Una urgencia obstétrica: el desprendimiento de placenta

AUTORES

1. Sandra Peña de Buen. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. María del Carmen Llorente González. Matrona en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Judith Macía Lapuente. Matrona en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Alejandra Inés Franco Villalba. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Marta Doñate Cuartero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Objetivo principal: conocer cómo se produce el desprendimiento de placenta y cuál es su clínica para realizar una detección y actuación precoz.

Metodología: se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Sciencedirect, Scielo y Cochrane.

Resultados principales: El desprendimiento de placenta es la hemorragia entre decidua y placenta que lleva a la separación de la placenta del útero de forma total o parcial. Afecta entre el 0.4 y el 1% de los embarazos. Su inicio es brusco y rápido y los factores de riesgo más frecuentes son la hipertensión arterial y el tabaquismo. Su diagnóstico es clínico y sus síntomas clásicos son el dolor abdominal (útero rígido y sensible) junto con el sangrado vaginal que en ocasiones puede ser ausente. Ante la sospecha de un posible desprendimiento de placenta se debe realizar la historia clínica completa de la paciente detectando posibles factores de riesgo, la exploración clínica y la realización de pruebas complementarias.

Conclusión: Tiene una elevada morbimortalidad y la evaluación y actuación de un equipo multidisciplinar son elementos clave para un resultado materno-fetal favorable.

PALABRAS CLAVE

Desprendimiento prematuro de la placenta, Coagulación Intravascular Diseminada, factores de riesgo, evaluación de resultado en la Atención de Salud, recién nacido.

INTRODUCCIÓN

La placenta es el único órgano del ser humano que tiene una vida temporal y se desarrolla únicamente en el sexo femenino en el caso de que exista una gestación. Es la encargada de realizar el paso de nutrientes, la oxigenación y la excreción de los desechos para el crecimiento y adecuado desarrollo del feto ¹.

Cuando la placenta se desprende de forma total o parcial del útero materno se conoce como desprendimiento de placenta normalmente normoinserta (DPPNI) o abruptio placentae. Se produce una hemorragia entre decidua y placenta que provoca su separación después de las 20 semanas de gestación y antes de la segunda etapa del parto ^2,3.

El inicio del desprendimiento es agudo, repentino e intenso y tiene una evolución rápida que implica una actuación adecuada y dinámica. Cuanto mayor es la duración del episodio, mayores son las complicaciones materno-fetales y peor es su pronóstico ^4,5. Es una complicación rara pero grave, que pone en riesgo el bienestar materno y fetal y que requiere tratamiento urgente ⁵.

Tiene una alta morbimortalidad materno-fetal debido a la hemorragia severa que acompaña a este evento. Además, cuando se produce el desprendimiento se va a ver reducida la superficie placentaria, lo que compromete el adecuado intercambio gaseoso del feto ⁴.

OBJETIVO

El objetivo de la presente revisión es conocer cómo se produce el desprendimiento de placenta y cuáles son sus principales signos y síntomas para realizar una detección precoz de la misma. De esta manera podremos actuar con rapidez y conseguir resultados maternos y fetales favorables.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica por las principales bases de datos: Pubmed, Science Direct, Scielo y Cochrane. Las palabras clave utilizadas incluidas en la lista del Medical Subject Headings (MeSH) para la búsqueda de artículos fueron: abruptio placentae, Disseminated Intravascular Coagulation, risk factors, outcome assessment, new born.

DESARROLLO

La fisiopatología del desprendimiento parece tener una causa inmediata ⁶. El abruptio placentae ocurre con la afectación de la red vascular que conecta el útero y el lado materno de la placenta ⁵. Se produce la rotura de los vasos sanguíneos maternos de la decidua basal que provoca una hemorragia y el acúmulo de la sangre hace que se separe la decidua de la placenta ⁶.

Dependiendo del vaso afectado, ya sea vena o arteria, el cuadro clínico y la gravedad del mismo será diferente ⁶. En caso de que la rotura se produzca en una arteria se va a producir una hemorragia de alta presión en la zona central placentaria, que provoca un desprendimiento total o prácticamente total de la placenta. El riesgo es potencialmente mortal y la clínica es fácilmente detectable. La hemorragia es grave y hay afectación fetal con alteraciones en la frecuencia cardiaca del feto, detectable en el registro cardiotocográfico ⁶.

Por otro lado, si el vaso que se rompe es una vena, la hemorragia es de menor presión y generalmente se produce en una zona periférica de la placenta, que se conoce como desprendimiento marginal. La separación es de un área pequeña y suele ser autolimitada. La clínica es diferente a la anterior; en este caso la hemorragia es leve e intermitente, puede haber una restricción del crecimiento fetal (CIR) debido a una redistribución del flujo sanguíneo cerebral y oligoamnios, entre otras secuelas ⁶.

Asimismo, los vasos afectados también podrían ser los feto-placentarios, aunque este último caso es raro ⁶.

Como se ha señalado anteriormente, la placenta tiene una función esencial para mantener la vida del feto. Al producirse el desprendimiento y por tanto la separación de la placenta de la red vascular materna, estas funciones vitales se ven obstaculizadas y se ve afectada la vida del feto ⁵.

A pesar de las investigaciones realizadas sobre el desprendimiento de placenta, la etiología sigue sin conocerse completamente ². En la mayoría de los casos parece relacionarse con una enfermedad crónica placentaria ². En otros casos, se asocia con sucesos mecánicos como un traumatismo abdominal o descompresiones uterinas bruscas como en un parto gemelar tras la salida del primer gemelo ^2,4,5. El riesgo de desprendimiento ante una descompresión uterina brusca se produce porque el útero es un músculo elástico pero la placenta no. Por tanto, si el útero se estira de forma repentina, la placenta permanece firme y la estructura vascular corre riesgo de romperse ⁵.

Los factores de riesgo son clave para aquellos casos en los que las manifestaciones clínicas del desprendimiento no son claras ². Se pueden clasificar en tres grupos según Schmidt et al.: antecedentes personales, embarazo actual y traumatismo inesperado ⁵. Los más comunes son el tabaquismo y la hipertensión arterial ⁷.

En el primer grupo se incluye el consumo de drogas como tabaco y cocaína ^4,5,8,9.

La cocaína produce una vasoconstricción que conduce a la isquemia y en consecuencia a la vasodilatación refleja. Ésta parece ser la causa del desprendimiento ^8,9. El consumo de cocaína durante el tercer trimestre de gestación provoca un desprendimiento placentario hasta en el 10% de las gestaciones ^8,9.

El tabaco es un factor de riesgo a tener en cuenta ya que es modificable. Como matronas y enfermeras debemos realizar una adecuada educación sanitaria para tener informadas a las gestantes del riesgo que ocasiona ^8,9.

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de desprendimiento grave con muerte fetal en 2,5 veces. El mecanismo tampoco se conoce con certeza, pero parece relacionarse con el efecto vasoconstrictor del tabaco que provoca una hipoperfusión de la placenta e isquemia que será la causa de la hemorragia y posterior separación de la placenta ¹⁰.

Otros factores que incluimos en este apartado son la hipertensión arterial, la edad materna avanzada (mayor de 35 años) y la historia de trombofilia entre otros ^4,5,7,11. El haber tenido un desprendimiento en un embarazo previo hace que el riesgo de tenerlo en embarazos posteriores sea entre 10 y 30 veces mayor ².

En el segundo grupo se engloban las características del embarazo actual que pueden llevar al desprendimiento como embarazo múltiple, preeclampsia, polihidramnios o descompresión uterina repentina (parto gemelar) ^5,7.

Por último, en el tercer y último grupo se incluyen los accidentes automovilísticos, caídas o sufrimiento de agresiones físicas cuyo traumatismo podría desencadenar un DPPPNI ^4,5.

Existen dos estudios publicados por Ogawa K. et al. y Rasmussen S. et al, en 2017 y 2018 respectivamente, que relacionan el peso materno al nacer con el riesgo de desprendimiento uterino en el embarazo actual. Sería interesante conocer el peso al nacer de las propias madres ya que según estos autores han visto relacionado que las que son de baja estatura o que nacieron pequeñas para la edad gestacional (PEG) tienen mayor riesgo de desprendimiento. Asimismo, el riesgo se ve incrementado si también sus hermanos nacieron siendo PEG, lo que sostendría la hipótesis de una enfermedad familiar placentaria de tipo isquémico ^12,13.

El diagnóstico del desprendimiento suele ser clínico. El síntoma más común es el dolor abdominal debido a contracciones uterinas y asociado a un útero rígido, sensible y doloroso ^4,14.

La realización de una ecografía puede ser útil para confirmar si se trata de un DPPNI ^4,14. A la hora de realizar esta prueba se pueden descartar patologías que también cursan con hemorragia como la vasa previa ⁴. Los signos clásicos de desprendimiento que podríamos ver en una ecografía serían el desprendimiento periférico de alguna zona de la placenta o el aumento de grosor de la placenta de más de 5-6 cm asociado a una zona ecogénica ⁴.

Cuando se produce un desprendimiento de placenta agudo, se suele acompañar de una hemorragia vaginal que aparece bruscamente junto a contracciones uterinas y dolor abdominal ^15-17. En ocasiones el dolor se puede irradiar hacia la espalda y puede ser debido a que la posición de la placenta esté en la cara posterior del útero ¹⁵.

A la hora de valorar el sangrado vaginal hay que tener en cuenta que puede ser desde leve a grave siendo potencialmente mortal. Además, la sangre puede quedarse retenida y que el sangrado sea mínimo o ausente (oculto). Por ello es importante que en caso de una gestante con dolor abdominal y contracciones uterinas junto con un sangrado vaginal, aunque sea pequeño, se realice una valoración maternal y fetal ¹⁵.

La dinámica uterina se caracteriza porque es frecuente y de baja amplitud, aunque también puede darse un patrón de trabajo de parto normal y que el parto avance muy rápido ^15,17.

En caso de síntomas como las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, hipotensión materna y dolor abdominal, se debe sospechar de un desprendimiento con riesgo de provocar muerte fetal y morbilidad materna ¹⁵. De igual modo, cuanto mayor es la superficie de la placenta desprendida, mayor es el riesgo de afectación materno-fetal ^15,18. Si la separación de la placenta es mayor a la mitad de la superficie total de la misma, aumenta el riesgo de Coagulación Vascular Diseminada (CID) y de muerte fetal ^15,17.

Si sospechamos de un posible desprendimiento se debe realizar una evaluación adecuada y concisa. Para ello se debe realizar una historia clínica completa de la paciente en busca de posibles factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que pueden darse casos de violencia doméstica en los que un traumatismo en abdomen de la paciente pueda conllevar a un DPPNI ⁵.

Asimismo se debe realizar un examen clínico de la paciente que incluya la palpación del útero para evaluar su consistencia, sensibilidad y dinámica uterina ^5,17, determinar la cantidad y características del sangrado vaginal intentando retrasar la exploración vaginal por si se tratase de una placenta previa ⁵. Como se ha citado anteriormente, la ausencia de sangrado vaginal no descarta la posibilidad de un desprendimiento ⁵.

Pruebas como la toma de constantes vitales en la paciente (para detectar posibles alteraciones que podría deberse a una hemorragia oculta) y la realización de una ecografía para evaluar el estado de la placenta en busca de posibles hematomas o hemorragias son esenciales ante una sospecha de desprendimiento ⁵. Asimismo, se debe realizar una analítica sanguínea completa (hemograma, coagulación) que permitirá conocer valores de referencia y poder compararlos posteriormente en caso de ser necesario ⁵. De igual modo, en lo que respecta al bienestar fetal se debe comprobar en la ecografía la vitalidad del feto y realizar un registro cardiotocográfico para detectar posible sufrimiento fetal (variabilidad, desaceleraciones tardías, bradicardia) ^5,17.

Desafortunadamente no existen pruebas clínicas que nos indiquen un diagnóstico con certeza de un abruptio. La realización de la ecografía puede ser útil para conocer dónde está situada la placenta y poder hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías como la placenta previa ^5,16. Hay dos aspectos clínicos esenciales para diferenciar el desprendimiento de la placenta previa. En la placenta previa el inicio es insidioso y silencioso y el útero está relajado mientras que en el abruptio el inicio es agudo y repentino y el útero está firme y contraído ⁵.

Existen múltiples clasificaciones sobre el desprendimiento de placenta pero la más utilizada en EEUU es la Clasificación de Page ⁵. Esta clasificación se divide en 4 clases dependiendo de la gravedad del desprendimiento ^19,20.

La clase 0 o asintomática, es aquella en la que el diagnóstico del desprendimiento se realiza a posteriori ante la revisión de la placenta tras el parto. La clase 1 o leve, agrupa aquellos casos en los que el sangrado vaginal es ausente o leve, hay ligera sensibilidad uterina y no hay signos de sufrimiento fetal. En la clase 2 o moderada, el feto está vivo pero hay cierto sufrimiento fetal; el sangrado vaginal es variable de ausente (oculto) a moderado. Hay contracciones tetánicas y cambios en los signos vitales maternos (taquicardia, alteración de la presión arterial). Por último, en la clase 3 o grave, se incluyen los casos de muerte fetal con sangrado vaginal de ausente a grave. El útero está tetánico, hay shock materno y coagulopatía ^5,19,20.

Las consecuencias del desprendimiento afectarán a la madre y al feto ^17,21.

En la gestante, la hemorragia va a ocasionar una pérdida de sangre que puede ir asociada a una CID. Puede ser necesaria la histerectomía, la transfusión sanguínea e incluso puede llegar a sufrir un shock hipovolémico. Gracias a la disponibilidad de la realización de transfusiones sanguíneas en los países desarrollados la tasa de mortalidad materna se ha reducido en gran medida ^5,11,15,21.

En el feto puede provocar Crecimiento Intrauterino Retardado, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que pueden observarse como un patrón no tranquilizador a la hora de realizar un registro cardiotocográfico e incluso puede llevar a la muerte fetal ^17,21. Hay mayor riesgo de hipoxemia, asfixia y bajo peso al nacer ^5,11,21-24.

Además, dependiendo de las semanas de gestación en que se produzca el parto puede tratarse de un parto prematuro con las consecuencias fetales que ocasiona ^17,21.

El tratamiento dependerá del estado fetal y materno. La intervención médica temprana junto con un diagnóstico y actuación precoces son elementos clave para reducir las complicaciones graves que conlleva esta urgencia obstétrica ⁴.

En el caso de un desprendimiento placentario leve sin afectación fetal se puede intentar un parto vaginal, pero si es grave es necesaria la realización de una cesárea. Además, si el feto está vivo se debe realizar una cesárea a no ser que sea un parto inminente. En el peor de los casos, si es un óbito fetal, el parto será vaginal si no se compromete la vida materna ⁴. Si se observa en el registro cardiotocográfico bradicardia fetal, la realización de la cesárea en un tiempo inferior a 20 minutos reduce significativamente el riesgo de parálisis cerebral ⁴.

El pronóstico va a depender de cuándo se haga el diagnóstico del desprendimiento y el tiempo de actuación. En los casos de desprendimiento parcial la mortalidad es inferior a cuando se produce de forma completa ⁵.

Asimismo, son múltiples las investigaciones actuales cuyo tema central es la relación entre el desprendimiento de placenta y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en el futuro ^25-27.

En concreto, el estudio realizado por Ananth et al. en 2019 relaciona el desprendimiento de placenta con el riesgo de desarrollar una enfermedad cerebrovascular futura ²⁸.

Anteriormente, en 2015, en el estudio realizado por Parker et al. ya se concluyó que el riesgo de desarrollar una enfermedad cerebrovascular se duplica en caso de haber padecido durante el embarazo: preeclampsia, hipertensión gestacional o desprendimiento de placenta ²⁹.

La “American Heart Association” y la “American Stroke Association” en la guía que publicaron en 2014, recomendaban que en los casos en que existiera un embarazo complicado por trastornos hipertensivos, se debiera realizar un seguimiento en el año siguiente detectando posibles factores de riesgo cardiovascular ³⁰.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El desprendimiento de placenta se da en aproximadamente entre el 0.4% y el 1% de los embarazos y está asociado a una mayor morbimortalidad tanto materna como fetal ^2,4,19. De ese porcentaje, según Li Y. et al., 2/3 de los desprendimientos se clasifican como casos graves ⁴.

Es una urgencia obstétrica poco frecuente por suerte, pero muy grave, en la que el tiempo de identificación del caso y actuación son elementos clave para conseguir un resultado final obstétrico y neonatal favorable.

Existen variedad de estudios realizados acerca del desprendimiento de placenta y los factores de riesgo relacionados, si bien es cierto que en los últimos pretenden evaluar el impacto en el futuro que tiene el haber padecido un desprendimiento de placenta en un embarazo. Estas investigaciones se centran en relacionar el desprendimiento con las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Si las últimas evidencias ya relacionan el desprendimiento de placenta con este riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, se debería tener en cuenta que no sólo hay que prestar atención a los trastornos hipertensivos en el embarazo sino también al desprendimiento de placenta.

Es realmente importante esta relación que aportan las investigaciones ya que puede tener implicaciones en la salud de la mujer. Los profesionales sanitarios debemos realizar una adecuada historia clínica de las pacientes prestando atención a la patología actual pero también a patologías previas resueltas como podría ser el caso del desprendimiento de placenta.

Todos los autores de los artículos revisados coinciden en la importancia de la evaluación precisa de la paciente por parte de un equipo multidisciplinar. De esta manera, es posible desarrollar una forma de actuar individualizada y adecuada para cada caso.

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