Una revisión sistemática: índice tobillo – brazo

AUTORES

1. Beatriz Delgado Guerrero. Enfermera C.S. Sabiñán, SALUD Aragón.
2. Sergio Muñoz Solera. Auxiliar Administrativo Hospital San Jorge, SALUD Aragón.
3. Cristina Muñoz Solera. Enfermera C.S Sabiñán, SALUD Aragón.
4. Mª Carmen Gallego Rodrigo. Médica C.S. Sabiñán, SALUD Aragón.
5. Miguel Ángel Carbó Roselló. Médico C.S. Herrera de los Navarros, SALUD Aragón.
6. Mª Pilar Gistas Quilez. Médica C.S Sabiñan, SALUD Aragón.

RESUMEN

La arteriosclerosis es un proceso patológico frecuente en la población cuyas principales manifestaciones son la Cardiopatía Isquémica, ACV y la Enfermedad Arterial Periférica (EAP).

La enfermedad arterial periférica afecta casi al 12% de la población mayor de 50 años. En estadios iniciales es asintomática y según avanza cursa con dolor, claudicación intermitente, ulceraciones y amputación.

Por ello, en pacientes con factores de riesgo es importante realizar el índice tobillo brazo para realizar un diagnóstico precoz y un abordaje adaptado a sus necesidades.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, isquemia, índice tobillo brazo.

ABSTRACT

Arteriosclerosis is a common pathological process in the population whose main manifestations are Ischemic Cardiopathy, Stroke and Peripheral Arterial Disease (PAD).

Peripheral arterial disease affects almost 12% of the population over 50 years of age. In the initial stages it is asymptomatic and as it progresses it presents with pain, intermittent claudication, ulcerations and amputation.

For this reason, in patients with risk factors it is important to perform the ankle-brachial index for early diagnosis and an approach adapted to their needs.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, ischemia, ankle-brachial index.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica afecta hasta casi el 12% de la población con más de 50 años.

En la mayoría de las ocasiones cursa de forma silente, los pacientes no son conscientes y pasa desapercibida hasta que se encuentra en estadios más avanzados.

Dentro de la sintomatología que puede aparecer es dolor en ambas piernas que aumenta al deambular, que desaparece tras el descanso, dolor nocturno y en estadios más avanzados cursa con dolor continuo, ulceración y, si no se trata puede llegar a la amputación del miembro afectado.

Los pacientes con EAP también se encuentran en mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa de la última evidencia científica de revistas indexadas en las bases de datos de Cochrane Library, Pubmed, Cuiden y Medline. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron “Enfermedad arterial periférica”, “isquemia” y “Índice tobillo-brazo” combinándolos con los operadores booleanos AND y OR. Se establecieron unos límites para la búsqueda de información: artículos publicados en los últimos 10 años, a texto completo, escritos en español o en inglés y que tratasen sobre el índice tobillo- brazo y su aplicación con la enfermedad arterial periférica. Una vez seleccionados se ha procedido a su lectura crítica y posteriormente a sintetizar la información encontrada.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica de la última actualización sobre el índice tobillo brazo y su aplicación para la detección de la enfermedad arterial periférica.

RESULTADOS

La arteriosclerosis es un proceso patológico frecuente en la población cuyas principales manifestaciones son la Cardiopatía Isquémica, ACV y la Enfermedad Arterial Periférica (EAP).

La Enfermedad Arterial Periférica es la arteriosclerosis que se produce en las arterias fuera del corazón. Afecta más frecuentemente a extremidades inferiores y existe una prevalencia poblacional 3-12%. Los factores de riesgo de EAP son⁵:

1. Edad >70 años.
2. Adultos entre 50-69 años con DM o fumadores.
3. Adultos entre 40-49 años con DM + otro FR de aterosclerosis:(claudicación con esfuerzo, dolor en reposo, examen anormal de pulsos en MMII, otras localizaciones de arteriosclerosis).
4. Diagnóstico precoz¹.

El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba de referencia para el cribado y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica y además, permite cuantificar su severidad y valorar la evolución y estadio del paciente.

Es una prueba no invasiva, objetiva, sencilla y de bajo coste para la exploración vascular de MMII en atención primaria¹.

La población en la que se debe realizar el ITB es: pacientes con pulsos anormales o ausencia de ellos en MMII, paciente con úlceras cutáneas en extremidades inferiores para la orientación diagnóstica y pacientes con úlceras de etiología venosa en MMII antes de la aplicación de la terapia compresiva.

El índice tobillo- brazo (ITB) es la relación de la presión arterial sistólica a nivel pedio o tibial posterior respecto a la presión braquial.

El material necesario para realizarlo es: esfigmomanómetro, equipo Doppler continuo con sonda de 5-10 MHz y un gel conductor de ultrasonidos.

Preparación:

• El paciente debe permanecer en reposo, en decúbito supino y relajado con los pies y brazos apoyados sobre la superficie de la camilla al menos 10 minutos antes de iniciar la exploración.
• Si existe una lesión abierta que pueda ser contaminada se cubrirá con apósitos impermeables.
• Seleccionar el manguito adecuado de un ancho de al menos el 40% de la circunferencia de la extremidad.

Procedimiento²:

• Colocar el esfigmomanómetro en uno de los brazos 2-3 cm por encima de la flexura del codo (unos 4 centímetros).
• Localizar la arteria braquial por palpación y una vez localizada, aplicar gel conductor sobre el trayecto arterial.
• Colocar el Doppler en el punto seleccionado con un ángulo de 45-60º y mover hasta que se obtenga una buena señal sonora arterial (pulsátil).
• Insuflar el manguito 20 mmHg por encima del valor de la PAS que suele registrar dicho paciente.
• Desinsuflar lentamente (2 mmHg/seg) hasta que aparezca la señal sonora y registrar el valor de la PAS.
• Determinar la PAS en ambos brazos y tomar como referencia el valor mayor.
• Colocar el manguito justo por encima de los maléolos del tobillo, al igual que en la extremidad superior, unos 4 centímetros por encima.
• Localizar el pulso de la arteria dorsal pedia y en la arteria tibial posterior y seguir el mismo procedimiento que en los brazos.
• Tomar como referencia la PAS del tobillo de esa extremidad la de mayor de ambas arterias.
• Repetir el mismo proceso en la extremidad inferior contralateral.

Al igual que otro tipo de técnicas, aunque sea no invasiva existen unas contraindicaciones para la determinación del ITB: existencia de flebitis, trombosis venosa profunda, linfangitis, infección manifiesta en la pierna, heridas abiertas localizadas en la zona de colocación de la sonda Doppler y usuarios de dispositivos rígidos y ortésicos en las extremidades.

Cálculo: El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica máxima en el tobillo entre la PAS braquial más alta, obteniéndose dos valores, uno por cada pierna ya que puede existir solo afectación de un miembro.

Interpretación de los resultados⁴:

• ITB: > 1,3: Sospecha de calcificación arterial.
• ITB: 0,91- 1,3: Normal.
• ITB: 0,7- 0,9: EAP Leve.
• ITB: 0,5- 0,7: EAP Moderada.
• ITB <0,5: EAP Grave

Los valores >1,3 o < 0,9 son indicativos de alto riesgo cardiovascular.

En pacientes con insuficiencia venosa crónica la terapia de elección es la compresión.
Según la isquemia de la extremidad objetivada por ITB:

• • ITB > 0,8 se puede usar cualquier tipo de compresión.
  • ITB 0,6- 0,8 solo se recomiendan compresiones 18-21 mm Hg.
  • ITB < 0,6 contraindicación absoluta.

Tratamiento: se debe asesorar en cuanto al estilo de vida: ejercicio, abandono del hábito tabáquico, pérdida de peso, y hábitos dietéticos para prevenir la evolución de la enfermedad³.

Una vez que existe un deterioro de la calidad de vida, con claudicación intermitente que limite las actividades diarias del paciente, dolor isquémico en reposo o lesiones tróficas el tratamiento será la revascularización, que incluye el tratamiento endovascular en lugar de cirugía^3,4.

CONCLUSIÓN

Todos los pacientes que presenten una úlcera deberían someterse a un ITB, así como, los pacientes con sintomatología compatible con claudicación intermitente, pacientes con patología diabética u otros factores de riesgo.

Si existe flujo arterial comprometido y el paciente es portador de úlcera arterial la probabilidad de curación es mínima sin revascularización del miembro.

Con una enfermedad periférica moderada, es decir, un ITB entre < 0,7 se debería valorar por el servicio de vascular para decir realizar la vascularización de la zona afectada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Española de Enfermería Vascular y de Heridas. Guía de Práctica Clínica Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). 3ª Edición; 2017.
2. Ares AM, Cendán M, Garrote A, González C, Raña CD, Rojo V et al. Procedimiento de determinación del índice tobillo-brazo con Doppler arterial. Servicio Gallego de Salud. 2020.
3. rawford F, Welch K, Andras A, Chappell FM. Ankle brachial index for the diagnosis of lower limb peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD010680. DOI: 10.1002/14651858.CD010680.pub2
4. Sánchez Ruiz JC, González López E, Ezquerra Gadea J, Aparicio Tijeras C, Solozábal Sáez M. Utilidad del índice Tobillo-Brazo en Atención Primaria [Internet]. Medicina de Familia. SEMERGEN. Elsevier; 2015 [Consultado el 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-utilidad-del-indice-tobillo-brazo-atencion-13081983
5. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial Periférica: Aspectos FISIOPATOLÓGICOS, clínicos y terapéuticos [Internet]. Revista Española de Cardiología. Elsevier; 2007 [Consultado el 27 de abril de 2023] Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651