- Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
- Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
La derivación urinaria tipo Bricker es una de las técnicas más utilizadas en cuanto a casos de cistectomía radical. En ella, se utiliza un segmento de íleon unido a uréteres y se aboca a la piel a través de un estoma. Dadas sus características y la mejora en cuanto a calidad de vida en pacientes respecto a otras técnicas, la convierte en la técnica de elección en la mayoría de los casos.
En este plan de cuidados presentamos el caso de un paciente de 72 años diagnosticado con cáncer de vejiga invasivo, el cual se someterá a una cistectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. Tras realizar una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, aplicar escalas y seleccionar diferentes diagnósticos de enfermería, centraremos nuestras actuaciones en torno a áreas prioritarias como el manejo de la ostomía, prevención de complicaciones, manejo del dolor, apoyo emocional y educación sanitaria.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, autocuidado, cistectomía, Bricker, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
The Bricker urinary diversion is one of the most used techniques in radical cystectomy cases. It involves using a segment of the ileum connected to the ureters and bringing it out through a stoma in the skin. Given its characteristics and the improvement in patients’ quality of life compared to other techniques, it is the technique of choice in most cases.
In this care plan, we present the case of a 72-year-old patient diagnosed with invasive bladder cancer, who will undergo a radical cystectomy with a Bricker urinary diversion. After conducting a nursing assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs, applying scales and selecting different nursing diagnoses, we will focus our actions on priority areas such as ostomy management, complication prevention, pain management, emotional support and health education.
KEY WORDS
Nursing, self-care, cystectomy, Bricker, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
La urostomía tipo conducción ileal (Bricker) es una técnica descrita en 1956 por Eugene M.Bricker , la cual se basa en la derivación urinaria mediante un segmento de íleon aislado conectado de forma independiente a cada uréter, creando una estoma hacia donde se drena la orina de forma incontinente1.
Técnica ampliamente utilizada tras cistectomía radical, dada su alta tasa en mejora de la calidad de vida del paciente respecto a otras técnicas (95% refieren una calidad de vida buena-moderada)7, y, la escasa proporción de complicaciones como por ejemplo estenosis ureteroentérica con tasas entre el 2%-13%1. Aun así, la elección de estrategia no solo se basará en resultados sino en una valoración exhaustiva de las características de cada caso, como pueden ser longitud y diámetro del uréter, anatomía tras retrosigmoideo o antecedentes de radioterapia4.
Tras la intervención, cobra vital importancia los cuidados en periodo postoperatorio, centrándonos en manejo del dolor, cuidados de las estomas9, vigilancia de ingesta y eliminación, control de posibles complicaciones y una especial atención a la educación del paciente y apoyo emocional para que se adapte de la mejor forma posible a su nueva situación8-10.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente 72 años que, tras ser diagnosticado con cáncer de vejiga invasivo, ingresa de forma programada en el servicio de urología para cistectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker (urostomía ileal).
Antecedentes: HTA, DLP, DM tipo 2, insuficiência renal leve (creatinina 1.5 mg/dl), no fumador, consumo social de alcohol.
RAM: refiere intolerancia al Tramadol IV. Alergia no confirmada.
Tratamiento domiciliario:
- Enalapril 10 mg.
- Metformina 850 mg.
- Atorvastatina 20 mg.
Al ingreso paciente consciente, orientado y colaborador.
Tomadas constantes, paciente hemodinámicamente estable.
TA: 142/85 mmHg.
Sat: 95% basal.
FC: 87 lpm.
Tº 36.3ºC.
Tras ser intervenido, el paciente regresa al servicio de Urología donde permanecerá ingresado hasta el momento de alta a domicilio.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
1.Respirar normalmente: Paciente eupneico, saturación 95% basal sin necesidad de oxigenoterapia y frecuencia mantenida en rango, entorno a 15 rpm. No se observan signos de dificultad respiratoria, no presenta antecedentes. Tras intervención, daremos al paciente un espirómetro incentivador para prevenir de complicaciones como atelectasia o hipoventilación y estimular así la respiración profunda.
2.Comer y beber adecuadamente: Dieta modificada por ayuno prequirúrgico. Tras la intervención, y posterior a un periodo de dieta absoluta debido a anestesia general, iniciaremos dieta progresiva según la tolerancia del paciente.
3.Eliminar por todas las vías corporales: La eliminación urinaria se realizará a través de la urostomía. Deberemos estar alerta para evitar posibles complicaciones e identificar signos de infección o mal funcionamiento del estoma como inflamación fuera de la normalidad postoperatoria o drenaje purulento. En cuanto a la eliminación de heces, especial atención para asegurar que el paciente no sufra un cuadro de íleo paralítico tras la intervención.
4.Movilidad y postura adecuada: Sin alteraciones. Movilidad conservada. Se fomentará la deambulación precoz postquirúrgica según protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se intentará bipedestación tras las primeras 24 horas de su llegada a planta.
5.Dormir y descansar: aunque el paciente en la valoración inicial refiere no tener alteración del sueño y describir su descanso como eficaz, esto puede verse modificado en el postoperatorio inmediato bien por factores intrínsecos como dolor o incomodidad en la propia cama o extrínsecos como cambios de rutina por horarios de la propia planta.
6.Vestirse y desvestirse: Independiente previa cirugía. Deberemos evaluar la dependencia postquirúrgica.
7. Mantener temperatura corporal: Paciente afebril durante todo el proceso (temperatura 36.5ºC), prestar atención a posibles picos de fiebre que indiquen probable infección de herida quirúrgica o proceso patológico. Sacar hemocultivos si fuera necesario.
8.Mantener higiene corporal: Probablemente independiente, aunque puede haber alguna alteración por dolor o incomodidad de escisión de la herida quirúrgica. Iremos adaptando la ayuda a las necesidades del paciente según su progreso en la movilidad.
9.Seguridad del entorno: paciente consciente, orientado y colaborador. Independiente para la deambulación y para las ABVD. Valoraremos la posibilidad de ayuda parcial al levantarse en las primeras 24h tras la intervención.
10. Comunicación: buena capacidad de comunicación y expresión de necesidades. No se observa alteración alguna.
11. Vivir según valores y creencias: no se observan alteraciones. Posible requerimiento de apoyo emocional por cambio de imagen corporal tras urostomía. Valorar posibles trastornos del estado de ánimo relacionado con la autoestima.
12.Realización personal: Paciente actualmente jubilado, refiere haber encontrado aficiones en las que centrar su tiempo libre.
13. Actividades recreativas: Sin alteraciones. Dispone de un buen círculo de apoyo tanto familiar como amigos cercanos. No hay riesgo de claudicación familiar.
14. Aprendizaje: colaborador y con gran capacidad de aprendizaje. Es en este punto donde centraremos parte del plan de cuidados, ya que, por la patología y nueva situación del paciente, necesitará de educación sanitaria para el manejo y los cuidados del estoma, cambios de bolsa o signos de complicación postquirúrgica.
PLAN DE CUIDADOS
1.NANDA [00019] Incontinencia urinaria total: r/c derivación urinaria quirúrgica tipo Bricker.
NOC [0902] Autocuidados: ostomía urinaria.
Indicadores
– [09026] Manipulación segura del equipo de ostomía.
– [09024] Identificación de signos de complicación o infección.
– [090210] Demuestra confianza en el manejo de su ostomía.
– [09028] Seguimiento de recomendaciones dietéticas/hídricas.
NIC [0482] Enseñanza: cuidado de la ostomía.
Actividades específicas:
-Observar el aspecto del estoma y de la piel periestomal.
-Enseñar al paciente/cuidadores a realizar cambio del dispositivo colector, mantener la piel periestomal limpia y seca, reconocer signos de complicaciones (irritación, sangrado, retracción, hernia).
-Educar sobre la dieta e ingesta de líquidos según el tipo de ostomía.
-Ofrecer apoyo emocional ante cambios de la imagen corporal.
2.NANDA Riesgo de infección: r/c incisión quirúrgica, presencia de estoma, comorbilidades: DM2, IR leve.
NOC [1101] Integridad del estoma.
Indicadores:
– [110110] Función adecuada del estoma (drenaje, salida).
– [11017]Integridad de la piel periostomal.
– [11019]Presencia de prolapso o retracción del estoma.
NIC [6550] Protección contra infecciones.
Actividades específicas:
-Observar signos y síntomas de infección (fiebre, enrojecimiento, calor, supuración, cambios del estado mental…).
-Cambiar apósitos y dispositivos según protocolo.
-Manipular correctamente los sistemas de drenaje y catéteres.
-Mantener un entorno limpio y libre de gérmenes.
-Controlar periódicamente la temperatura corporal.
3.NANDA [00166] Afrontamiento ineficaz: r/c cambio en la imagen corporal, m/p preocupación verbalizada.
NOC [2003] Adaptación psicológica: enfermedad.
Indicadores:
– [20031] Expresa aceptación del diagnóstico.
– [20033] Utiliza estrategias de afrontamiento adecuadas.
– [20037] Adapta su estilo de vida a la nueva condición.
– [200310] Minimiza pensamientos negativos asociados a la enfermedad.
NIC [5270] Apoyo emocional.
-Validar las emociones del paciente (ansiedad, tristeza, miedo).
-Identificar signos de sufrimiento emocional no verbal.
-Fomentar el uso de redes de apoyo (familia, amigos, grupos de ayuda…).
-Ofrecer presencia física y disponibilidad para conversar.
-Reforzar comportamientos positivos y signos de adaptación emocional.
4.NANDA [00132] Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico, m/p expresión verbal de malestar, posible limitación postural.
NOC [2101] Nivel de dolor.
Indicadores:
– [21012] Comportamientos expresivos del dolor (gestos, llanto, expresiones faciales…).
– [21016] Conductas de evitación del dolor (protección de la zona afectada, inmovilidad ….).
– [21018] Interferencia del dolor con la movilidad.
– [21011] Informe verbal del dolor.
NIC [1400] Manejo del dolor.
Actividades específicas:
-Evaluar las características del dolor: localización, intensidad, duración, factores desencadenantes…).
-Determinar el impacto del dolor en las actividades de la vida diaria.
-Evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas).
-Registrar todas las intervenciones y respuestas del paciente.
-Supervisar efectos secundarios de los analgésicos.
5.NANDA [00162] Disposición para mejorar el manejo de salud: r/c necesidad de aprendizaje sobre autocuidado postoperatorio y manejo del estoma, m/p manifestación verbal de deseo de aprender, preguntas sobre el cuidado del estoma y el dispositivo colector, falta de experiencia previa.
NOC [1813] Conducta de seguimiento del tratamiento.
Indicadores:
– [18132] Realiza las técnicas de autocuidado correctamente (limpieza del estoma, cambio de dispositivo).
– [18134] Reconoce los signos y síntomas que requieren atención médica (infección, fugas, sangrado, obstrucción).
– [181317] Demuestra habilidades para resolver problemas relacionados con el manejo deltratamiento.
– [181312] Adapta el estilo de vida para incorporar las recomendaciones del tratamiento.
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
Actividades específicas:
-Describir el funcionamiento del sistema urinario postoperatorio, incluyendo el papel del intestino y cómo la orina se elimina a través del estoma.
-Educar sobre cambios esperados en la orina (color, olor,presencia de moco) y cuáles serían los signos de alarma reales (fiebre, hematuria,dolor,cambios del estoma).
-Aclarar dudas o ideas erróneas que el paciente o su familia tengan sobre la enfermedad o el procedimiento quirúrgico.
-Fomentar la participación del paciente y/o cuidador en la enseñanza, permitiendo preguntas y retroalimentación.
CONCLUSIÓN
El plan de cuidados presentado ofrece una perspectiva individualizada y centrada en el paciente, teniendo en cuenta no solo aspectos clínicos como el control del dolor y prevención de infecciones, sino también factores psicosociales como el afrontamiento emocional y la necesidad de educación sanitaria.
La atención enfermera juega un papel clave en la transición del paciente hacia el alta, asegurando una recuperación segura, informada y con calidad de vida.
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