Tratamiento rehabilitador en el bruxismo

AUTORES

1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
2. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional y Técnico Superior en Laboratorio y Diagnóstico Superior. España.
6. María Jiménez Martin. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El bruxismo es una actividad muscular masticatoria repetitiva. Se caracteriza por apretar, rechinar los dientes y/o apretar o empujar la mandíbula con síntomas circadianos (como rigidez facial, dolor de cabeza y cuello e insomnio).El bruxismo se puede clasificar en dos tipos: bruxismo del sueño (BS) y bruxismo de vigilia (BV). La etiología del bruxismo es compleja e incomprensible. Entre las causas del bruxismo se mencionan factores periféricos y centrales. La prevalencia global del bruxismo (durante el sueño y la vigilia) es del 22,22%. El diagnóstico y la evaluación clínica del bruxismo es generalmente un proceso complejo y requiere la realización de diversas pruebas. El enfoque multidisciplinar requiere colaboración entre profesionales y utiliza estrategias que incluyen: enfoques centrales, como el uso de medicamentos y terapias cognitivo-conductual, consejos sobre higiene del sueño, técnicas de reversión de hábitos, biorretroalimentación y abordajes periféricos, como el uso de férulas oclusales y dispositivos de avance mandibular, así como la toxina botulínica. El abordaje fisioterapéutico puede actuar como coadyuvante de otras terapias o utilizarse solo según el caso.

PALABRAS CLAVE

Bruxismo, tratamiento, fisioterapia.

ABSTRACT

Bruxism is a repetitive chewing muscle activity. It is characterized by clenching, grinding the teeth, and/or clenching or pushing the jaw with circadian symptoms (such as facial stiffness, head and neck pain, and insomnia). Bruxism can be distinguished into two types: sleep bruxism (SB) and waking bruxism (AB). The etiology of bruxism is complex and incomprehensible. Peripheral and central factors are mentioned among the causes of bruxism. The global prevalence of bruxism (during sleep and wakefulness) is 22.22%. The diagnosis and clinical evaluation of bruxism is generally a complex process and requires the performance of many tests. The multidisciplinary approach requires collaboration between professionals and uses strategies that include: core approaches, such as the use of medications and cognitive behavioral therapies, sleep hygiene advice, habit reversal techniques and biofeedback; and peripheral approaches, such as the use of occlusal splints and mandibular advancement devices, as well as botulinum toxin. The physiotherapeutic approach can act as an adjuvant to other therapies or be used alone on a case-by-case basis.

KEY WORDS

Bruxism, treatment, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

Los trastornos temporomandibulares (TTMD) ocurren debido a una sobrecarga articular excesiva y/o prolongada, influenciada por factores biomecánicos que pueden conducir a una carga articular excesiva o desequilibrada, así como a una adaptabilidad articular reducida. Las lesiones pueden producir cambios patológicos en el tejido y propiedades mecánicas del disco articular, pérdida de la integridad del cartílago, dolor por mediadores inflamatorios, desplazamiento del disco articular, alteración y pérdida de la sinergia del complejo cóndilo-disco-eminencia y, finalmente, puede generar mayor resistencia y sobrecarga funcional en los TMD^1,2.

El términoTTMD abarca muchos problemas musculoesqueléticos que incluyen los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular y otras estructuras asociadas. Los TTM se pueden dividir en dos grandes grupos: los que afectan a la musculatura y los que afectan a la articulación¹.

El bruxismo es una actividad muscular masticatoria repetitiva. Esta condición fue descrita por primera vez en la literatura médica en 1907 por Maria Pietkiewicz. Se caracteriza por apretar, rechinar los dientes y/o apretar o empujar la mandíbula con síntomas circadianos (como rigidez facial, dolor de cabeza y cuello e insomnio). La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño ha indicado que el bruxismo es un trastorno del movimiento relacionado con el sueño. El bruxismo se puede dividir en dos tipos: bruxismo del sueño (BS) y bruxismo de vigilia (BV)³.

El bruxismo del sueño (BS) es un hábito de parafunción oromotor caracterizado por el rechinar de dientes y la actividad rítmica de los músculos masticatorios. Se considera una disfunción central, periférica y propioceptiva. El BS puede producir estrés mecánico excesivo, que es un factor de riesgo crítico de fractura dental, enfermedad periodontal y trastornos articulatorios y puede provocar dolor crónico y limitación del rango de movimiento mandibular. Dependiendo de su duración e intensidad puede afectar a la articulación temporomandibular (ATM), a la columna cervical y a los músculos de la cara y el cuello. Hay evidencia de co-contracción de la ATM y los músculos cervicales durante el BS, lo que indica una relación funcional entre los músculos o entre las cadenas musculares^4,5.

Los trastornos del sueño comórbidos con el bruxismo incluyen apnea obstructiva del sueño, parasomnias, síndrome de piernas inquietas, mioclono mandibular y trastornos del movimiento ocular rápido³.

ETIOLOGÍA:

La etiología del bruxismo es compleja e incomprensible. Los receptores sensibles al estiramiento y al aumento del tono muscular son los husos neuromusculares; su cambio de excitabilidad es la base del mecanismo de formación del bruxismo y persiste incluso después del cese de la actividad motora. Esto conduce a la isquemia del tejido, lo que da lugar al dolor.

Entre las causas del bruxismo se mencionan factores periféricos y centrales. Los factores periféricos incluyen factores psicológicos (estrés, ansiedad, componentes de personalidad) y factores genéticos. Los factores centrales incluyen alteraciones a nivel de los neurotransmisores y de los ganglios basales, así como cambios orgánicos y funcionales del sistema nervioso. Las causas orgánicas del bruxismo son: traumatismos craneofaciales, tétanos, epilepsia, hemorragia cerebelosa, meningitis, disfunción de la transmisión dopaminérgica en la enfermedad de Parkinson y factores genéticos.

Además, otras causas del bruxismo son factores psicosociales como el estrés, factores fisiopatológicos (por ejemplo, enfermedad, traumatismo, genética, tabaquismo, cafeína, consumo de medicamentos o drogas), trastornos del sueño y que afectan al sistema dopaminérgico.

Entre las causas no oclusales del bruxismo destaca la masticación habitual de chicle, seguida de la mordedura de uñas y/o piel alrededor de las uñas, labio, mejilla y la mordida de objetos. Otras causas del bruxismo involucran factores oclusales y muchos tipos de intervenciones dentales (empastes o dentaduras postizas mal ajustadas), incluido el tratamiento de ortodoncia.

Según la etiopatogenia, el bruxismo se puede clasificar en primario-idiopático (sin comorbilidades acompañantes) y secundario-iatrogénico (asociado a enfermedades o causado por el uso de medicamentos específicos)^3,5,6.

PREVALENCIA:

La prevalencia global del bruxismo (durante el sueño y la vigilia) es del 22,22%. La prevalencia global del bruxismo durante el sueño es del 21% y la prevalencia en estado de vigilia es del 23%⁷.

En la población femenina se determinó que el 12% de las mujeres presentan bruxismo durante el sueño y el 17% presentan bruxismo durante la vigilia. El bruxismo es un factor significativo entre las mujeres.

En la población masculina, se determinó que el 9% de los hombres experimenta bruxismo del sueño y el 8% experimenta bruxismo de vigilia^5,6.

Geográficamente, en América del Norte es del 29%, en América del Sur es del 25%, en Europa es del 22% y en Asia es del 19%⁶.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA:

El diagnóstico y la evaluación clínica del bruxismo es generalmente un proceso complejo y requiere la realización diversas pruebas, incluyendo observaciones subjetivas y el análisis de la historia clínica, el examen clínico, la evaluación con dispositivos intraorales (los llamados dispositivos de avance mandibular), el registro de la actividad muscular, la electromiografía (EMG) y la polisomnografía (PSG).El diagnóstico se realiza generalmente en base a informes proporcionados por miembros de la familia, que describen los sonidos característicos generados por el rechinamiento de dientes durante el sueño.

Los criterios mínimos para el diagnóstico de EB son los siguientes:

Rechinar o apretar los dientes al dormir y; uno o más de los siguientes:

• Dientes desgastados anormalmente.
• Sonidos relacionados con el bruxismo.
• Molestias en el músculo mandibular.

Según el Consenso Internacional sobre la evaluación del bruxismo, el BS se puede clasificar de la siguiente manera:

• BS posible: diagnosticado en base a una relación familiar o autoevaluación de ruido o rechinamiento de los dientes durante el sueño.
• BS probable: diagnosticado en base a una autoevaluación del rechinamiento y las características clínicas del bruxismo durante el examen funcional, como mayor desgaste dentario y detección de dientes antagonistas en el momento del examen, dolor muscular masticatorio o fatiga e hipertrofia muscular.
• El diagnóstico final de BS requiere reportar rechinamiento de dientes y condiciones clínicas consistentes, y confirmación por PSG, que mide la actividad EMG de los músculos masticatorios asociados con el rechinamiento, con grabaciones de audio y video, durante el examen del sueño³.

SÍNTOMAS INDICATIVOS DEL BRUXISMO DEL SUEÑO:

• Ruidos y chirridos/apretones durante el sueño.
• Apretar los dientes al despertar.
• Sensación de tensión o rigidez en los músculos de la cara.
• Despertarse con movimiento restringido/molestias en los músculos masticadores y ATM.
• Dificultad para abrir la boca.
• Molestias de ATM y dolor cervical.
• Dolores de cabeza tensionales matutinos.
• Hipertrofia de los músculos maseteros y temporales.
• Cambios en la simetría facial.
• Desgaste excesivo de los dientes, incluso fractura⁴.

TRATAMIENTO:

El enfoque multidisciplinar requiere colaboración entre profesionales y utiliza estrategias que incluyen: enfoques centrales, como el uso de medicamentos y terapias cognitivo-conductual, consejos sobre higiene del sueño, técnicas de reversión de hábitos y biorretroalimentación; y abordajes periféricos, como el uso de férulas oclusales y dispositivos de avance mandibular, así como la toxina botulínica. El abordaje fisioterapéutico puede actuar como coadyuvante de otras terapias o utilizarse solo según el caso.

La eficacia de los tratamientos de esta disfunción es controvertida, aunque se reconoce que el tratamiento multidisciplinario con educación y asesoramiento, la terapia con ejercicios, la fisioterapia manual e invasiva y la terapia con férulas oclusales, además de la farmacoterapia en el dolor moderado e intenso, es eficaz en muchos pacientes^1,4.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

Los profesionales médicos están comprometidos a encontrar tratamientos, protocolos de rehabilitación y técnicas novedosas que puedan optimizar el tiempo de rehabilitación y avanzar en la curación. Uno de los principios subyacentes más importantes en un tratamiento exitoso es realizar un correcto diagnóstico y evaluación médica.

Dado que el bruxismo causa diferentes problemas en diferentes regiones, los pacientes con bruxismo deben ser abordados de manera multidisciplinaria. Por lo tanto, los pacientes con bruxismo deben ser examinados de forma multidisciplinaria por médicos, dentistas y fisioterapeutas.En pacientes con bruxismo, el tratamiento se dirige al agente y al síntoma⁸.

Objetivos:

• Proporcionar un tratamiento adecuado del dolor (ya sea agudo o crónico).
• Reducir la actividad muscular.
• Rehabilitar la función de la ATM (para aumentar el rango de movimiento, la movilidad y la fuerza mandibular de los músculos involucrados, incluidos los músculos antagonistas y sinérgicos de los movimientos de la ATM).
• Normalizar el rango de movimiento y la posición de la ATM o las articulaciones asociadas debido a trastornos posturales (columna cervical y torácica, hombros, patrón de dolor informado y presencia de puntos gatillo en otras regiones).
• Aliviar el estrés mecánico.
• Normalizar la propiocepción y el equilibrio muscular.
• Mejorar los hábitos parafuncionales y orales, y prevenir las compensaciones musculares.
• Mantener la función morfo y fisiológica de las articulaciones.
• Evitar la afectación de otras regiones (como la región axial) y los síntomas crónicos.
• Mejorar/educar en relación a la propiocepción en los músculos masticatorios⁴.

Tratamiento fisioterápico:

• Ejercicios de relajación asociados a la orientación educativa. Como por ejemplo el método Jacobson.
• Terapia manual: basada en el amasamiento y en la fricción de la musculatura intra y extraoral (masetero y temporal).
• Movimientos pasivos de tracción y traslación en todas las direcciones restringidas,
• Estimulación transcutánea de microcorrientes en los músculos de la cara.
• Liberación miofascial.
• TENS aplicada en los músculos del cuello y miembros superiores.
• Orientación conductual y educativa. Indicar a los pacientes instrucciones e indicaciones sobre la correcta postura de la cabeza, el cuello, los hombros, la mandíbula y la lengua, así como, movimiento de apertura de la mandíbula, con control de rotación y traslación. Asesoramiento para evitar la apertura excesiva de la mandíbula y hábitos como morder objetos y masticar unilateralmente.

Las estrategias conductuales incluyen biofeedback, relajación y una mejor higiene del sueño. De estas, el biofeedback tiene como objetivo proporcionar a los pacientes información inmediata sobre su comportamiento, lo que permite su conciencia y reacción, y se utiliza tanto para BV como para BS. Las técnicas utilizadas en la estrategia de biofeedback incluyen retroalimentación EMG a partir de estimulación auditiva, vibratoria o eléctrica y el uso de dispositivos para despertar al paciente del sueño durante un episodio de BS.

• Láser de baja intensidad.
• Estiramiento estático e isométrico. Estiramiento de los músculos de cierre de la mandíbula intraoralmente utilizando el pulgar y resistiendo la apertura de la mandíbula colocando la mano debajo del mentón, por lo que los músculos de cierre de la mandíbula se relajan mientras que los músculos de apertura de la mandíbula se activan.
• Tratamiento de puntos gatillo con inhibición por presión y/o punción seca.
• Kinesiotaping.
• Ejercicios terapéuticos de fortalecimiento muscular.
• Manipulación y movilización de vértebras.
• Técnicas de reversión de hábitos para evitar hábitos como morderse las uñas, morderse los labios, morder, por ejemplo, lápices, apretar o rechinar, o chuparse la lengua.
• Medidas de higiene del sueño. Las medidas de higiene del sueño incluyen mantener una buena ventilación y silencio en el dormitorio, relajarse antes de acostarse y evitar la cafeína antes de acostarse. Estas medidas tienen como objetivo reducir el impacto del estrés mental en el sueño reparador^1,2,3,4,8.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO:

En el pasado, basados en la sospecha de que el desequilibrio oclusal era el principal factor etiológico del bruxismo, los dentistas solían indicar el ajuste oclusal, férulas de estabilización oclusal o incluso la rehabilitación oral, basada en teorías de equilibración oclusal para tratar a los bruxistas.

Estos tratamientos, especialmente las férulas oclusales, aún no tienen una efectividad probada para el manejo del bruxismo y deben considerarse como una modalidad de tratamiento más limitada una vez que el efecto de las férulas parece no abordar la causa del bruxismo y sirve principalmente para el manejo de los signos y síntomas de los pacientes⁷.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

La terapia farmacológica se ha utilizado para reducir el estrés y la ansiedad y mejorar la calidad y cantidad del sueño, mientras que el tratamiento quirúrgico se utiliza para eliminar la obstrucción de las vías respiratorias³.

Los medicamentos utilizados para tratar el bruxismo incluyen benzodiazepinas, anticonvulsivos, betabloqueantes, fármacos serotoninérgicos y dopaminérgicos, antidepresivos y relajantes musculares y toxina botulínica (la inyección de toxina botulínica en los músculos masticatorios es otra alternativa de tratamiento prometedora para reducir la actividad muscular en los bruxistas). Además, se han propuesto medicamentos como el propranolol, la bromocriptina y la amitriptilina para el tratamiento del bruxismo, pero no han demostrado ser eficaces contra esta afección. Los informes indican que los antidepresivos como el citalopram, la paroxetina, la fluoxetina y la venlafaxina inducen bruxismo secundario, mientras que el clonazepam lo reduce debido a su efecto relajante muscular. Trabajos previos han destacado que se lograron resultados positivos con el uso de buspirona, pero estos son estudios a corto plazo. Informes recientes indicaron que la administración de hidroxizina en niños durante dos meses mejoró el bruxismo, sin efectos adversos. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para confirmar los efectos de este fármaco^3,7.

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