Úlcera perianal refractaria iatrogénica

AUTORES

1. Luis Casaval Cornejo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
2. Cristina González Prado. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Adjunto. Burgos, Castilla y León, España.
3. Idoia Domínguez Arroyo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. David Jorge Tejedor. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente.  Burgos, Castilla y León, España.
5. Maximiliano E. Baudino De Petris. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
6. Michelle Carolina Otero Rondón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Adjunto. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

La úlcera perianal refractaria constituye una lesión crónica de difícil cicatrización, frecuentemente asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones persistentes, traumatismos o causas idiopáticas. Su manejo representa un reto clínico debido a la elevada tasa de recurrencia y al impacto funcional y emocional en el paciente. El tratamiento requiere un enfoque integral que combine control etiológico, medidas higiénico-dietéticas y terapias locales que favorezcan la regeneración tisular. En este contexto, las cremas con enzimas desbridantes o cicatrizantes, como la colagenasa, la papaína o la fibrinolisina, desempeñan un papel relevante. Estas sustancias facilitan la eliminación selectiva del tejido necrótico y estimulan la formación de tejido de granulación, creando un entorno óptimo para la reparación epitelial. Además, algunas formulaciones combinan acción enzimática y propiedades cicatrizantes, promoviendo una cicatrización más rápida y reduciendo el riesgo de infección o fibrosis. Su uso regular puede disminuir la necesidad de desbridamiento quirúrgico y mejorar la respuesta a otros tratamientos tópicos o sistémicos. En conjunto, las cremas enzimáticas representan una opción terapéutica segura, eficaz y mínimamente invasiva dentro del manejo avanzado de las úlceras perianales refractarias.

PALABRAS CLAVE

Úlcera perianal, desbridamiento, colagenasa, herida crónica.

ABSTRACT

Refractory perianal ulcers are chronic, hard-to-heal lesions commonly associated with inflammatory bowel disease, persistent infections, trauma, or idiopathic causes. Their management is clinically challenging due to high recurrence rates and significant functional and emotional burden. Optimal treatment requires a comprehensive approach combining control of the underlying cause, hygienic measures, and local therapies that promote tissue regeneration. In this setting, enzymatic or healing creams—such as those containing collagenase, papain, or fibrinolysin—play an important role. These agents selectively remove necrotic tissue and stimulate granulation tissue formation, thus creating a favorable environment for epithelial repair. Some formulations combine enzymatic debridement with wound-healing properties, enhancing repair processes, reducing infection risk, and preventing fibrosis. Regular application can minimize the need for surgical debridement and improve the efficacy of other topical or systemic treatments. Overall, enzymatic and healing creams represent a safe, effective, and minimally invasive therapeutic option in the advanced management of refractory perianal ulcers.

KEY WORDS

Perianal ulcer, debridement, collagenase, chronic wound.

INTRODUCCIÓN

La úlcera perianal refractaria constituye un desafío diagnóstico y terapéutico relevante en la práctica clínica, especialmente dentro del ámbito de la gastroenterología y la coloproctología. Se define como una lesión ulcerada en la región perianal que no cicatriza tras un período prolongado de tratamiento convencional, o que presenta recurrencias frecuentes pese a una correcta atención médica. Su carácter “refractario” implica la existencia de una causa subyacente no identificada o mal controlada, que perpetúa la inflamación y la lesión tisular, y obliga a un abordaje multidisciplinar para alcanzar la resolución.

Las causas de úlcera perianal son múltiples y abarcan tanto procesos locales como sistémicos. Entre las etiologías más frecuentes se encuentran las infecciones (como las producidas por Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum o citomegalovirus), las enfermedades inflamatorias intestinales —especialmente la enfermedad de Crohn perianal—, las neoplasias (carcinoma epidermoide o linfoma), los traumatismos repetidos y las causas isquémicas o iatrogénicas. Asimismo, no debe olvidarse el papel de las úlceras idiopáticas o relacionadas con enfermedades sistémicas como el VIH, las vasculitis o los trastornos hematológicos. Esta amplia gama de posibles etiologías exige una valoración integral que combine la exploración física detallada, la anamnesis dirigida, los estudios microbiológicos, histológicos y de imagen, y en ocasiones la colaboración con otras especialidades.

Desde el punto de vista clínico, las úlceras perianales refractarias se manifiestan por dolor persistente, supuración, sangrado y, en casos avanzados, alteraciones en la continencia o en la calidad de vida del paciente. El impacto psicológico y social puede ser significativo, debido al malestar crónico y al estigma asociado a las lesiones anales.

El tratamiento depende de la causa identificada y puede incluir medidas locales (higiene, desbridamiento, apósitos, antibióticos tópicos o sistémicos), terapias inmunomoduladoras, cirugía o abordajes combinados. En el contexto de la enfermedad de Crohn, por ejemplo, los agentes biológicos como los anti-TNF han supuesto un avance notable, aunque la respuesta sigue siendo variable.

En definitiva, la úlcera perianal refractaria no es solo una lesión local de difícil resolución, sino un signo clínico que puede reflejar una patología compleja y multisistémica. Su manejo requiere un enfoque individualizado, basado en una evaluación exhaustiva y en la coordinación entre especialistas, con el objetivo de lograr no solo la cicatrización, sino también la mejora funcional y la recuperación integral del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años, fumador, HTA, DM e hipotiroideo, acude derivado desde hospital regional por úlcera perianal extensa de crecimiento progresivo de 3 años de evolución.

La lesión comenzó hace 3 años en la región perianal con un tamaño de 1 cm. Tras valoración en Atención Primaria, se inicia tratamiento con pomada de colagenasas (receta accidental al paciente). La lesión fue aumentando progresivamente hasta ser derivado a consulta de Cirugía. Se realizaron biopsias sin signos de malignidad.

Analítica sin alteraciones llamativas y TAC.

Se decide intento junto con Cirugía Plástica de cura local, pero finalmente el paciente requiere colostomía para limpieza y posterior cobertura.

DISCUSIÓN

Las pomadas desbridantes y cicatrizantes pueden agruparse fundamentalmente en dos grandes familias: (i) enzimáticas / biológicas —por ejemplo, ungüentos que contienen colagenasa—, y (ii) antisépticas / moduladoras del lecho de la herida, como pastas con yodo-cáDEXomero, entre otras. En el primer grupo, la colagenasa actúa degradando colágeno y elastina del tejido necrosado o fibrinoso para favorecer la limpieza del lecho y permitir el paso a una fase de granulación más activa^1,2. En el segundo grupo, el yodo liberado por la matriz de cáDEXomero tiene acción antibacteriana y adsorbente de exudado, ayudando a eliminar esfacelos, biocapas y otros “impedimentos” para la cicatrización³. Más allá, muchas de estas preparaciones también favorecen el ambiente de humedad, control del exudado, y estimulan la formación de tejido de granulación, lo que refuerza su componente “cicatrizante”.

Respecto a la colagenasa (enzimática): una revisión sistemática y metanálisis halló que los ungüentos con colagenasa fueron más efectivos que placebo para el desbridamiento de úlceras de pierna, úlceras por presión y quemaduras de espesor parcial⁴. En un estudio observacional retrospectivo de 70 pacientes con heridas crónicas, la aplicación de una pomada combinada de ácido hialurónico y colagenasa (Bionect Start®) mostró limpieza progresiva del lecho: 26 % tras 2 semanas y 93 % tras 4 semanas, y un 87 % de curación completa a 2 meses. Sin embargo, la revisión sobre úlceras por presión concluyó que no había pruebas suficientes de que el debridamiento en sí (enzimático, autolítico, etc) mejorase consistentemente la curación total frente a cuidados estándar.

Por otro lado, el yodo-cáDEXomero (antiséptico/cicatrizante), que un trabajo de revisión y metanálisis incluyó 13 ensayos comparativos con 40 años de datos, y halló que el tratamiento con yodo-cáDEXomero (CIOD) redujo exudado, esfacelos y biocarga, con una medición de reducción media de área de herida de 2,35 cm² tras 8 semanas (95% CI 0,34-4,36; P=0,0219). Además, las heridas tratadas tenían más del doble de probabilidad de curar frente al cuidado estándar (RR=2,30; 95%CI 1,54-3,45) en úlceras venosas, de pie diabético o por presión^4,7.

En el contexto de una úlcera perianal refractaria, como podría ser el caso clínico previamente descrito, estas pomadas pueden tener utilidad en varias fases^5,6:

• La eliminación de tejido desvitalizado o fibrinoso favorece un lecho limpio, imprescindible antes de implantar terapias sistémicas o biológicas.
• La reducción de biocarga y exudado puede facilitar el control local de la infección o inflamación persistente, factor común en lesiones crónicas.
• Una mejoría del lecho puede permitir una curación más rápida o minimizar recidivas.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que la mayoría de estudios provienen de heridas venosas, de pie diabético o por presión —y no específicamente de úlceras perianales—, por lo que la extrapolación debe hacerse con cautela.

CONCLUSIONES

La utilización de pomadas para la realización de curas es un pilar importante dentro del tratamiento pero Las pomadas desbridantes y cicatrizantes ofrecen una herramienta valiosa en el arsenal del manejo de heridas difíciles: ayudan a limpiar el lecho, reducir barreras a la cicatrización, modular la biocarga y mejorar la calidad del tejido de granulación. En particular, la colagenasa y el yodo-cáDEXomero tienen respaldo clínico para algunos tipos de heridas crónicas. No obstante, su efectividad total en el contexto específico de úlceras perianales refractarias aún no está bien definida y debe integrarse dentro de un plan terapéutico mayor. Se recomienda individualizar su uso, valorar su coste, posibles molestias, y combinarlas con el tratamiento de la etiología de fondo y las condiciones locales de la herida.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Imagen 1: Úlcera refractaria tras 2 años de tratamiento.

Imagen 2: Corte axial de TAC realizado al ingreso donde se descarta afectación de planos profundos.