Tratamiento multidisciplinar en el miembro fantasma y el dolor del miembro fantasma

AUTORES

1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
2. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. María Mar Sancho García. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Marta Garín Alegre. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
5. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional y Técnico Superior en Laboratorio y diagnóstico superior. España.
6. María Jiménez Martin. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Tras la amputación de una extremidad, más del 90% de los amputados experimentan un miembro fantasma, es decir, continúan sintiendo la extremidad amputada. El dolor del miembro fantasma (PLP, por sus siglas en inglés: phantom limb pain) se define como una sensación dolorosa que se refiere al miembro amputado. Pese a que se han descrito varios mecanismos potenciales para el desarrollo y persistencia del PLP (centrales, periféricos y supraespinales), el mantenimiento del mismo es posiblemente un proceso multifactorial estimulado por factores somáticos, psicológicos y sociales. Con objeto de tratar el PLP, es mejor establecer un equipo de tratamiento multidisciplinar. Los tratamientos que se llevan a cabo en estos pacientes se pueden dividir en distintas categorías: no farmacológico, farmacológico, quirúrgico, intervencionista y psicológico.

La terapia en espejo, la realidad virtual y los enfoques protésicos y quirúrgicos modernos son los enfoques más prometedores para el tratamiento del dolor establecido del miembro fantasma.

PALABRAS CLAVE

Miembro fantasma, dolor miembro fantasma, tratamiento, fisioterapia.

ABSTRACT

After limb amputation, more than 90% of amputees experience a phantom limb, meaning they continue to feel the amputated limb. PLP is defined as a painful sensation referring to the amputated limb. Although several potential mechanisms have been described for the development and persistence of PLP (central, peripheral and supraspinal), its maintenance is possibly a multifactorial process stimulated by somatic, psychological and social factors. A multidisciplinary team should be established in order to treat PLP. The treatments carried out in these patients can be divided into different categories: non-pharmacological, pharmacological, surgical, interventional and psychological. Mirror therapy, virtual reality, and modern prosthetic and surgical approaches are the most promising approaches for the treatment of established phantom limb pain.

KEY WORDS

Phantom limb, phantom limb pain, treatment, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

MIEMBRO FANTASMA Y DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA:

Tras la amputación de una extremidad, más del 90% de los amputados experimentan un miembro fantasma, es decir, continúan sintiendo la extremidad amputada. El miembro fantasma a menudo supone sensaciones no dolorosas, como la sensación de posición, el tacto, el calor y el frio^1,2.

Aproximadamente entre el 40 y el 80% de los amputados presentan dolor crónico del miembro fantasma.El PLP se define como una sensación dolorosa que se refiere al miembro amputado^{1,3,4,5,6,7,8}.

La aparición de este dolor ocurre por lo general poco después de la cirugía, pero este inicio puede retrasarse en algunos pacientes; concretamente, se cree que el 50% de los pacientes desarrolla su dolor de miembro fantasma en las primeras 24 horas y el 85% en un plazo de una semana. Sin embargo, este momento es variable y puede haber un segundo pico de aparición aproximadamente 12 meses después de la amputación. Las sensaciones dolorosas del miembro fantasma suelen ser intermitentes y durar desde unos segundos hasta minutos, llegando a durar hasta horas o incluso presentarse de forma permanente. En una proporción relevante de pacientes, estas sensaciones persisten durante años, pero por lo general, el dolor disminuye tanto en frecuencia como en duración durante los 6 primeros meses tras la amputación^3,6,8.

Clínicamente, el PLP con frecuencia se proyecta a las partes distales de la extremidad amputada (mano, pie, etc.), lo que podría estar asociado con la mayor representación de estas partes distales del cuerpo en la corteza somatosensorial en comparación con la extremidad proximal³.Estos pacientes asiduamente explican el dolor con características típicamente asociadas al dolor neuropático (calambres, hormigueo, sensación de ardor)^1,2,3,7. Aunque el PLP suele clasificarse como neuropático, los pacientes suelen describir su dolor con términos que sugieren experiencias de dolor más nociceptivo, como compresión o aplastamiento de la extremidad. La percepción de la extremidad también puede cambiar con el tiempo, con efectos como el telescopaje³.

Cabe destacar que no todas las sensaciones dolorosas después de la amputación están asociadas con el dolor fantasma. Para ofrecerle al paciente una terapia adecuada, es importante distinguirlas (alteraciones musculoesqueléticas, puntos gatillo miofasciales, radiculopatías, etc.) y evaluarlas mediante un enfoque multidisciplinar³.

El PLP se puede distinguir del dolor del miembro residual (RLP) ya que el RLP se origina a partir de impedimentos físicos como afecciones de la piel, anomalías vasculares, alteración del proceso de cicatrización, neuromas, trastornos de los tejidos blandos y de los huesos, etc.⁵.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA:

Pese a que se han descrito varios mecanismos potenciales para el desarrollo y persistencia del PLP (centrales, periféricos y supraespinales), el mantenimiento del mismo es posiblemente un proceso multifactorial estimulado por factores somáticos, psicológicos y sociales³.

Según la teoría de la plasticidad cortical maladaptativa, el PLP surge tras la ocupación progresiva de las áreas corticales correspondientes al miembro amputado por áreas adyacentes⁴. Esto se debe a la ausencia de señales aferentes sensoriales del miembro ausente y a una desregulación espinal que aumenta la transmisión de la señal de dolor^3,4. Es importante resaltar que el grado de reorganización cortical (tras la amputación el área que representa el miembro perdido en la corteza somatosensorial primaria no recibe su entrada primaria, por lo que los límites del mapa corporal somatosensorial cambian⁵) se correlaciona con la gravedad del PLP^1,3,5.

FACTORES CENTRALES:

• La actividad alterada del sistema nervioso periférico puede provocar cambios en el sistema nervioso central a través de la sensibilización central. La lesión nerviosa provoca un aumento de la actividad de las neuronas del asta dorsal, lo que conduce a cambios estructurales en las neuronas sensoriales primarias y a una reducción de los procesos inhibitorios en la médula espinal.
• La lesión nerviosa puede provocar un “recableado” del sistema nervioso, de modo que las aferencias que antes tenían un umbral bajo se conectan con la transmisión de información nociceptiva. Las fibras A-beta de las láminas III y IV brotan en la lámina II para formar conexiones funcionales con nociceptores de segundo orden.
• La entrada sostenida de fibras C recluta receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en neuronas de segundo orden. Esta regulación positiva de los receptores de NMDA y glutamato a nivel molecular se correlaciona con una mayor sensibilidad, que puede contribuir al desarrollo de alodinia e hiperalgesia.
• Después de un daño nervioso importante, los receptores opioides se regulan negativamente tanto en las terminaciones aferentes primarias como en las interneuronas.
• La colecistoquinina desempeña un papel en el dolor crónico. Si bien normalmente es un inhibidor endógeno del receptor opiáceo, su regulación aumenta en el tejido lesionado, lo que provoca un aumento del dolor.
• El dolor es causado, en parte, por una discrepancia entre los sentidos. Por ejemplo, cuando un paciente con una amputación intenta mover el brazo que le falta, las órdenes motoras se encuentran con la falta de información visual y propioceptiva⁸.

 

FACTORES PERIFÉRICOS:

• Cuando los nervios se lesionan o se cortan, la neurona sufre una degeneración retrógrada y se encoge. La terminal nerviosa se hincha y el axón vuelve a crecer en un intento de regenerarse y restablecer la conexión anterior. Desafortunadamente, la reconexión es imposible en el caso de la amputación, esto a menudo da como resultado el desarrollo de una masa desorganizada de fibras nerviosas, denominada neuroma. Estas fibras tienen una actividad espontánea patológica, así como umbrales mecánicos y químicos bajos para la estimulación y la descarga. Gran parte del comportamiento anormal se genera a lo largo del axón o en el soma, y dichas descargas se denominan ectópicas.

 

Se cree que la formación de neuromas contribuye al dolor del miembro residual y, a veces, se puede palpar durante el examen del mismo. Los neuromas también pueden ser una fuente de impulsos anormales al sistema nervioso central, donde dicha entrada puede contribuir a la reorganización central, lo que puede contribuir al desarrollo posterior del dolor del miembro residual.

• Otro sitio que podría contribuir a la descarga ectópica son los ganglios de la raíz dorsal. Las descargas anormales en este lugar pueden amplificar y potencialmente distorsionar la información proveniente de la periferia. También puede producir excitación cruzada y despolarización de las neuronas cercanas.
• El sistema simpático también puede contribuir al dolor fantasma a través del acoplamiento patológico de los nervios simpáticos y sensoriales⁸.

 

FACTORES PSICOLÓGICOS:

Desde hace mucho tiempo se ha considerado que los factores psicológicos contribuyen tanto al desarrollo como al mantenimiento del dolor fantasma. La creencia previa de que el dolor fantasma era predominantemente un fenómeno psicológico probablemente contribuyó a la negativa de los pacientes a informar sus síntomas y a buscar tratamiento.

Los factores psicológicos también son importantes en la capacidad de los pacientes para afrontar la situación y probablemente desempeñen un papel significativo en el funcionamiento general, así como, los factores emocionales parecen modular el PLP, aunque este vínculo parece menos fuerte cuando se compara con otras causas de PLP⁸.

TRATAMIENTO:

Con objeto de tratar el PLP, es mejor establecer un equipo de tratamiento multidisciplinar. Los integrantes de este equipo pueden incluir: neurólogos, médicos rehabilitadores, anestesistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, etc. Este equipo puede empezar a trabajar con el paciente ya en el momento de la cirugía, ya que el dolor temprano es un factor predictivo importante de dolor.

Los tratamientos que se llevan a cabo en estos pacientes se pueden dividir en distintas categorías: no farmacológico, farmacológico, quirúrgico, intervencionista y psicológico⁸.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

El tratamiento no farmacológico del PLP comienza en el quirófano. Una vez que el paciente es amputado empieza el tratamiento del muñón que consta de:

• Vendajes sucesivos del muñón con presión disto-proximal para conseguir una forma cónica del muñón. Deben repetirse tres veces al día para que se mantenga en la zona la presión necesaria.
• Higiene del muñón. El muñón debe permanecer limpio y seco en todo momento para evitar posibles infecciones.
• Desensibilización del muñón. Mediante técnicas de golpeteo, palmoteo o sacos de arena.
• Tratamiento de la cicatriz. A partir de distintas técnicas de masoterapia y electroterapia, como el ultrasonido, se pretende conseguir una mayor elasticidad en la zona de la cicatriz y evitar adherencias, en dicha zona.
• Tratamiento postural del muñón. Es importante informar al paciente de las posiciones que debe o no adoptar su miembro amputado para evitar retracciones no deseadas en la musculatura que conllevan a establecer posturas en el muñón que dificultan después la protetización (por ejemplo, evitar colocar en muñón transtibial con flexión de rodilla sobre un cojín, que favorece el posterior flexor del muñón y dificulta la posterior colocación y manejo de la prótesis).

 

Tratamiento cinesiterápico del muñón:

En este tipo de pacientes el programa de cinesiterapia consiste en:

• Movilizaciones de las articulaciones residuales del miembro amputado para mantener los rangos de movimiento.
• Estiramientos pasivos y activos de los principales grupos musculares, incidiendo en la musculatura afectada.
• Fortalecimiento de los músculos debilitados, así como de la musculatura contralateral (ejercicios dinámicos concéntricos y excéntricos como sentadillas, abdominales, step-ups, elevaciones de pantorrillas y abducción de cadera, con el uso opcional de therabands, pesas rusas o mancuernas).
• Equilibrio dinámico (recoger objetos del suelo, mantener el equilibrio sobre una superficie flexible).
• Entrenamiento de la marcha con o sin ayudas externas dependiendo del miembro amputado, del nivel de amputación y de la propia capacidad del paciente
• Actividad cardiovascular (cinta rodante, cicloergómetro, etc.)^5,6.

 

Electroterapia:

Debido a su naturaleza no invasiva, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) puede ser una buena opción terapéutica para la estimulación periférica³.

Terapia En Espejo:

La terapia del espejo es una técnica de rehabilitación que ha demostrado ser prometedora en el manejo del PLP. En ella, los pacientes amputados posicionan su miembro sano frente a un espejo vertical, que está alineado con su plano sagital y colocan el miembro amputado detrás del espejo. Posteriormente, realizan movimientos del miembro sano mientras se miran en el espejo. Durante esta actividad, los amputados superponen intencionalmente el movimiento del miembro intacto observado en el espejo sobre su miembro fantasma^1,5,6.7,8.

Se cree que la terapia en espejo influye en la reorganización cortical, ya que aprovecha la referencia del cerebro a la información visual en lugar de la retroalimentación sensorial.Por lo tanto, puede revertir la reorganización cortical desadaptativa, lo que provoca una reducción del dolor del miembro fantasma^1,4,5,7,8..

• La terapia en espejo proporciona una retroalimentación visual reflejada de los movimientos voluntarios del miembro sano superpuesta a un miembro fantasma. Restaura el circuito cerrado sensoriomotor que implica el movimiento voluntario de un miembro fantasma y puede aliviar la sensación dolorosa del miembro fantasma¹.
• Del mismo modo, se ha demostrado que la terapia en espejo puede aumentar la movilidad y la capacidad de control de las extremidades superiores e inferiores fantasma. Respaldado por evidencia neuronal que muestra un incremento en la activación de la corteza motora primaria durante la ejecución motora con miembros fantasmas¹.
• La terapia en espejo como técnica de representación puede ser un método para modular la plasticidad y los niveles de dolor¹.
• También se ha observado que la terapia en espejo aumenta la excitabilidad motora cortical y espinal⁵.

 

Antes de cada ejercicio el fisioterapeuta debe explicar y mostrar las tareas, seguidas de una prueba práctica. Los pacientes deben relacionar conscientemente el movimiento observado en el espejo con su miembro fantasma y mantener su atención en la imagen reflejada².

Realidad Virtual:

El entrenamiento de realidad virtual también se puede utilizar para controlar el dolor, especialmente en pacientes con amputaciones bilaterales de los miembros. En la realidad virtual, se utiliza una representación gráfica computarizada del miembro amputado en lugar del espejo tradicional. Actualmente, se han establecido y utilizado en la práctica clínica varios programas relacionados con la medicina que utilizan la realidad virtual para la rehabilitación de diversas enfermedades⁵.

Estas técnicas de realidad virtual tienen beneficios obvios, ya que permiten un control factible de los factores ambientales en comparación con otras técnicas terapéuticas. A pesar de la eficacia del entrenamiento con realidad virtual inmersiva, sus usos son limitados debido a su elevado coste^5,8.

Imaginería Motora:

La imaginería motora se define como un tratamiento neuromodulador. En esta técnica, el miembro fantasma se considera como una parte real del cuerpo resultante de la interacción paciente-terapeuta^5,6. El método se basa únicamente en movimientos imaginarios sin movimiento real del miembro residual⁵.

Los mecanismos neurofisiológicos implicados en la ejecución motora son muy similares a las actividades físicas ejecutadas realmente. Se plantea por lo tanto, que estos movimientos tienen dos efectos a nivel cortical, es decir, uno es el que al realizar ejercicios de ejecución fantasma, se activa el área motora correspondiente a la extremidad ausente y, en segundo lugar, mejora el control motor de la musculatura residual en el muñón y amplia su representación en la corteza en el área de la extremidad ausente^5,6.

Ejercicios Fantasma:

Los ejercicios fantasma están basados en los ejercicios de imaginería mental de MacIver . La técnica de los ejercicios fantasma consiste en realizar movimientos activos de la extremidad sana y movimientos imaginarios de la extremidad fantasma. Los ejercicios fantasma tienen como objetivo modificar y revertir la reorganización cortical y restaurar la integridad del procesamiento de la información cortical utilizando la percepción de la propia imaginación del paciente^5,7,8.

Protetización:

El uso de prótesis de reemplazo de la extremidad amputada restablece diferentes patologías subyacentes y causantes del PLP, es decir, favorece la reconstrucción de la retroalimentación sensorial de la extremidad perdida, reduce la incongruencia sensomotora y mejora la imagen corporal a través de la incorporación de la prótesis³.

Con las prótesis controladas mioeléctricamente, los amputados pueden incluso usar el miembro fantasma para controlar el dispositivo protésico³.

Reconstrucción Biónica:

La reconstrucción biónica describe una técnica combinada de cirugía y rehabilitación. Permite realizar cambios en la anatomía de un paciente mediante cirugía y transferir tecnología para rehabilitar de modo que pueda hacer mejor uso de las prótesis avanzadas³.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Existen varias opciones de tratamiento disponibles para controlar el PLP, en cuanto a lo que respecta al tratamiento farmacológico^.

Los medicamentos no opioides son los medicamentos más utilizados en todos los tipos de afecciones dolorosas, puesto que generalmente se consideran más seguros y con menos efectos adversos a largo plazo^3,5,8.

Antiinflamatorios, AINE y paracetamol:

Los AINE pueden ser útiles en el tratamiento del PLP, ya que pueden actuar como coadyuvantes, reduciendo así la necesidad de narcóticos. Además, pueden utilizarse para tratar irritaciones locales que pueden precipitar brotes de dolor fantasma.

Los mecanismos analgésicos del paracetamol no están claros, pero se cree que actúa sobre las vías del sistema nervioso central, incluida la inhibición de las vías descendentes serotoninérgicas.

Los AINE actúan tanto sobre el sistema nervioso central como sobre el periférico, y sus efectos analgésicos resultan de la inhibición de las enzimas COX que producen prostaglandinas^3,5,8.

Antidepresivos:

Los antidepresivos (duloxetina y venlafaxina), se utilizan a menudo para el PLP debido a su eficacia en el tratamiento de otros tipos de dolor neuropático. Entre los antidepresivos más utilizados, destacan: los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

Generalmente, los ATC deben utilizarse con precaución ya que tienen efectos secundarios como la sedación, la hipertensión ortostática, arritmias, sequedad de boca y mareos. Por otro lado, los IRSN son mejor tolerados, teniendo efectos secundarios más comunes como la disfunción sexual, el aumento de peso, la somnolencia y el insomnio^3,5,8.

Anticonvulsivos:

Los anticonvulsivos (pregabalina, carbamazepina y oxcarbazepina) también se utilizan con frecuencia en el tratamiento del dolor neuropático. La gabapentina tiene una acción inhibidora de los canales de calcio dependientes del voltaje a través de su acción sobre la subunidad alfa-2 G, lo que produce la inhibición de los neurotransmisores y la reducción de la excitabilidad nerviosa^3,5,8.

Es frecuente el uso de antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos (duloxetina y venlafaxina), anticonvulsivos (pregabalina, carbamazepina y oxcarbazepina) e inyecciones locales de esteroides o anestésicos que se pueden administrar por separado o en combinación con modalidades físicas^3,5.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Hasta el momento son varias las intervenciones quirúrgicas que se han intentado en el tratamiento del PLP.

• Revisión del tocón: Puede favorecer en caso de dolor intratable en el muñón con una lesión identificable. Aunque no se cree que sea útil para el dolor fantasma.
• Revisión de neuroma: Puede estar justificada en casos en los que el dolor se debe a la presión mecánica sobre el neuroma. No se cree que sea útil para el dolor fantasma.
• Cordotomía anterolateral: Resultados mixtos para el tratamiento del dolor en el miembro fantasma y el muñón. No es una opción de tratamiento validada.
• Simpatectomía: Es más probable obtener resultados moderados que el éxito a largo plazo.
• Talamotomía: Se han reportado tasas de éxito a corto plazo de solo el 20%, con tasas de éxito a largo plazo aún más bajas. No se recomienda en el tratamiento del dolor del miembro inferior.
• Reinervación muscular dirigida: la reinervación muscular dirigida puede ser prometedora para reducir el PLP al cabo de 1 año, pero hasta el momento no existe significancia estadística.

 

Este tipo de intervención fue diseñada originalmente para mejorar la utilidad funcional de la prótesis mioeléctrica. Durante estos comienzos, se observó que gran parte de los pacientes también presentaban una mejoría del dolor, por lo que trabajos más recientes han intentado valorar su eficacia en el tratamiento del dolor postamputación.

En las técnicas quirúrgicas tradicionales, los nervios se seccionan sin un objetivo distal disponible, lo que los deja con un alto riesgo de formación de neuroma; esto podría provocar dolor, que posteriormente podría conducir a una sensibilización central, y puede contribuir secundariamente al desarrollo posterior de dolor de cabeza permanente. En la reinervación muscular dirigida, los nervios seccionados se coaptan a los objetivos motores finales de los músculos inervados, lo que provee a los fascículos en regeneración «un lugar al que ir y algo que hacer».

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA:

Epidurales:

Hasta hace no mucho tiempo, existían grandes esperanzas de que el uso de la epidural preoperatoria pudiera prevenir el desarrollo del dolor del miembro posterior a la operación. Se cree que la analgesia preventiva reduce la aparición del dolor postoperatorio al inhibir la transmisión de la información aferente nociceptiva periférica al sistema nervioso central o la médula espinal. De lo contrario, pueden producirse estados prolongados de sensibilización central e hiperexcitabilidad, que amplifican la nocicepción futura del sitio amputado⁸.

Bloqueos nerviosos regionales y periféricos:

Recientemente, ha surgido un interés progresivo en el uso de bloqueos de nervios periféricos para la prevención o el tratamiento del PLP del paciente. En varios estudios recientes se ha demostrado la eficacia de las infusiones perineurales. Aunque otros estudios muestran un efecto limitado según el tamaño de los neuromas⁸.

Capsaicina tópica (Qutenza):

Los compuestos con extractos de cayena se han ido utilizando cada vez más, resultando útiles en casos de dolor neuropático en amputados⁹.

 

CONCLUSIÓN

El dolor posterior a una amputación puede ser incapacitante y limitar la capacidad funcional del paciente. Es necesarioincluir enfoques multimodales coordinados para disminuir el dolor y mejorar la función. Una perspectiva multidisciplinar para el tratamiento del dolor del miembro amputadosupone la mejor posibilidad de mejorar la función y reducir el PLP. Este enfoque debe incluir tratamiento farmacológico, rehabilitación física y apoyo psicológico^8.

Desde el punto de vista clínico, la prevención debe centrarse en la reducción efectiva de la intensidad del dolor perioperatorio y la restauración temprana del esquema corporal³.

La terapia en espejo, la realidad virtual y los enfoques protésicos y quirúrgicos modernos son los enfoques más prometedores para el tratamiento del dolor establecido del miembro fantasma^3,8.

Es por tanto necesario desarrollar nuevas terapias y validar las más antiguas; ya que las complicaciones posteriores a la amputación siguen devastando a las poblaciones de pacientes afectadas y merecen una atención significativa⁸.

 

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