Tuberculosis abdominal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
2. Miguel Arquillos Domínguez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
3. Alma Antoñanzas Serrano. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
4. Nerea Núñez Lechuga. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Torre Ramona Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
5. Celia Artal Marteles. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
6. Candela Gómez Sánchez. Médica Interna Residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet, Sector II de Zaragoza, España.

RESUMEN

La tuberculosis abdominal es una entidad que puede suponer un desafío diagnóstico para el clínico, puesto que precisa un alto nivel de sospecha y que puede imitar una gran cantidad de enfermedades del tracto digestivo, más frecuentes en nuestro medio que la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis, como la enfermedad de Crohn. Su adecuado diagnóstico es crucial puesto que su tratamiento permite la curación de la enfermedad y evita el desarrollo de complicaciones que pueden ser graves.

Presentamos el caso de una mujer de 18 años que presenta un cuadro con predominio inicial de dolor abdominal, que, tras un amplio diagnóstico diferencial, se diagnosticó de tuberculosis ileo-cólica y peritoneal. Este caso ilustra la variabilidad de síntomas que puede provocar esta enfermedad y cómo puede asemejarse a otras enfermedades del tracto digestivo e incluso del ámbito ginecológico, así como la importancia de su tratamiento precoz.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, tuberculosis gastrointestinal, tuberculosis peritoneal.

ABSTRACT

Abdominal tuberculosis is a clinical entity that can pose a diagnostic challenge, as it requires a high level of suspicion and can mimic a wide range of gastrointestinal diseases, which are more prevalent in our region than Mycobacterium tuberculosis infection, such as Crohn’s disease. Accurate diagnosis is crucial, as appropriate treatment leads to disease resolution and prevents the development of severe complications.

We present the case of an 18-year-old woman who initially presented with abdominal pain. After an extensive differential diagnosis, she was diagnosed with ileocolic and peritoneal tuberculosis. This case highlights the variability of symptoms that abdominal tuberculosis can present, its potential to resemble other gastrointestinal and even gynecological conditions, and the critical importance of early treatment for successful patient outcomes.

KEY WORDS

Tuberculosis, gastrointestinal tuberculosis, peritoneal tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis abdominal es una manifestación extrapulmonar de la infección por Mycobacterium tuberculosis que puede afectar a cualquier órgano de la cavidad abdominal incluyendo cualquier tramo del tracto gastrointestinal, peritoneo, ganglios linfáticos mesentéricos e incluso vísceras sólidas. No existen síntomas específicos de la tuberculosis abdominal pudiendo cursar con síntomas sistémicos como fiebre, anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna; u otros más específicos del tracto digestivo como el dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o distensión abdominal, e incluso en ocasiones de manera asintomática¹. En función del órgano afectado, se divide en varias formas clínicas que pueden o no coexistir (tuberculosis esofágica, gástrica, pancreática, intestinal, peritoneal, ganglionar…) y que pueden presentarse de forma muy similar a otras enfermedades del aparato digestivo².

La localización más frecuente de la tuberculosis gastrointestinal es la región ileocecal³ y, dado que su forma de presentación y sintomatología son muy similares, ha de plantearse siempre el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn. Ambas pueden afectar a todo el tracto gastrointestinal, pero tienen localización preferencial en íleon terminal y región ileocecal. Además, ambas cursan clínicamente con dolor abdominal crónico, sensación de masa en fosa iliaca derecha y otros datos inespecíficos como pérdida de peso o anemia, siendo la rectorragia, la diarrea y la presentación aguda o subaguda de los síntomas más frecuente en la enfermedad de Crohn⁴. Endoscópicamente, ambas pueden cursar con ulceración de la mucosa intestinal de forma parcheada y, en ocasiones, causar cuadros obstructivos por estenosis intestinal. Histológicamente, en la tuberculosis intestinal son característicos los granulomas caseificantes (aunque no patognomónicos), así como el cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en medios específicos, o resultados positivos para DNA del mismo en pruebas de reacción en cadena de la polimerasa¹.

Respecto a la tuberculosis peritoneal, clásicamente se divide en las formas húmedas (con ascitis), formas secas (con adherencias peritoneales) y las formas fibróticas, aunque esta clasificación está obsoleta, porque a menudo suelen coexistir³. Mientras que la mortalidad con tratamiento no alcanza apenas el 5%, la mortalidad de la tuberculosis peritoneal sin tratamiento puede ascender hasta un 47-49% por lo que su diagnóstico es primordial ¹ y requiere un alto índice de sospecha, pudiéndose retrasar semanas incluso meses⁵. La distensión abdominal secundaria a la ascitis es la manifestación más frecuente de la tuberculosis peritoneal y otros síntomas inespecíficos que son habituales en la infección por Mycobacterium tuberculosis pueden acompañarla como son fiebre, pérdida de peso¹. Para su diagnóstico, es primordial la realización de una paracentesis diagnóstica que mostrará un gradiente de albúmina sero-ascítico menor a 1,1 g/dL, discreto aumento del recuento leucocitario con predominio linfocitario y niveles de adenosin-deaminasa elevados (>30 U/L), siendo el gold estándar el cultivo en líquido peritoneal (pero con baja sensibilidad). En algunos casos, es necesario recurrir a la cirugía para establecer el diagnóstico⁵.

El tratamiento de elección en primera línea para la infección tuberculosa abdominal consiste en la administración de la cuádruple terapia tuberculostática con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante dos meses, seguido posteriormente de cuatro meses con tratamiento con isoniazida y rifampicina, aunque cada vez son más frecuentes las resistencias antibióticas que suponen un desafío terapéutico⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 18 años, natural de Senegal, pero residente en España desde hace dos años. No presenta antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal súbito en hemiabdomen inferior, acompañado de diarrea a razón de 4 deposiciones diarias, líquidas, y algunas de ellas con restos de sangre, náuseas y vómitos. La paciente niega haber realizado viajes a Senegal desde que llegó a España y previamente se encontraba completamente asintomática excepto una discreta pérdida de peso no intencionada (3 kg). No existe un ambiente epidemiológico similar en su entorno familiar y social, no ha realizado transgresiones dietéticas ni ha consumido antibióticos recientemente.

En el servicio de urgencias hospitalarias, destaca una hipotensión arterial con tensión arterial sistólica (TAS) de 85 mmHg y una tensión arterial diastólica (TAD) de 45 mmHg, sin taquicardia, y regular estado general. A la exploración presenta signos de deshidratación cutánea, una auscultación cardiaca y pulmonar rigurosamente normales, con un abdomen doloroso en hemiabdomen inferior sin signos de peritonismo en ese momento. Analíticamente, destaca una hemoglobina de 9 g/dL, siendo las previas normales y una elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 22,2 mg/L y leucocitosis de 17600/mm3 con desviación izquierda. Se realiza una prueba de embarazo que es negativa. En Urgencias, se inicia fluidoterapia con una perfusión inicial de 500 mL de suero salino fisiológico, tras el cual la paciente presenta una mejoría de sus cifras tensionales y de su estado general. Ante la sospecha de un posible debut de enfermedad inflamatoria intestinal, ingresa a cargo del Servicio de Aparato Digestivo.

En planta de hospitalización, tras 24 horas de ingreso, la paciente presenta un nuevo brote de dolor abdominal, con defensa en fosa iliaca izquierda, sin nuevas deposiciones diarreicas ni exteriorización de sangrado. Se realiza nueva analítica sanguínea que objetiva una anemización de 3 puntos de hemoglobina respecto a la previa. Es por ello que, ante la sospecha de sangrado activo, aunque sin nueva exteriorización, se solicita un TC abdomino-pélvico urgente con contraste endovenoso con fases arterial y portal, que objetivan unas lesiones de aspecto quístico, sugestivas de origen anexial, asociando una colección compleja a nivel de pelvis anterior derecha que presenta un componente sólido y líquido. Ante dichos hallazgos, se solicita valoración urgente por parte de Ginecología, que realiza ecografía transanal visualizándose un ovario derecho aumentado de tamaño a expensas de una imagen líquida de aspecto seroso, así como una masa anexial pélvica de 93x24x41 mm, heterogénea, y que parece englobar el ovario izquierdo, compatible con hematoma organizado. La paciente comienza con un nuevo cuadro de inestabilidad hemodinámica con hipotensión con TAS <90 mmHg y taquicardia a 110 latidos por minuto, por lo que se inicia expansión con cristaloides, antibioterapia empírica de amplio espectro y se transfunden dos concentrados de hematíes. Se decide la realización de una laparoscopia exploradora por parte del Servicio de Ginecología, observándose múltiples implantes miliares peritoneales que sugieren tuberculosis peritoneal y que afectan a epiplón, asas de intestino delgado y peritoneo de todos los cuadrantes, con adherencias laxas de epiplón a peritoneo. No se observa líquido libre purulento ni hemoperitoneo. Durante la cirugía, se tomaron biopsias que se enviaron a anatomía patológica y microbiología.

Durante el postoperatorio inmediato, la paciente presenta cuadro de rectorragia franca, manteniendo la estabilidad hemodinámica. Se realiza por ello una colonoscopia de forma programada que visualiza un ciego con mucosa eritematosa y friable al roce con ingurgitación vascular y dos úlceras periapendiculares recubiertas de fibrina, que se biopsian y que se remiten a microbiología. El diagnóstico de tuberculosis peritoneal e intestinal se confirma en sendas muestras mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de ADN de Mycobacterium tuberculosis por lo que se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

La rectorragia y el dolor abdominal se autolimitaron rápidamente y tras 2 meses de tratamiento con cuádruple terapia tuberculostática y posteriormente 4 meses de tratamiento con isoniazida y rifampicina, la paciente se encuentra completamente asintomática.

DISCUSIÓN

La tuberculosis abdominal es una causa poco frecuente de clínica digestiva en nuestro medio por lo que requiere un alto índice de sospecha para alcanzar el diagnóstico de la misma. Su correcta identificación es esencial pues el tratamiento exitoso permite la curación de la enfermedad.

Este caso ilustra adecuadamente un caso de tuberculosis peritoneal con predominio adherencial (tipo seco) e intestinal de afectación ileocecal (con una clínica aguda y con sintomatología atípica), en una paciente inmunocompetente pero procedente de una región con alta incidencia de la enfermedad. Permite resaltar la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces, así como la realización de un amplio diagnóstico diferencial con enfermedades diversas, especialmente la enfermedad de Crohn.

BIBLIOGRAFÍA

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