobre el abdomen y el tórax, dándole la siguiente orden al paciente: inspiración nasal profunda con la boca cerrada indicando que tiene que “sacar barriga” seguido de una espiración larga con labios fruncidos hasta que se contraiga la pared abdominal.

• Recomendamos técnicas de relajación.

Se habla con enfermería para coordinar tratamiento farmacológico con fisioterapia, llegando a organizar horarios para poder administrar el tratamiento inhalado o nebulizado (broncodilatadores y corticoides) previo a la fisioterapia respiratoria. Si el antibiótico fuese administrado en forma de nebulización se haría posterior a la sesión de fisioterapia.

En las siguientes sesiones se progresa a otros ejercicios:

• Tratamiento del diafragma tratando de disminuir la tensión e inhibiendo el centro frénico del mismo, ya que nuestro paciente presentaba un diafragma aplanado y con tensión.

• Ventilaciones dirigidas y reeducación del patrón abdominal.

• Se le enseña la técnica de drenaje autógeno para ayudar a desobstruir las vías aéreas medias mediante el aumento de la velocidad del flujo aéreo evitando el colapso de la vía. El objetivo de esta técnica es crear una corriente espiratoria suficiente, homogénea y sincrónica, en la que la velocidad tenga un efecto eficaz de erosión a nivel de las paredes bronquiales, movilizando las secreciones. Se realizan inspiraciones nasales lentas con patrón respiratorio abdominal, apnea postinspiratoria seguida de una espiración lenta y prolongada con glotis abierta.

• Técnicas inspiratorias lentas colocando la zona pulmonar a tratar supralateral. Se pueden asociar técnicas espiratorias lentas si hay secreciones como era nuestro caso. Las técnicas inspiratorias lentas facilitan el efecto de las técnicas espiratorias lentas, por lo que en planta se le facilitó un inspirómetro de incentivo de volumen. El inspirómetro de incentivo es una gran ayuda, ya que es un feedback visual que ayudará al paciente a trabajar inspiraciones a alto volumen y bajo flujo.

• Ejercicio físico (se ha ido aumentando progresivamente a lo largo de la primera semana):

– Deambulación en la habitación con oxigenoterapia y pulsioxímetro controlando que no baje la saturación a menos de 90-92%. Hasta ese momento no había sido capaz de levantarse solo del sillón ni de ir al baño sin ayuda.

– Ejercicios de extremidades superiores con cintas elásticas y pequeñas mancuernas combinándolas con ejercicios respiratorios.

– Banco de cuádriceps (aumentando progresivamente el peso).

– Sentadillas.

– Escaleras.

– Bicicleta estática.

 

RESULTADOS

Nuestro paciente realizaba correctamente los ejercicios enseñados consiguiendo eliminar varios esputos de color verde oscuro a lo largo de las sesiones y posteriormente a lo largo del día y con ello mejorar la saturación de oxígeno, disminuyendo su sensación de disnea.

Cada día el paciente se encontraba mejor, por lo que repetía los ejercicios respiratorios enseñados en cada sesión y deambulaba por el pasillo, mejorando su independencia y estado de ánimo, ya que era capaz de aumentar cada día la distancia recorrida (con oxigenoterapia).

El dolor torácico que presentaba desapareció al tercer día de ingreso hospitalario.

Durante los tres primeros días el paciente al caminar presentaba desaturaciones, llegando a bajar a 90% de saturación de O2 pese a llevar oxigenoterapia con gafas nasales a 3l.

El cuarto y quinto día, con oxigenoterapia a 2l, nuestro paciente mantenía unas saturaciones de 95% de O2 en reposo y 92% de oxígeno con ejercicio físico.

A los 7 días de antibiótico se suspendió el tratamiento antibiótico. Presentaba saturaciones de 95-97% de oxígeno por lo que se retiró también la oxigenoterapia.

Al alta, tras ocho días de ingreso, el paciente presentaba saturaciones de 94-95% de O2 en reposo y 92-93% de O2 durante el esfuerzo, con mínima sensación de disnea al esfuerzo.

Se recomendó al paciente continuar en domicilio con los ejercicios enseñados, tanto respiratorios como de reentrenamiento al esfuerzo, siempre con pulsioxímetro.

Se citó para continuar rehabilitación de manera ambulatoria, durante un mes, una sesión por semana.

 

CONCLUSIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad crónica y evolutiva con numerosas exacerbaciones.

Con un buen tratamiento farmacológico junto con oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria se obtienen buenos resultados, disminuyendo el tiempo de ingreso.

La disminución de los síntomas (disnea, fatiga, tos, fiebre y baja saturación de oxígeno) a lo largo de los días que dura el ingreso hospitalario asociado a la realización de ejercicio físico y ejercicios respiratorios, mejora el estado anímico del paciente involucrándose más en el tratamiento.

De esta manera se consigue un hábito terapéutico en el paciente que mejorará la capacidad física y la disminución de la disnea con el esfuerzo en su día a día, además de mejorar el manejo de secreciones en periodos de exacerbación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. EPOC [Internet]. Separ.es. Disponible en: https://www.separ.es/node/2309
2. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra 20 mayo 2022; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
3. Martín Luján F, Santigosa Ayala A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AMF 2020. Disponible en https://amf-semfyc.com/web/article/2640
4. Vogelmeier CF, Román Rodríguez M, Singh D, Han MK, Rodríguez Roisin R, Ferguson GT. Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and exacerbations. Respiratory medicine [Internet]. 2020; 166. Disponible en: https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30078-0/fulltext.
5. Santiago Chillarón, A. M. (2018). Beneficios de la práctica de técnicas de fisioterapia respiratoria frente a la práctica del ejercicio físico con EPOC en fases iniciales.
6. F. Fernández Luque, M.T. Labajos Manzanares, N. Moreno Morales, Efectividad de un programa de fisioterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Fisioterapia, Volúmen 34, Issue 6,2012, Pages 245-250, ISSN 0211-5638, https://doi.org/10.1016/j.ft.2012.04.002.
7. Ferrer. M, Alonso. J. Calidad de vida relacionada con la salud. En: Güell. R, De Lucas. P. Tratado de rehabilitación respiratoria. 1º Edición. Barcelona: Ars. Médica; 2005. p. 53-59.
8. González. L, Souto. S. Valoración funcional y clínica. En: Valenza. G, González .L, Yuste. M. J. Manual de fisioterapia respiratoria y cardiaca. 1º Edición. Madrid: Síntesis; 2005. p. 53-72.