Una disnea poco común.

11 septiembre 2023

AUTORES

  1. Carlota Canet Fajas. Licenciada en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Almunia. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Mario Luis Amador Luna. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Andorra. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Manuel Rosado Grande. Graduado en Enfermería. Otorrinolaringología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ester Marquina de Diego. Graduado en Enfermería. Centro de Salud La Almunia. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Tamara Muñoz Bernad. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Mas de las Matas. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Alfonso Felipe Rubio. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los abscesos parafaríngeos son complicaciones poco frecuentes que han disminuido su incidencia gracias a la antibioterapia. El 30% se originan por diseminación de un absceso periamigdalino; otro 30% tiene un origen dental.

Clínicamente encontramos trismus moderado, fiebre y tumefacción faríngea y cervical dolorosas por detrás del ángulo de la mandíbula.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero las pruebas de imagen permiten conocer la extensión de la colección, delimitar el foco de infección y permiten guiar el abordaje quirúrgico si fuera necesario. La tomografía computarizada con contraste (TAC) resulta esencial. En pacientes pediátricos puede realizarse en primer lugar una ecografía cervical para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento consiste en la administración de antibiótico endovenoso. Un 10% precisan realizar una traqueotomía para asegurar la vía aérea.

Nuestro caso clínico trata de un varón de 69 años, sin alergias conocidas, que acudió a urgencias del Centro de Salud dos días consecutivos por odinofagia, con buen estado general y sin otros síntomas asociados. Posteriormente acudió de forma urgente con marcado estridor. En la exploración no se halló abombamiento ni trismus. Se pautó Actocortina 200 mg endovenosa con mejoría clínica y se derivó al hospital de referencia. Otorrinolaringología realizó fibrolaringoscopia y TAC cervical hallando colección de unos 25x34x25mm (APXCCXT), sugestivo de absceso localizado a nivel parafaríngeo izquierdo con importante obliteración de la luz laríngea supraglótica y glótica. Se realizó cervicotomía de urgencia para drenaje del absceso, precisando traqueotomía quirúrgica por poco espacio glótico. El paciente fue dado de alta tras recibir antibioterapia y cerrar la traqueotomía.

Los abscesos parafaríngeos son poco frecuentes y su presentación clínica más habitual, odinofagia, puede hacernos olvidar la severidad de esta patología. La disfonía y la disnea (estridor) junto con el hallazgo de trismus o abombamiento de la pared faríngea y la induración cervical nos pueden orientar hacia su diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Absceso, crup, disnea, faringitis, traqueostomía.

ABSTRACT

Parapharyngeal abscesses are rare complications that have decreased their incidence thanks to antibiotic therapy. 30% are caused by the spread of a peritonsillar abscess; Another 30% of cases have a dental origin.

Clinically, there is moderate trismus, fever, and painful pharyngeal and cervical swelling behind the angle of the mandible.

Diagnosis is primarily clinical, but imaging tests help to determine the extent of the collection, delimit the source of infection and guide the surgical approach if necessary. Computed tomography with contrast (CT) is essential. In pediatric patients, cervical ultrasound may be performed first to confirm the diagnosis.

Treatment consists of intravenous antibiotics. About 10% require tracheostomy to secure the airway.

Our clinical case is a 69-year-old male, with no known allergies, who attended the emergency department of the Health Centre on two consecutive days for odynophagia, in good general condition and with no other associated symptoms. He subsequently presented urgently with marked stridor. Examination revealed no swelling or trismus. Intravenous Actocortin 200mg was prescribed, with clinical improvement, and she was referred to the reference hospital. Otorhinolaryngology performed fibrolaryngoscopy and cervical CT scan, finding a collection of about 25x34x25mm (APXCCXT), suggestive of an abscess located at the left parapharyngeal level with significant obliteration of the supraglottic and glottic laryngeal lumen. An emergency cervicotomy was performed to drain the left parapharyngeal abscess, requiring surgical tracheostomy due to limited glottic space. The patient was subsequently discharged, after receiving antibiotherapy and being able to close the tracheotomy.

Parapharyngeal abscesses are a rare entity. The commonness of its most common clinical presentation, odynophagia, can make us forget the severity of this pathology. Dysphonia and dyspnoea (stridor) together with the finding of trismus or bulging of the pharyngeal wall and cervical induration may point to the diagnosis.

KEY WORDS

Abscess, croup, dyspnea, pharyngitis, tracheostomy.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones profundas del cuello son aquellas que afectan a los espacios entre las fascias del mismo y su contenido. Por orden de frecuencia se localizan en: espacio periamigdalino, espacio parafaríngeo, espacio submandibular y espacio retrofaríngeo 1. Los abscesos parafaríngeos son complicaciones poco frecuentes que han disminuido su incidencia gracias a la antibioterapia.

El 30% de los abscesos parafaríngeos se originan por diseminación de un absceso periamigdalino a través del músculo constrictor superior de la faringe (límite ántero-medial del espacio parafaríngeo). Los agentes bacterianos del género Streptococcus son los principales responsables de los abscesos periamigdalinos, siendo más frecuentes los del grupo A, pero también el C y el G 2. Un 30% de los casos tienen un origen dental, aislándose Streptococcus Viridans principalmente, comensal habitual de la cavidad oral 3. Otras causas menos frecuentes son la diseminación de una parotiditis o la supuración de los ganglios localizados a ese nivel. El absceso parafaríngeo puede ser la forma de debut de una neoplasia maligna laríngea o nasofaríngea 1.

Se deberá sospechar esta posibilidad en pacientes con factores de riesgo, clínica y signos sugestivos de neoformación y/o imágenes compatibles con neoplasia concomitante e infección de los espacios profundos del cuello 4. Este proceso debe ser cuidadosamente estudiado una vez resuelto el cuadro agudo.

Clínicamente suelen presentar trismus moderados, fiebre, y tumefacción faríngea y cervical dolorosas por detrás del ángulo de la mandíbula. La colección purulenta se localiza por fuera del músculo constrictor faríngeo y empuja la amígdala hacia abajo y hacia adentro. Los signos inflamatorios locales, sobre todo el edema, son mucho menores que en los abscesos periamigdalinos 4.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero las pruebas de imagen permiten conocer la extensión de la colección, delimitar el foco de infección y permiten guiar el abordaje quirúrgico en caso de que sea necesario. La tomografía computarizada con contraste (TAC) resulta esencial para valorar especialmente si hay afectación o invasión de los grandes vasos del compartimento posterior parafaríngeo 5. Para algunos casos podemos también solicitar una resonancia magnética (RMN). En pacientes pediátricos puede realizarse en primer lugar una ecografía cervical para confirmar el diagnóstico 6.

El tratamiento consiste en la administración de antibiótico endovenoso junto con corticoides y antiinflamatorios para tratar la inflamación y el dolor. Un 10% precisan realizar una traqueotomía para asegurar la vía aérea 6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 69 años, sin alergias conocidas, que acudió a urgencias del Centro de Salud dos días consecutivos por odinofagia, buen estado general y sin otros síntomas asociados. A la exploración las constantes eran normales y no hubo hallazgos significativos, siendo etiquetado de faringitis aguda. En ambas ocasiones fue tratado con antiinflamatorios. Al día siguiente tras la última visita acudió de forma urgente por la tarde al centro por sensación de cuerpo extraño que durante la mañana había ido en aumento. El paciente había acudido al Hospital de referencia para recibir tratamiento en la Unidad de día adonde acude a diario con transporte sanitario programado a recibir tratamiento quimioterápico intravenoso por Mieloma múltiple. Describe sensación de molestia faríngea intensa que atribuye al Omeprazol que toma a diario por la mañana, junto con otalgia refleja acompañante. No disnea ni disfagia. Afebril después del inicio del cuadro clínico.

En el Centro de Salud se objetiva desaturación, con cifras de 82, y dificultad respiratoria con uso de musculatura accesoria y respiración abdominal. La auscultación pulmonar es normal, pero destaca estridor inspiratorio con voz engolada. La exploración de la orofaringe es normal, sin abombamiento y úvula centrada. No trismus. Se pautó en la atención urgente extrahospitalaria Actocortina 200 mg endovenosa con mejoría clínica subjetiva, así como mejora de las cifras de saturación de oxígeno y se derivó mediante ambulancia urgente al hospital de referencia. A su llegada a urgencias hospitalarias pasó a ser valorado por el servicio de Otorrinolaringología de guardia.

Se realiza fibrolaringoscopia que pone de manifiesto ligera asimetría de pared faríngea izquierda, con base de lengua normal y edema de ambos repliegues aritenoepiglóticos (sobre todo del lazo izquierdo), con obliteración de ambos senos piriformes. Cuerdas vocales sin lesiones y móviles. La analítica mostraba leucocitosis y PCR elevada. Ante los hallazgos se realizó TAC cervical mostrando colección de unos 25x34x25mm (en este orden: diámetro Anteroposterior X diámetro Craneocaudal X diámetro transversal) con realce parietal y burbuja de gas en su interior, sugestivo de absceso localizado a nivel parafaríngeo izquierdo, cranealmente a la altura de la epiglotis, extendiéndose caudalmente por la grasa supraglótica ipsilateral hasta la glotis. Asocia área flemonosa adyacente y produce efecto masa con desplazamiento anterior de la glándula submaxilar y con importante disminución de la luz laríngea supraglótica y glótica.

Tras las pruebas de imagen, se realiza cervicotomía de urgencia para drenaje de absceso parafaríngeo izquierdo precisando realización de traqueostomía quirúrgica por poco espacio glótico. El TAC de control mostró una reducción de la colección parafaríngea.

A los 13 días del ingreso se pudo dar de alta al paciente tras recibir tratamiento antibiótico endovenoso y pudiendo retirar la cánula y suturar la herida de la traqueostomía.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los abscesos parafaríngeos son una entidad poco frecuente que inicia con síntomas que podemos decir son de los más demandados en las consultas de Atención Primaria. Lo común de su presentación clínica más frecuente, la molestia faríngea u odinofagia, puede hacernos olvidar la severidad de esta patología. Nos debe hacer sospechar cuando un paciente consulta de nuevo en un espacio corto de tiempo, planteándonos entonces otras causas de odinofagia. También es frecuente la atención a infecciones dentales, lo que permite replantearse la conveniencia de una adecuada exploración de la cavidad bucal para tratar adecuadamente tanto los flemones dentarios como las faringitis de origen bacteriano, para los que disponemos además de Test rápido de detección de antígeno estreptocócico; ya que una pronta indicación de antibiótico puede contribuir a evitar una complicación.

En nuestro caso, la clínica era predominantemente la odinofagia y el estridor respiratorio, sin desviación de la úvula ni palpación de masas cervicales. No obstante, en la exploración típica del absceso parafaríngeo la amígdala aparece desplazada medialmente y puede palparse una masa por detrás del músculo esternocleidomastoideo 7. Aunque la confirmación diagnóstica requiere la realización de pruebas que no podemos llevar a cabo de forma extrahospitalaria en un Centro de Salud, el sospecharla nos permite iniciar tratamientos sintomáticos (corticoide y antibioterapia intravenosa) hasta la confirmación diagnóstica. Cuando el paciente asocia además disnea (estridor), indica que el edema y la tumefacción afectan a epiglotis y laringe, por lo que debemos plantearnos la conveniencia de realizar una traqueostomía de urgencia.

Asimismo, si el paciente es dado de alta y no se le ha podido retirar la traqueostomía, también será un paciente que tendremos que ir controlando desde Atención Primaria por parte del equipo de medicina y de enfermería, prestando los servicios de cuidado del estoma y formándose en sus cuidados en domicilio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. AM García. Absceso parafaríngeo. Revisión bibliográfica y exposición de un caso clínico Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2003; 63: 192-196. Disponible en: https://www.sochiorl.cl/uploads/07(26).pdf
  2. UpToDate. Evaluation of acute pharyngitis in adults. 2022. Actualizado en junio 2023; consultado el 29 de julio de 2023. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/search?search=absceso%20parafaringeo
  3. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Sep;64(9):1377-80. doi: 10.1016/j.joms.2006.05.023. PMID: 16916672.
  4. Libro virtual de formación en Otorrinolaringología: Complicaciones de las infecciones orales y faríngeas. Sociedad española de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello.
  5. Carbone PN, Capra GG, Brigger MT. Antibiotic therapy for pediatric deep neck abscesses: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(11):1647-53. PubMed PMID: 22921604
  6. Taub D, Yampolsky A, Diecidue R, Gold L. Controversies in the Management of Oral and Maxillofacial Infections. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2017 Nov;29(4):465-473. doi: 10.1016/j.coms.2017.06.004. Epub 2017 Aug 18. PMID: 28823889.
  7. Li RM, Kiemeney M. Infections of the Neck. Emerg Med Clin North Am. 2019;37(1):95-107. Review. PubMed PMID: 30454783.

 

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