Proceso de atención de enfermería de paciente pediátrico con convulsiones febriles.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. David Fleta Canales. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  4. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza.
  5. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las convulsiones febriles son una de las urgencias más recurrentes en pacientes pediátricos, suponen una emergencia médica en el momento de la convulsión debido a los riesgos asociados a la misma, principalmente la parada respiratoria. Suelen ocurrir durante procesos infecciosos como infecciones respiratorias o urinarias, siendo estas las más comunes. Muchas de ellas ceden sin precisar administración de medicación antiepiléptica, pero sí que precisan de una vigilancia estrecha y una educación de los familiares para saber cómo reconocer y actuar en caso de que ocurran. En el siguiente artículo describiremos un caso clínico de un paciente que acudió al servicio de urgencia por una convulsión febril.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, convulsiones febriles, infección respiratoria, paciente pediátrico.

ABSTRACT

Febrile convulsions are one of the most common emergencies with pediatric patients, one of the more severe risks associated with convulsions is the respiratory arrest. They often occur during infectious processes such as respiratory or urinary infections, being these the most common. Many convulsions do not need anticonvulsants to cease but it is important to monitor closely and educate the patient’s family to recognise and act when these situations occur. In the following article we are going to describe a clinic case of a patient who arrived at emergency care due to a febrile convulsion.

KEY WORDS

Epilepsy, febrile convulsions, respiratory infections, pediatric patients.

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es la patología cerebral más frecuente de todas las afecciones neurológicas graves, tanto en niños como en adultos1. Es una condición que puede manifestarse de forma crónica y se identifica por la aparición de dos o más crisis convulsivas. Las característica de los síntomas son variables y dependen del área del cerebro en la que comienza el trastorno y su propagación1. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud existen 50 millones de personas con la enfermedad, la incidencia de la epilepsia en países desarrollados oscila entre 42 y 61 por cada 100.000 habitantes2. La mayor frecuencia de la epilepsia es en la edad pediátrica, y el sexo masculino es el más afectado2. La epilepsia presenta múltiples factores desencadenantes como riesgos ambientales prenatales perinatales, que incluyen la preeclampsia, la asfixia al nacimiento, y las complicaciones en el sistema nervioso central del recién nacido2,3. La infección de la vía urinaria coma a la vía respiratoria durante el periodo prenatal se ha asociado también con mayor riesgo de la epilepsia2.

Según la International Lague Against Epilepsy (ILAE) se define convulsión febril como una crisis epiléptica que ocurre en la infancia, luego del mes de vida coma asociada con una enfermedad febril, no causada por una infección del sistema nervioso central, o sin convulsiones neonatales o convulsiones no provocadas previas, y que no cumple con los criterios de otras crisis agudas sintomáticas4. Las convulsiones febriles ocurren en el 2% al 5% de todos los niños y como tal, son la forma más común de presentación de las convulsiones en la infancia4,5. Las convulsiones febriles complejas se definen como de inicio focal prolongadas (más de 15 minutos) y recurrentes dentro de las 24 horas punto puede presentarse como estatus epiléptico febril cuando la convulsión se prolonga por más de 30 minutos si bien no es una presentación común constituye un 25% de los estatus epilépticos del niño6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 10 años que es traído en ambulancia por episodio de rigidez y movimientos clónicos de las cuatro extremidades de 1 minuto y medio de duración. Afebril, no otra clínica acompañante. Amnesia de lo ocurrido. En seguimiento por Neuropediatría sin tratamiento.

Antecedentes personales. Datos clínicos: Bien vacunado. Ingresado por crisis febril en 2016. Controlado en Neuropediatría por crisis convulsivas. Ha tenido 2 crisis afebriles, agosto 2016 y enero 2017. Tres crisis febriles. No ha llevado tratamiento de base. Medicación actual: No. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

  • Dos crisis afebriles, agosto 2016 y enero 2017.
  • Tres crisis febriles, las dos últimas 25-12-2017, 4 años y 8 meses, coincidiendo con fiebre por Gripe A.
  • TC 10/22- Sin alteraciones significativas craneoencefálicas. EEG 10/22- Muestra signos de lentificación focal en áreas parietales bilaterales junto con registro de un paroxismo intercrítico epileptiforme de breve duración generalizado. Actualmente la ELI (5, 10 y 15 Hz) es negativa.

 

A su llegada, crisis cedida, consciente y orientado. Reactivo. Amnesia de lo ocurrido. Exploración general: Tensión Arterial: 120/70, Temperatura: 36,2. Peso: 38,2 kg. Saturación de oxígeno: 98%. TEP estable.

  • Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
  • Auscultación cardiaca. Tonos rítmicos.
  • Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos. Eupneico, no signos de dificultad respiratoria.
  • Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.

 

Pruebas complementarias:

  • Equilibrio ácido-base: pH 7.32, pCO2 49, pO2: 44, Na 137 mmol/L, K 4.8 mmol/L, Ca 1.27 mmol/L, Glucosa: 95 mg/dL, Hto 41%, HCO3 25.2 mmol/L, EB -1.4mmol/L Láctico 1.8
  • Hemograma: Leucocitos: 3900/uL (42.2% neutrófilos, 7’2 Monocitos, 40’1% Linfocitos, 10% Eosinófilos) Hemoglobina 13.3 gr/dl; Plaquetas: 272.000 /uL
  • Bioquímica: Urea 36 mg/dL Creatinina: 0.55 mg/dL
  • PCR: 0.05 mg/DL.
  • Test rápido de gripe y Covid: Negativo.
  • ECG: Ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización, con QTc y PR dentro de la normalidad.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Sueroterapia: Suero glucosado 5% con 8 mEq de CLK y 20 ml de NaCl (10mg/10ml).
  • Paracetamol IV.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: El paciente está eupneico, no presenta disnea en el momento de la evaluación. Su saturación de oxígeno es estable. Presenta un patrón respiratorio dentro de la normalidad.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Dada la clínica del paciente se mantiene en dieta absoluta hasta pasadas 4-6 horas de la crisis, en este periodo se mantiene la hidratación mediante sueroterapia. Pasado este tiempo se comenzará dieta basal comenzado por ingesta hídrica. El paciente no presenta problemas de deglución y es autónomo para realizar la ingesta.
  3. Necesidad de eliminación: Es un paciente continente, no precisa ayuda para la eliminación, es capaz de incorporarse e ir al baño por sí mismo. Diuresis conservada, y presenta un patrón de eliminación dentro de la normalidad.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: No precisa ayuda para la movilización, es un paciente autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Es capaz de mantenerse erguido y en postura correcta.
  5. Necesidad de descanso y sueño: De manera habitual su descanso es correcto, no precisa de asistencia. Dada la situación actual sí presenta cefalea que impide el correcto descanso, por tanto, se administra analgesia intravenosa, tras la cual consigue descansar.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: No precisa asistencia para vestirse, su ropa es adecuada.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril en todo momento, no precisa antitérmicos. Se le proporciona manta para mejorar el confort.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Autónomo, no precisa asistencia. Nada destacable.
  9. Necesidad de evitar los peligros: Acompañado en todo momento por el familiar. Se encuentra en una cama hospitalaria, se mantiene una de las barandillas de protección para evitar riesgo de caída. Dado que el paciente es consciente se le informa de avisar si precisa ayuda, el paciente mantiene una actitud positiva en todo momento. Se encuentra tranquilo y relajado.
  10. Necesidad de comunicarse: Lenguaje conservado, es capaz de comunicarse e identifica sus necesidades asistenciales. Además, acompañado de familiar, el cual puede transmitir cualquier problema y dudas que pudiesen surgir, dada la temprana edad del paciente.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: No se identifica que precise asistencia, se desconocen sus creencias.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Se le proporcionan dibujos para mantenerse entretenido, además de instar en el descanso dado el antecedente de crisis convulsiva.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Debido a la edad del paciente, su necesidad de sentirse realizado y trabajar viene en conjunto con la necesidad de participar en actividades recreativas, procederemos de la misma manera.
  14. Necesidad de aprendizaje: Se le explica lo sucedido, es consciente a pesar de presentar amnesia del episodio. Muestra conciencia sobre su patología y las dudas referentes las resuelve con ayuda del familiar.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro neurológico (convulsión) manifestado por apnea y cianosis peribucal (00032) Dominio 4, Clase 4. Definición: inspiración y/o inspiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC:

Estado respiratorio (0415): Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Cardiopulmonar (E) Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

  • Saturación de oxígeno (041508). Valor escala de 1 a 5, de Desviación grave del rango normal a Sin desviación del rango normal.
  • Cianosis (041513). Valor escala de 1 a 5, de Grave a Ninguno.

 

Estado neurológico (consciencia) (0912): Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Neurocognitiva (J). Definición: Despertar, orientación y atención en el entorno.

Indicadores:

  • Actividad comicial (091207). Valor escala 1 a 5, de Grave a Ninguno.
  • Abre los ojos a estímulos externos (091201). Valor escala de 1 a 5, de Gravemente comprometido a No comprometido.

 

NIC:

Oxigenoterapia (3320): Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

  • Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
  • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetría, gasometría arterial o venosa, según proceda.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

Manejo de ventilación mecánica: invasiva (3300): Definición: Ayudar al paciente a recibir un soporte respiratorio artificial con un dispositivo insertado en la tráquea.

Actividades:

  • Observar si hay fatiga respiratoria inminente.
  • Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos, si están prescritos, si procede.
  • Iniciar aplicación y preparación del respirador.
  • Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.

 

Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia. (00039) Dominio 11, Clase 2. Definición: Vulnerable a la penetración del árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que pueden comprometer la salud.

NOC:

Autocontrol de las convulsiones (1620). Dominio Conocimiento y Conducta de Salud (IV), Clase Conducta de Salud (O).

Indicadores:

  • Utiliza la medicación según prescripción (162002). Valor escala 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.
  • Evita factores de riesgo/desencadenantes de las convulsiones (162006). Valor escala 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.

 

Prevención de la aspiración (1918). Dominio Conocimiento y Conducta de Salud (IV), Clase Control del riesgo y seguridad (T). Definición: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

Indicadores:

  • Evitar factores de riesgo (191802). Valor escala 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.
  • Identificar factores de riesgo (191201). Valor escala 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.

 

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración (3200). Definición: prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

  • Mantener la vía aérea.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Controlar el estado pulmonar.
  • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

 

Manejo de las vías aéreas (3140). Definición: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Actividades:

  • Auscultar ruidos respiratorios en busca de sonidos patológicos, observando si presenta hipoventilación o ausencia de entrada de aire en alguna zona.
  • Administrar medicación mediante aerosolterapia para estimular la broncodilatación si procede.
  • Aspirar secreciones derivadas del estado de inconsciencia del paciente o reflujo de contenido gástrico para evitar la broncoaspiración.

 

Hipertermia relacionada con enfermedad manifestada por convulsiones (00007) Dominio 11, Clase 6. Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC:

Termorregulación (0800). Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Regulación Metabólica (I). Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores

  • Hipertermia (080019). Valor escala de 1 a 5, de Gravemente comprometido a No comprometido.
  • Irritabilidad (080005). Valor escala de 1 a 5, de Grave a Ninguno.

 

Hidratación (0602). Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Líquidos y electrolitos (G). Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

  • Aumento de la temperatura corporal (060277). Valor escala de 1 a 5, de Grave a Ninguno.
  • Ingesta de líquidos (0602159). Valor escala de 1 a 5, de Gravemente comprometido a No comprometido.

 

NIC:

Manejo de líquidos/electrólitos (2080). Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrólitos alterados.

Actividades

  • Vigilar signos vitales, si procede.
  • Administrar líquidos por vía intravenosa, si la vía oral no procede o esta contraindicada.
  • Mantener la solución intravenosa que contenga electrólitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.

 

Tratamiento de la fiebre (3740). Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Administración de antipiréticos, según proceda.
  • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (crisis convulsivas, disminución del nivel de conciencia, etc.).

 

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos (infección) manifestado por conducta expresiva (llanto, inquietud) (00132) Dominio 12, Clase 1. Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses.

NOC:

Control del dolor (1605). Dominio Conocimiento y conducta de salud (IV), Clase Conducta de Salud (Q). Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

  • Utiliza analgésicos de manera apropiada (160505). Valor de escala 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.
  • Refiere dolor controlado (160511). Valor de escala de 1 a 5, de Nunca demostrado a Siempre demostrado.

 

Nivel de malestar (2109). Dominio Salud Percibida (V), Clase Sintomatología (V). Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

  • Inquietud (210914): Valor de escala de 1 a 5, de Grave a Ninguno.
  • Mialgias (210917): Valor de escala de 1 a 5, de Grave a Ninguno.

 

NIC:

Administración de analgésicos (2210): Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos, en caso de administración por primera vez, vigilar signos de reacción alérgica.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

 

Manejo del dolor (1400): Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

 

CONCLUSIONES

Debido a la frecuencia con la que nos encontramos en el servicio de urgencias con casos de pacientes con convulsiones febriles, activas o ya cedidas, que requieren de una atención temprana o inmediata, es importante conocer las medidas de actuación temprana que podemos tomar para reducir los riesgos más graves de una convulsión febril. Es importante saber reconocer durante la entrevista clínica con el paciente, los posibles signos de una convulsión en domicilio ya que en ocasiones los familiares pueden no haberla reconocido como tal. Las convulsiones suponen un riesgo alto para el paciente pediátrico en caso de no ser tratadas a tiempo, llegando incluso a precisar una intubación endotraqueal debido a la posible parada respiratoria por apnea durante la convulsión. El paciente referido durante esta caso clínico, tras la vigilancia realizada en el box dedicada a urgencias vitales y comprobar que estuviese estable y la convulsión hubiese cedido, paso a una sala de observación para continuar con la vigilancia durante un periodo de hasta 6 horas para evitar posible recurrencia temprana de la convulsión. Posteriormente ingresaría en la una planta médica para estudio debido a múltiples antecedentes de convulsiones y establecería un tratamiento médico para intentar evitar nuevos episodios.

 

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