Tuberculosis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Noelia Guzmán Gasca. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Cavero Solanas. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Jimena Moya Berned. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lucía Magdalena Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Ana Escusol Marín. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Julia Paricio Acero. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria mycobacterium tuberculosis. Los síntomas más comunes incluyen fiebre persistente, sudoración nocturna, pérdida de peso y fatiga. El tratamiento se basa en una combinación de antibióticos que deben tomarse durante varios meses para evitar la resistencia bacteriana.

Se puede prevenir y curar con el tratamiento adecuado. La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más prevalentes del mundo. Anualmente se producen aproximadamente 8 millones de nuevos casos y mueren casi 3 millones de pacientes por esta infección.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, bacilo de koch, diagnóstico, tratamiento, prevención.

ABSTRACT

Tuberculosis (TBC) is an infectious disease caused by the bacterium mycobacterium tuberculosis. The most common symptoms include persistent fever, night sweats, weight loss and fatigue. Treatment is based on a combination of antibiotics that must be taken for several months to avoid bacterial resistance.

It can be prevented and cured with proper treatment. Tuberculosis is one of the most prevalent infectious diseases in the world. Approximately 8 million new cases occur annually and almost 3 million patients die from the infection.

KEY WORDS

Tuberculosis, Koch’s bacillus, diagnosis, treatment, prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis (TBC) es una infección bacteriana causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. La bacteria suele atacar los pulmones, pero puede también dañar otras partes del cuerpo. La TBC se disemina a través del aire, cuando una persona con TBC pulmonar tose, estornuda o habla. Hay más probabilidades de contagiarse con TBC si se tiene un sistema inmunitario debilitado.

Si no se trata adecuadamente, la TBC puede ser mortal. Por lo general la TBC activa puede curarse con varios medicamentos durante un período largo de tiempo. Las personas con TBC latente pueden tomar medicamentos para no desarrollar TBC activa¹.

La TBC se ha dividido clásicamente en primaria, más común en la infancia y adolescencia, y post primaria, principalmente en adultos².

ETIOLOGÍA:

El Mycobacterium tuberculosis, también conocido como Bacilo de Koch, es una bacteria constituida por bacilos Gram positivo, ácido-alcohol resistentes de crecimiento lento. Junto con M. africanum, M. bovis y M. microti, constituye el complejo de bacterias causantes de la tuberculosis³.

Es muy sensible al calor, luz solar y ultravioleta, pero resistente al frío y a la desecación. Suele atacar los pulmones, pero también pueden atacar otras partes del organismo, como los riñones, el cerebro y la columna vertebral⁴.

EPIDEMIOLOGÍA:

La TBC es un problema mundial importante de Salud Pública⁵. Se considera caso de TBC a cualquier persona que cumple los dos requisitos siguientes:

• Signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos consistentes con TBC activa de cualquier localización.
• Prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso⁶.

Los datos de la OMS en 2014 estiman que se produjeron 9.6 millones de enfermos y 1.5 millones de muertes por TBC.

Hasta el 2015, la estrategia global de control de TBC tenía como objetivo la disminución de la incidencia y la reducción a la mitad de la prevalencia y las muertes respecto a los niveles de 1990, los cuales se han cumplido. A pesar de estos avances, la TBC sigue siendo una de las principales amenazas mundiales.

La nueva estrategia desde 2016, adoptada en la Asamblea Mundial de la Salud, busca eliminar la TBC, y sus objetivos son, para 2030, reducir el número de muertes un 90% y el número de nuevos casos un 80%⁷.

La tasa de casos notificados está entre la más baja del mundo (sobre un 7% de los casos totales). Sin embargo, en muchos países europeos la tasa es considerablemente superior a la media⁵. En 2008, 22.4% de los casos notificados eran de personas de origen extranjero. De estos un 27.4% eran de origen asiático, 22.7% africano, 7.9% de otros países europeos, y el 8.5% restante de países no europeos⁸.

La tasa media en 2013 fue de 12.7 casos por cada 100.000 habitantes. El país con la tasa más elevada fue Rumanía con 83.5 casos por 100.000 habitantes, mientras que Islandia presenta la tasa más baja con tan solo 3.4 8. En España la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), creada en 1995 y desarrollada posteriormente en los protocolos de enfermedades de declaración obligatoria (EDO), establece la declaración individualizada de tuberculosis respiratoria, meningitis tuberculosa y otras⁵.

La evolución en nuestro país sigue teniendo una tendencia descendente, observándose una tendencia a la estabilización según el Sistema EDO y del Sistema de Información Microbiológica (SIM)⁸.

Por grupos de edad y sexo, destaca la incidencia de TBC pulmonar en varones con mayor afectación en edades medias de 25 a 54 años y en varones de más de 65 años.

En 2014 se notificaron 5018 casos de tuberculosis (10.8 casos por cada 100.000 habitantes), un 10% inferior a la del año anterior. De ellos 3933 correspondían a tuberculosis respiratoria, 67 a meningitis tuberculosa y 1018 a tuberculosis de otras localizaciones; esto supone un descenso de 10.5% en la incidencia de la respiratoria, de 0.17 en la meningitis tuberculosa y de 8.7% en el resto.

Un 60% de los casos eran varones, con una media de edad de 47±21 años, mientras que la edad en mujeres oscila en los 43±22 años. Los grupos de edad con tasas más elevadas son los mayores de 65 años y aquellos de 45-54 años en varones, mientras que en mujeres corresponde al grupo de 25-34 años.

Son los adultos jóvenes los que presentan la tasa más elevada de TBC respiratoria. Para la meningitis tuberculosa son los menores de 4 años los que presentan mayor incidencia. Y para el resto de localizaciones los más afectados son los mayores de 65 años⁷.

En 2015 en Aragón se registraron 147 casos de TBC con una tasa de 10.9 casos por cada 100.000 habitantes. Durante los últimos 20 años se ha observado una tendencia descendente, siendo durante los años 2012, 2014 y 2015, los años con incidencia más baja.

Alrededor del 70% de los casos se corresponden a TBC respiratoria, el 28% a otros tipos y el 2% restante a meningitis tuberculosa. La tasa en población con procedencia de otro país (31.8 casos x10⁵) es notablemente más alta que en la autóctona (8.1 casos x10⁵).

Es una EDO con alto número de ingresos hospitalarios, ocupando el segundo lugar, por detrás únicamente de la gripe⁹.

PATOGENIA:

La infección inicia con la entrada del bacilo de la TBC en el cuerpo, que ingresa a través del tracto respiratorio al inhalar gotas de saliva que contienen micobacterias (las cuales alcanzan un tamaño entre 1-2 mm o menos). La enfermedad depende del establecimiento, de la proliferación de bacilos virulentos y de la propia respuesta del huésped¹⁰.

Los factores de riesgo de la TBC son: individuos jóvenes; estilos de vida inadecuados, tales como el tabaquismo, el consumo de alcohol y las dietas inadecuadas; los hombres son más susceptibles a enfermar; existe una frecuente asociación entre la tuberculosis y el VIH¹¹.

Los individuos con TBC activa pueden contagiar con mayor probabilidad a las personas con las que conviven habitualmente, por lo que se recomienda que, una vez identificado un individuo como portador de TBC activa, todas las personas cercanas a él se realicen las pruebas pertinentes para establecer su condición infecciosa¹².

CLÍNICA:

Se pueden distinguir manifestaciones generales que afectan principalmente un órgano o un sistema en concreto. En el adulto, el cuadro clínico se caracteriza por adelgazamiento, astenia, anorexia, febrícula y sudoración nocturna. La afectación del sistema respiratorio se manifiesta en la TBC pulmonar. La tos es el síntoma más común, ésta suele ser seca durante las primeras semanas o meses, pero tiende a convertirse en productiva y mucoide o mucopurulenta. Se pueden distinguir dos formas de tuberculosis; la primaria y la postprimaria. La tuberculosis primaria se da en pacientes con deficiencia inmunitaria y la postprimaria en pacientes inmunocompetentes¹³.

Los síntomas que se pueden producir en la tuberculosis primaria son: astenia, pérdida de peso y dolor torácico, pudiendo acompañarse de fiebre. La tos con expectoración, disnea, sudoración nocturna o hemoptisis son habituales en forma postprimaria¹⁴.

Desde el punto de vista radiológico, las dos formas de tuberculosis, generalmente se manifiestan con: afectación parenquimatosa apareciendo tuberculomas de 0,5 centímetros cúbicos a 0,4 cm 3 y atelectasias obstructivas producidas por la compresión de los bronquios; linfadenopatías; producción de nódulos distribuidos de forma difusa en ambos pulmones y derrame pleural, principalmente unilateral².

La TBC congénita debe sospecharse en todo recién nacido, hijo de madre con historia gestacional de TBC diseminada o extrapulmonar o con TBC activa en el parto o en el puerperio, aunque la exploración física al nacimiento sea normal. De esta manera, la clínica a destacar en los neonatos es: prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, afectación hepatoesplénica y del sistema nervioso central, presencia de meningitis con líquido claro asociado a encefalitis de causa no evidente, hallazgo de granulomas en biopsias de diferentes órganos, neumonías resistentes a tratamientos, distensión abdominal, adenopatías, sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibiótico, tos crónica productiva en que se ha descartado otras causas más habituales, dificultad respiratoria progresiva, otorrea persistente, ictericia, pausas de apnea, irritabilidad, rechazo de tomas y febrícula o fiebre persistente. En los niños escolares, además de algunas características anteriores, los principales síntomas son la hemoptisis y la bajada de peso^{15, 16}.

DIAGNÓSTICO:

La evaluación médica completa para diagnosticar TBC comprende antecedentes de exposición, factores demográficos (país de origen, grupo étnico, profesión…), presencia de otras afecciones (sobre todo VIH) y exploración física del estado general del paciente¹⁷.

Se sospecha de TBC en aquellos pacientes con síntomas respiratorios de más de 2–3 semanas de duración, así como hemoptisis, independientemente de la duración. En muchas ocasiones la clínica es inespecífica, es necesario hacer un buen diagnóstico diferencial para no confundirla con otras patologías respiratorias.

Para detectar la infección por M. tuberculosis se puede utilizar la prueba cutánea de la tuberculina o Mantoux. Consiste en la inyección intradérmica de tuberculina en la cara ventral del antebrazo, cuya lectura se realiza a las 48-72 horas en función del grupo de riesgo al que pertenece el paciente. Se considera positiva cuando la induración es ≥5mm, aunque la interpretación resulta complicada en las personas que han sido vacunadas previamente^{17, 18}.

Para confirmar el diagnóstico de TBC se realizará, a parte del Mantoux, una radiografía de tórax, examen microbiológico (la presencia de bacilos acidoalcohol-resistentes en muestras clínicas suele ser sinónimo de que la persona está enferma de TBC, sobre todo en muestras respiratorias), antibiograma y examen histológico (la lesión típica en los tejidos es la inflamación granulomatosa con necrosis central)^{17, 18}.

TRATAMIENTO:

El objetivo primario del control de la tuberculosis es la identificación oportuna y el tratamiento adecuado de los nuevos casos, para reducir el riesgo de exposición a los miembros de la comunidad¹⁹; por lo tanto, se debe proporcionar la terapia más eficaz, rápida y segura, que permita curar al mayor número de enfermos tuberculosos al igual que cortar las cadenas de transmisión en la comunidad²⁰.

En ocasiones los pacientes tardan en buscar atención médica y transmiten la bacteria a otras personas (un enfermo puede infectar a 10-15 personas por contacto estrecho a lo largo de un año)²¹, por lo tanto, se aconseja que estos pacientes sean controlados en unidades monográficas especializadas en la enfermedad²⁰. Ese tratamiento, además, tiene que ir acompañado de información, supervisión y atención del paciente a cargo de un agente sanitario o de un voluntario capacitado; ya que sin ese apoyo el cumplimiento del tratamiento puede llegar a ser más difícil e incluso llegar a propiciar la propagación de la enfermedad²².

En los contactos puede ser necesario aplicar en ocasiones un tratamiento preventivo; y en los infectados hay que realizar tratamiento de la infección latente¹⁹. Los fármacos antituberculosos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia, su potencia y sus efectos secundarios:

• Los de primera línea (los más comunes): isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S).
• Los de segunda línea (se utilizan en casos de TBC resistente a los de 1º linea o en situaciones clínicas especiales): cicloserina (CS), etionamida (ET), protionamida (Pt), rifabutina (Rb), ácido paraaminosalicílico (PAS), clofacimina (Cl), tioacetazona (Th), kanamicina (Km), capreomicina (CM y quinolonas; ofloxacino (Ox), ciprofloxacino (Cx) levofloxacino (Lx) y moxifloxacino (Mx).

Actualmente, en todos los casos iniciales de TBC pulmonar y extrapulmonar (no tratados nunca o que hayan recibido tratamiento previamente, pero no más de 2 semanas), se recomienda la pauta de 6 meses con 3 fármacos (R, H, y Z durante los primeros 2 meses [2RHZ] y posteriormente R y H con las mismas dosis durante los 4 meses siguientes [4RH]); con alguna excepción de alargar la pauta hasta los 9-12 meses

Además, durante el tratamiento antituberculoso son obligados los controles médicos que deben incluir:

• Anamnesis de la mejoría clínica, la adherencia al tratamiento y los síntomas iatrogénicos. Se debe realizar los meses 1, 2, 4 y 6 de tratamiento.
• Analítica: debe incluir hemograma con recuento y fórmula, y bioquímica con perfil hepático, función renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. Se deberá repetir posteriormente en pacientes con riesgo iatrogénico.
• Baciloscopia y cultivo de esputo: deberán llevarse a cabo los meses 2, 4 y 6 de tratamiento.
• Radiografía de tórax: se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario²².
• Control de la adherencia al tratamiento: debe incluir una prueba de reconocimiento de los fármacos, así como un examen sorpresa de orina para poder comprobar la coloración anaranjada característica de la rifampicina²⁰.

La gran mayoría de los casos tienen cura, siempre que se disponga de los medicamentos necesarios y que estos se tomen correctamente. Se calcula que entre 2000 y 2015 se salvaron unos 49 millones de vidas gracias al diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis²².

BIBLIOGRAFÍA

1. Tuberculosis [Internet]. Medlineplus.gov. 2017. [Actualizado 3 julio 2017, consultado 1 enero 2025]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/tuberculosis.html.
2. Navarro A, Marco S. Puesta al día en el estudio radiológico de la tuberculosis pulmonar. Radiología. 2015;57(5):434-444.
3. Mycobacterium tuberculosis [Internet]. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 2017. [Actualizado 23 septiembre 2012, consultado 1 enero 2025]. Disponible en: http://www.insht.es/RiesgosBiologicos/Contenidos/Fichas%20de%20agentes%20biologicos/Fichas/Bacterias/Mycobacterium%20tuberculosis.pdf
4. Datos básicos sobre la tuberculosis. [Internet]. Centros para el Control y prevención de Enfermedades. 2017. [Actualizado 2 junio 2016, consultado 1 enero 2025]. Disponible en: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm.
5. Instituto Carlos III. Prevención y Control de la Tuberculosis en trabajadores del Ámbito Sanitario. Madrid: ISC; 2009.
6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España. MSSSI; 2016.
7. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España. Año 2014. Madrid; 2015.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Progressing towards TB elimination. Estocolmo: ECDC; 2010.
9. Boletín Epidemiológico Semanal de Aragón. Información de Salud Pública para profesionales sanitarios. Semana 11/2016 (14/03/2016 – 20/03/2016). Gobierno de Aragón. 2016.
10. Arce A, Rosas A, Morales P, Solís J. Tuberculosis: mecanismos de defensa, inmunopatogénesis y biomarcadores de susceptibilidad y resistencia. Ciencia UANL.2008; XI (3).
11. Toledano Y, Lafargue D, Montero M, Curí S, Campos M. Tuberculosis: tendencia, pronóstico y factores de riesgo afines en la provincia de Santiago de Cuba (2004-2014). MEDISAN. 2016;20(4).
12. Guevara A, Juárez A, Centeno R. Tuberculosis y la importancia de incorporar nuevas tecnologías diagnósticas. MEDUNAB. 2003;6(16):46-51.
13. Navarro A. Hallazgos radiológicos de la tuberculosis pulmonar y su correlación con la presencia de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis [Doctorado]. Universitat Jaume I; 2017.
14. Tello G, Ugarte M, Agapito A, Soto, A. Detección de tuberculosis en el servicio de emergencia: Utilidad de la segunda baciloscopía realizada el mismo día. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2012;29(2):223-27.
15. Baquero-Artigao F, Mellado Peña MJ, del Rosal Rabes T, et al. Asociación Española de Pediatría: Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (I): epidemiología y diagnóstico. Tuberculosis congénita. Anales de Pediatría 2015 ;83(4): 285.e1.
16. Guarda ME, Kreft J. La tuberculosis en el niño, ¿cómo se diagnostica? Revista Médica Clínica Las Condes 2017 ;28(1):104.
17. Como diagnosticar la infección de tuberculosis latente y la enfermedad de tuberculosis [Internet]. Centros para el Control y prevención de Enfermedades. 2016. [Actualizado 23 de junio de 2016, consultado 1 enero 2025]. Disponible en: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/testing/diagnosingltbi.htm.
18. González-Martín J, García-García J, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010;28(5):297.
19. Tuberculosis [Internet]. Instituto de Salud Carlos III. 2017. [Actualizado 2017, consultado 1 enero 2025]. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilanciasalertas/fd-enfermedades/tuberculosis.shtml
20. Ruiz-Manzano J, Gómez S. Tratamiento de la tuberculosis. Terapéutica en APS. 2006;13(7):364-369.
21. ¿Qué es la tuberculosis y cómo se trata? [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2016. [Actualizado en octubre de 2016, consultado el 1 de enero de 2025]. Disponible en: http://www.who.int/features/qa/08/es/.
22. Tuberculosis [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2017 [Actualizado en octubre de 2017, consultado el 1 de enero 2025]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/.