Tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda. Plan de enfermería.

17 agosto 2021

AUTORES

Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias con tos, dolor e inflamación en extremidad inferior que tras un eco doppler es diagnosticada de una trombosis venosa profunda. Se observa un patrón S1Q3T3 en el electrocardiograma, la paciente no refiere dolor torácico ni disnea y la auscultación pulmonar es normal, pero con el diagnóstico de trombosis venosa profunda y la presencia de tos y el hallazgo en el electrocardiograma, se procede a realizar un Angio-TAC pulmonar, donde se observa un tromboembolismo pulmonar en la región bronquial derecha. Se pauta anticoagulación por vía subcutánea, analgesia, medias compresivas y se procede a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos para su vigilancia. Los datos se han obtenido de la historia clínica de la paciente y en el momento de la atención sanitaria.

A través de los datos obtenidos de la paciente se ha realizado una valoración exhaustiva por parte del equipo de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson (respiración, alimentación/hidratación, movilidad, reposo/sueño, vestirse, temperatura, higiene y piel, evitar peligros/seguridad, comunicación, creencias y valores, trabajar/realizarse, recrearse, aprender).

Tras la valoración se ha procedido a realizar un plan de enfermería. Empezamos por los problemas de colaboración (los que se realizan conjuntamente con el resto del equipo multidisciplinar) divididos en problemas de colaboración reales y potenciales. Posteriormente se han desarrollado los diagnósticos de autonomía propios de la paciente y finalmente se han presentado los diagnósticos de independencia de enfermería (NANDA) desarrollados según las 14 necesidades básicas anteriormente valoradas.

Los planes de enfermería se basan en la evidencia científica, y permiten realizar unos cuidados individualizados para cada paciente. Se pretende dar a conocer la importancia de realizarlos para mejorar la calidad de los cuidados de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Proceso enfermero, Virginia Henderson, problemas de colaboración, diagnósticos autonomía, NANDA.

ABSTRACT

We present the case of a patient who came to the emergency department with a cough, pain and swelling in the lower limb, who was diagnosed with deep vein thrombosis after a Doppler ultrasound. An S1Q3T3 pattern is observed on the electrocardiogram, the patient does not report chest pain or dyspnea and pulmonary auscultation is normal, but with the diagnosis of deep vein thrombosis and the presence of cough and the finding on the electrocardiogram, angiography is performed. -Lung CT, where a pulmonary thromboembolism is observed in the right bronchial region. Subcutaneous anticoagulation, analgesia, compression stockings were prescribed and he was admitted to the intensive care unit for surveillance. The data have been obtained from the clinical history of the patient and at the time of health care.

Through the data obtained from the patient, an exhaustive assessment has been carried out by the nursing team according to the 14 basic needs of Virginia Henderson (breathing, feeding / hydration, mobility, rest / sleep, dressing, temperature, hygiene and skin, avoid dangers / safety, communication, beliefs and values, work / perform, recreate, learn).

After the assessment, a nursing plan has been carried out. We start with the collaboration problems (those that are carried out jointly with the rest of the multidisciplinary team) divided into real and potential collaboration problems. Subsequently, the patient’s own autonomy diagnoses have been developed and finally the nursing independence diagnoses (NANDA) developed according to the 14 basic needs previously assessed have been presented.

Nursing plans are based on scientific evidence, and allow individualized care for each patient. It is intended to publicize the importance of performing them to improve the quality of care for each patient.

KEY WORDS

Nursing process, Virginia Henderson, collaboration problems, autonomy diagnostics, NANDA.

CASO CLÍNICO – RELATO: EMBOLIA PULMONAR POR TVP

Introducción del caso:

Paciente de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor e inflamación en pierna derecha desde hace 4 días y tos no productiva desde esta mañana.

Datos personales:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: Diabetes tipo I, mioma uterino.

Intervenciones previas: No presenta.

Medicación habitual: Insulina lantus 18-0-0, Sibilla 2 mg/ 0,03mg cada 24 horas, Diclofenaco 50 mg cada 8 horas, Diazepam 5 mg cada 12 horas, Clorazepato 5mg en situaciones de estrés.

Hábitos tóxicos: Fumadora de un paquete de cigarrillos al día.

Exploración en urgencias

Constantes: TA 132/80, FC 102 lpm, SatO2 95% basal, afebril, glucosa capilar 124 mg/dl. Peso 79 kg, talla 1,67 m (IMC 28,41 sobrepeso).

Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila, taquipneica.

Exploración abdominal: blando y depresible, no presenta masas ni megalias, no doloroso. No hay signos de irritación peritoneal, ni soplos. Pulsos femorales conservados.

Extremidades inferiores: derecha con circunferencia gemelar aumentada con respecto a la izquierda. Roja, con aumento de la temperatura, dolorosa a la palpación y la movilización. Homans positivo. Pulsos pedio y tibial conservados.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: Bioquímica normal, hemograma: leucocitosis (13.051). Dímero D: 1937.

Electrocardiograma: patrón S1Q3T3, onda S en derivación I, onda Q en derivación III, onda T negativa en derivación III.

Radiografía de tórax: Normal.

Eco doppler: trombosis venosa profunda vena femoral EID.

Angiotac arterias pulmonares: Escaso territorio pulmonar derecho necrosado.

Tratamiento en urgencias:

Se canalizan dos vías venosas periféricas, dos números 18 en ambos antebrazos.

Hibor 10.000 UI subcutáneo.

Analgesia: paracetamol 1g IV, tramadol 100mg + 100ml de suero fisiológico IV.

Diagnóstico:

Tromboembolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda de la vena femoral en extremidad inferior derecha.

Plan:

Hibor 10.000 UI subcutáneo cada 24 horas.

Suero fisiológico 500 ml cada 24 horas.

Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas.

Tramadol 100 mg intravenoso + 100 ml de suero fisiológico cada 8 horas intercalado con paracetamol.

Si precisa por más dolor, meperidina media ampolla subcutánea pudiéndose repetir la otra media ampolla si no cesa.

Oxígeno con gafas nasales a 2 litros.

Reposo en cama.

Medias de compresión fuerte (30 mmHg).

Suspender el tratamiento con anticonceptivos orales.

HISTORIA PERSONAL:

M.A.G. es soltera y vive cuidando de sus padres (ambos de avanzada edad), precisan de ayuda para las ABVD y AIVD encargándose ella de realizar las tareas domésticas y de todo lo demás.

Desde hace dos semanas presenta una lumbalgia mecánica la cual ha sido tratada por su médico de atención primaria con diclofenaco 50 mg cada 8 horas y diazepam 5 mg cada 12 horas. Estos últimos días no ha podido ir a trabajar y ha estado de baja con reposo en cama en casa. Dice que desde que toma la medicación va más estreñida, cada 2-3 días.

Es diabética tipo I desde la infancia, se administra la insulina prescrita pero comenta que no sigue la dieta que le interpuso su endocrino para control de la glucemia y bajar de peso, porque come fuera de casa y no tiene intención de seguir la dieta.

Está con tratamiento anticonceptivo debido a un mioma uterino desde hace 5 años.

Comenta llevar una vida un tanto estresante puesto que es dueña de una peluquería, de vez en cuando toma Clorazepato 5mg cuando ve que no puede más.

No descansa bien por la noche, se despierta varias veces para vigilar que sus padres estén bien y pensando en su negocio.

No tiene apenas tiempo para el ocio y salir con sus amigos por el cuidado de sus padres, tareas del hogar y el trabajo.

No tiene pareja estable pero si que refiere tener relaciones sexuales esporádicas con protección.

En el momento que sabe que va a ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos, presenta miedo porque dice que allí solamente van las personas que están muy graves o para morirse. Dice que no puede ingresar porque tiene que cuidar de sus padres, que van a estar solos y se van a asustar mucho por su situación.

También expresa preocupación por la suspensión de la terapia con ACO ya que va a tener la regla durante su ingreso, y con un aumento del sangrado por la anticoagulación. Además de presentar pudor por no poder ir al baño y tener que hacer sus necesidades en la cama y tendrán que ayudarle con el aseo personal. Además va a estar muy nerviosa por no poder fumar, dice que fumar le relaja.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: Fuma un paquete al día.

MI: No se observa.

DC: Tos no productiva.

Endurecimiento e inflamación del gemelo en la pierna derecha.

Trombosis venosa profunda femoral.

Medias de compresión fuerte.

Tromboembolismo pulmonar.

T.A 132/80 mmHg.

F.C. 102 ppm.

Sat O2 95% basal.

Tª 36,5ºC.

Oxigenoterapia a 2 litros por minuto.

Hibor 10.000 UI sc.

Extremidad inferior derecha con circunferencia gemelar aumentada con respecto a la izquierda. Enrojecida, con aumento de la temperatura, dolorosa a la palpación y la movilización.

NECESIDAD 2: Comer y Beber:

MD: No tiene intención de seguir la dieta pautada por el endocrino para un buen control de la glucemia ni para bajar de peso porque come fuera de casa.

MI: No se observa.

DC: Talla 1,67 m.

Peso 79 kg.

(IMC 28,41 sobrepeso).

Diabética tipo I.

Control de glucemia 124 mg/dl.

Insulina lantus 18-0-0 unidades.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: Estreñimiento (defeca cada 2-3 días) desde que tiene lumbalgia.

Reposo absoluto en cama, por lo que no podrá ir al wc a hacer sus necesidades.

Menstruación en los próximos días.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: No se observa.

MI: Va a comprar y realiza todas las tareas de la casa.

DC: Reposo absoluto en cama.

Lumbalgia.

Toma Diazepam 5 mg y Diclofenaco 50 mg vía oral por la lumbalgia.

Hibor 10.000 UI.

NECESIDAD 5: Reposo / Sueño:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: Normalmente no duerme bien y se despierta varias veces durante la noche.

Actualmente lleva unos días con reposo en cama por dolor en la zona lumbar.

Toma clorazepato 5 mg cuando tiene estrés.

Toma Diazepam 5 mg cada 12h por la lumbalgia.

Diclofenaco 50 mg cada 8h por la lumbalgia.

NECESIDAD 6: Vestirse:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: No se observa.

NECESIDAD 8: Higiene / Piel:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: No se observa.

NECESIDAD 9: Evitar peligros / Seguridad:

MD: Ansiedad por su ingreso en UCI.

Preocupación por dejar a sus padres solos.

No sigue la dieta propuesta por su endocrino para controlar la diabetes y bajar de peso.

Fumadora de un paquete de cigarrillos diario.

MI: Toma la medicación pautada para el mioma uterino.

DC: Toma Clorazepato 5mg en situaciones de estrés.

NECESIDAD 10: Comunicación:

MD: Manifiesta nerviosismo al no poder fumar durante el ingreso, puesto que fumar le relaja.

MI: Expresa correctamente sus preocupaciones, miedos, pudor…

DC: Es soltera

Tiene una peluquería.

NECESIDAD 11: Creencias / Valores:

MD: No se observa.

MI: No se observa.

DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar / Realizarse:

MD: Expresa mucho estrés en el trabajo, teniendo que tomar medicación de vez en cuando.

MI: Se encarga del cuidado de sus padres y de todas las tareas del hogar.

DC: Es propietaria y trabajadora de una peluquería.

Toma Clorazepato 5mg en situaciones de estrés en el trabajo.

NECESIDAD 13: Recrearse:

MD: No tiene apenas tiempo para el ocio y salir con sus amigos por el cuidado de sus padres, tareas del hogar y el trabajo.

MI: No se observa.

DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: Es la cuidadora principal de sus padres, vive con ellos y se encarga de todas las tareas del hogar.

No asume ni conoce los riesgos de sus patologías.

No reconoce la importancia de controlar su alimentación y de dejar de fumar.

MI: Quiere estar informada de lo que se le va a hacer en todo momento y quiere ser consciente de su estado de salud.

DC: Preocupación por dejar a sus padres solos durante su ingreso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

REALES:

Diabetes Mellitus tipo I.
Inflamación y endurecimiento del gemelo derecho.
Tos no productiva.
Lumbalgia mecánica.
Mioma uterino.
Automedicación con clorazepato por estrés laboral.
Estreñimiento por tratamiento con diazepam y diclofenaco e inmovilidad por lumbalgia.
Insomnio.
Taquicardia.
Sobrepeso grado II (IMC: 28.41).
Trombosis venosa profunda en vena femoral.
Embolia pulmonar.
Administración oxigenoterapia.
Administración de sueroterapia junto con analgesia por vía venosa periférica.
Medias de compresión fuerte.
Administración de anticoagulación.
Apósito en zona de punción (yugular externa) por arteriografía.
Reposo absoluto en cama.

POTENCIALES:

CP: reacción adversa secundaria a administración de diversas medicaciones.
CP: efectos secundarios, alergias, sobredosis, reacciones adversas secundario a administración de medicamentos.
CP: dolor y hormigueo en miembro inferior derecho secundario a media compresión.
CP: isquemia secundaria a media de compresión fuerte en gemelo derecho.
CP: alteración de la mucosa nasal y oral secundario a oxigenoterapia.
CP: úlceras por presión en orejas y mejillas secundario a gafas de oxígeno.
CP: infección secundaria a colocación de vía periférica.
CP: flebitis secundaria a colocación de vía periférica.
CP: extravasación secundaria a administración fármacos por vía periférica.
CP: embolismo secundario a vía periférica.
CP: obstrucción de la vía secundaria a vía periférica.
CP: sobrecarga de líquidos secundaria a terapia intravenosa.
CP: hemorragia secundaria a administración de heparina.
CP: úlceras por presión secundarias a reposo absoluto en cama.
CP: ansiedad secundaria a ingreso en UCI y preocupación familiar.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Para realizar los diagnósticos de autonomía nos hemos basado en los problemas de autonomía establecidos e indicando que tipo de suplencia necesita el paciente si parcial o total o no precisa.

Alimentación (autónomo).
Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial).
Movilización y mantenimiento de una postura correcta (suplencia total).
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
Mantenimiento de la temperatura corporal (autónomo).
Higiene y cuidado de la piel, mucosa y faneras (suplencia parcial).
Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

(00146) Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual m/p nerviosismo.
(00148) Temor r/c amenaza al estatus habitual m/p nerviosismo.

NECESIDAD 2: Comer y beber.

(00233) Sobrepeso r/c alteración de la conducta alimentaria m/p índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m²

NECESIDAD 3: Eliminación.

(00011) Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares m/p disminución en la frecuencia deposicional.
(00110) Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro.

NECESIDAD 4: Moverse.

(00040) Riesgo de síndrome de desuso r/c dolor.

(Problema asociado: inmovilidad prescrita).

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p disconfort.
(00094) Riesgo de intolerancia a la actividad r/c inmovilidad.

NECESIDAD 5: Reposo / Sueño.

(00095) Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p dificultad para mantener el estado del sueño.
(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p dificultad para mantener el estado del sueño.

NECESIDAD 9: Evitar peligros / Seguridad.

(00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel.
(00060) Interrupción de los procesos familiares r/c cambio de los roles familiares m/p cambio en las tareas asignadas.
(00078) Gestión ineficaz de la salud r/c percepción de la gravedad del problema m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta de protección.
(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión inadecuada de la diabetes.
(00193) Descuido personal r/c estresores m/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud.
(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c tabaquismo.
(00241) Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c ansiedad m/p actitud triste.

CONCLUSIONES

Se ha realizado una valoración de enfermería basándonos en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

Empezamos con una valoración de las manifestaciones de dependencia (actitudes que presenta la paciente que no ayudan o impiden la correcta satisfacción de las necesidades básicas), las cuales encontramos en 7 necesidades básicas. Manifestaciones de independencia (actitudes que toma la persona que sí que le ayudan para una correcta satisfacción de las necesidades básicas), las encontramos en 5 necesidades básicas. Y apuntamos los datos a considerar dentro de cada necesidad, para ayudarnos a realizar una buena valoración.

Nos adentramos en el plan de enfermería, comenzando por la formulación de los problemas de colaboración (los que se tratan a través de varios profesionales del equipo multidisciplinar, donde interviene enfermería). Los dividimos en dos, reales, o los que se presentan en el momento de la valoración, de los cuales tenemos 18. Potenciales, los que no se presentan en el momento actual pero podrían presentarse por factores de riesgo que presenta la paciente, de estos tenemos 15.

Los problemas de autonomía son una falta parcial o total de las capacidades físicas y/o intelectuales de un paciente para poder satisfacer sus necesidades básicas. Enumeramos las 7 necesidades básicas, en una de ellas necesita de una suplencia total, es decir, es el equipo de enfermería el que tiene que realizar las acciones necesarias para cubrir esa necesidad. Tenemos 4 problemas con una suplencia parcial, los cuales se realizan entre la paciente y la enfermera, y dos que realiza de forma autónoma nuestra paciente.

En cuanto a los diagnósticos de enfermería de la NANDA, encontramos 18. Repartidos entre 6 necesidades básicas alteradas (respirar normalmente, comer y beber, eliminación, moverse, reposo/sueño, evitar peligros/seguridad).

Estamos ante una paciente joven, con un cuadro de una trombosis venosa profunda que acaba en un tromboembolismo pulmonar. Pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos para una correcta vigilancia y tratamiento.

Una valoración de enfermería y su posterior plan de cuidados nos indica el camino a seguir en cuanto a los cuidados de un paciente, de una manera correcta y basada en evidencia científica. Nos permite individualizar en cuanto a los cuidados de cada paciente y esto conlleva a que los cuidados a realizar y los resultados obtenidos sean mejores tanto para éste como para el equipo de enfermería y el resto del equipo multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA