Utilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico del taponamiento cardiaco

22 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Marta Mur Irízar. Facultativa Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. María Mercedes García Dominguez. Facultativa Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. H. U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Marta Lasierra Concellón. Facultativo Especialista Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  4. Ángela Campos Jiménez. Facultativo Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra, España.
  5. Iñaki Hernández Arrondo. Médico de Urgencia Hospitalaria. Hospital Universitario San Pedro. Logroño. España

 

RESUMEN

El taponamiento cardiaco representa un síndrome clínico crítico que surge de la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, dando lugar a un compromiso en el llenado ventricular y a una subsiguiente disfunción hemodinámica. Reconocido como una emergencia médica, la identificación oportuna y la intervención adecuada son primordiales para revertir de manera efectiva sus efectos. Un conocimiento profundo de la fisiopatología y de las características ecocardiográficas asociadas al taponamiento cardíaco resulta indispensable para los especialistas en salud dedicados a gestionar esta condición.

Aunque la resonancia magnética cardiovascular y la tomografía computarizada han surgido como herramientas valiosas en el diagnóstico y tratamiento del taponamiento cardíaco, la ecocardiografía destaca como la modalidad preferida para la evaluación pericárdica. Su facilidad de uso, amplia disponibilidad, rentabilidad y evaluación integral de la estructura cardíaca y hemodinámica hacen de la ecocardiografía un recurso invaluable en entornos clínicos. A medida que avanzan las innovaciones, la incorporación de un enfoque multimodal puede mejorar aún más la precisión y eficiencia en el diagnóstico y manejo del taponamiento cardíaco, garantizando resultados óptimos para el paciente.

PALABRAS CLAVE

Taponamiento cardiaco, ecocardiografía, pericardio, derrame pericárdico.

ABSTRACT

Cardiac tamponade represents a critical clinical syndrome arising from the accumulation of fluid in the pericardial space, leading to compromised ventricular filling and subsequent hemodynamic dysfunction. Recognized as a medical emergency, timely identification and appropriate intervention are paramount for effective reversal of its effects. A profound understanding of the pathophysiology and echocardiographic features associated with cardiac tamponade is indispensable for healthcare specialists dedicated to managing this condition.

While cardiovascular magnetic resonance and computed tomography have emerged as valuable tools in the diagnosis and treatment of cardiac tamponade, echocardiography stands out as the preferred modality for pericardial evaluation. Its ease of use, widespread availability, cost-effectiveness, and comprehensive assessment of cardiac structure and hemodynamics make echocardiography an invaluable asset in clinical settings. As advancements continue, incorporating a multi-modal approach can further enhance the precision and efficiency of diagnosing and managing cardiac tamponade, ensuring optimal patient outcomes.

KEY WORDS

Cardiac tamponade, echocardiography, pericardium, pericardial effusion.

INTRODUCCIÓN

El taponamiento cardiaco es causado por un aumento anormal en la acumulación de líquido en el saco pericardio, que, al elevar las presiones intracardiacas, impide el llenado cardiaco normal. Cuando la acumulación de líquido es rápida, se produce un marcado aumento de la presión intrapericárdica2.

Los signos y síntomas de derrame pericárdico significativo incluyen taquicardia, aumento de la presión venosa yugular, ortopnea, pulso paradójico (caída de la presión arterial de al menos un 10% durante la inspiración) y roce pericárdico (sólo en caso de pericarditis). La hipotensión y la bradicardia aparecerán finalmente antes del paro cardiaco1.

Las técnicas principales para el diagnóstico rápido y la evaluación de la gravedad del taponamiento son la ecocardiografía 2D y el método Doppler2.

La ecografía tiene la ventaja de ser una técnica rápida, inocua y fácilmente disponible a pie de cama del paciente1.

OBJETIVO

Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible acerca del uso y utilidad de la ecocardiografía en el manejo del taponamiento cardiaco.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed y en revistas como Elsevier de los últimos 10 años acotando artículos escritos en inglés y español. Se seleccionaron artículos que se consideraron más útiles para realizar la revisión.

 

RESULTADOS

Causas del taponamiento cardiaco:

La acumulación de líquido dentro del espacio pericardio es una complicación común de la enfermedad pericárdica. Un derrame de cualquier etiología es capaz de causar un taponamiento cardiaco, ya que el líquido puede tener un volumen suficiente y acumularse lo suficientemente rápido como para provocar un compromiso hemodinámico5.

La lista de condiciones que pueden conducir a un taponamiento se enumeran a continuación4: Aumento de las presiones pericárdicas, hemopericardio, disección aórtica, rotura ventricular (la más común después de un infarto de miocardio), pos-toracotomía/pericardiotomía, intervención coronaria, biopsia, colocación de marcapasos, reemplazo valvular aórtico post-transcatéter, post-infarto de miocardio, síndrome post-cardiotomía, derrame maligno, post-radiación, insuficiencia renal, enfermedades inflamatorias (lupus sistémico eritematoso, artritis reumatoide, enfermedad mixta tejido conectivo), infecciones (pericarditis viral, tuberculosis), hipotiroidismo, derrame pericárdico idiopático, neumopericardio (casi exclusivo de pacientes pediátricos), aumento extrapericárdico de la presión, derrame pleural, ventilación mecánica, neumotórax a tensión, o aumento de la presión intraabdominal.

Características clínicas:

El taponamiento cardíaco es un tipo de shock obstructivo, al igual que la embolia pulmonar y el neumotórax 4. El examen físico a pie de cama es muy importante para distinguir las causas de shock e instaurar un tratamiento cuanto antes4.

La mayoría de las características clínicas del taponamiento no son específicas y los signos clínicos clásicos pueden ser difíciles de apreciar en el paciente crítico. Los más frecuentes son taquicardia, taquipnea, elevación de la presión venosa central, pulsos periféricos disminuidos y pulso paradójico (caída de un 10% de la tensión arterial media cuando se produce una inspiración).

Nos ayuda a identificar el diagnóstico la presencia de hipotensión, una perfusión periférica disminuida con elevación del láctico y disminución de la diuresis horaria. El ECG nos puede mostrar reducción del voltaje de la onda T y del QRS. También nos podemos orientar en el diagnóstico con las pruebas de imagen como la RX tórax donde observaremos una cardiomegalia si el derrame es lo suficientemente grande. La tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) nos pueden confirmar el diagnóstico, aunque su uso está limitado debido al riesgo que tiene el transporte en estos pacientes inestables y críticos5.

Fisiopatología:

La hemodinámica del taponamiento cardiaco se rige por una compleja interacción entre el pericardio y las cámaras cardiacas y la relación que tienen entre sí a lo largo del ciclo respiratorio y cardiaco 5.

El taponamiento cardíaco se presenta cuando la acumulación de líquido en el espacio intrapericárdico es más rápida que la propia distensibilidad pericárdica por lo que eleva la presión intrapulmonar por encima de los valores que existen en reposo 2. Este aumento de presión es transmitido a las cámaras cardiacas, más concretamente a la aurícula derecha, que es la más vulnerable a la compresión por ser la cavidad con la pared más delgada y con las presiones más bajas. Esta compresión reduce el gradiente venoauricular que determina el llenado cardiaco por lo que el gasto cardiaco se ve finalmente comprometido2.

Inicialmente, la presión, la frecuencia cardiaca y el gasto cardíaco son normales durante la primera fase del derrame pericárdico.

Las consecuencias clínicas y hemodinámicas dependen del volumen del derrame y de su rapidez de acumulación. La curva de Presión -Volumen pericárdica tiene un segmento que se encuentra inicialmente plano cuando se empieza a acumular el derrame pericárdico lo que produce un leve aumento en la presión intrapericardica.

Posteriormente nos encontramos con un punto de inflexión donde se produce una inclinación en la curva donde pequeños aumentos de derrame dan como resultado un fuerte aumento de la presión intrapericárdica3.

Características ecográficas durante el taponamiento cardiaco:

La ecocardiografía transtorácica es adecuada para la evaluación de la mayoría de los pacientes con taponamiento cardiaco, sin embargo, en casos seleccionados es necesaria la utilización del ecocardiograma transesofágico. El papel de la ecocardiografía nos sirve para el diagnóstico y evaluación del derrame, para la evaluación y distribución del mismo, detección de adherencias intrapericárdicas, diagnóstico del coágulo intrapericárdico, evaluación de la idoneidad de la pericardiocentesis, ayudar en su seguimiento y por último a diagnosticar una pericarditis constrictiva3.

  • Derrame pericárdico:

 

Mediante la ecocardiografía transtorácica (ETT) modo 2D el derrame pericárdico aparece como un espacio libre de eco adyacente al corazón. Las mejores proyecciones para verlo son la paraesternal eje largo y eje corto. Sin embargo, en el paciente crítico con un shock hemodinámico, la ventana de primera elección es la subcostal. El espacio pericárdico contiene normalmente de 5 a 10 ml de líquido siendo éste un espacio fisiológico. Para ver este espacio vía ETT el volumen tiene que ser mayor a 15-35 ml.

  • Tamaño del derrame:

 

Debería de hacerse una evaluación semicuantitativa del tamaño y volumen del derrame pericardio. El volumen como tal no puede predecir la tolerancia hemodinámica pero sí que nos permite realizar unas evaluaciones seriadas cada cierto tiempo para realizar comparaciones. Un derrame < 10 mm se clasifica como pequeño, de 10 a 20 mm moderado y mayor de 20 mm como grande.

Características bidimensionales del taponamiento cardiaco:

  • Colapso o “inversión” de la pared libre de la aurícula derecha. Es un marcador muy sensible de taponamiento cardiaco que se visualiza en los planos apical 4 cámaras o vía subcostal.
  • Colapso de la pared del ventrículo derecho (VD) al comienzo y a mitad de la diástole. Ocurre inicialmente en la región del tracto de salida del VD pero conforme va aumentando la presión intrapericárdica se va desarrollando el colapso del VD basal. Se puede observar en el eje largo y corto subcostal y paraesternal.
  • Desplazamiento septal hacia el ventrículo izquierdo en inspiración y hacia el VD en espiración. Se puede observar en la región paraesternal eje largo y también usando el modo M.
  • Oscilación del corazón dentro de la cavidad pericárdica debido al gran volumen del derrame. Se observa en el eje largo paraesternal, apical 4 cámaras y vistas subcostales.
  • Examen de la vena cava inferior (VCI), mediante ventana subcostal se observa una VCI dilatada con ausencia de colapso respiratorio. Es un signo muy sensible pero poco específico.
  • Ecocardiografía Doppler

 

La interacción corazón – pulmón que ocurre en el taponamiento cardíaco puede provocar variaciones en el flujo transvalvular. Podemos usar el Doppler de onda pulsada para medir el flujo de entrada en la tricúspide y mitral durante la diástole.

Las características Doppler del taponamiento son más sensibles que las 2D pero se requiere un mayor nivel de experiencia para su realización e interpretación adecuada. Además, su uso puede estar limitado en el paciente crítico ya que la ventilación mecánica hace que el examen Doppler sea inexacto5.

 

Manejo del taponamiento cardiaco:

Se puede dividir el tratamiento es sintomático y definitivo:

El tratamiento sintomático incluye el correcto manejo de fluidoterapia intravenosa para ayudar a estabilizar al paciente y retrasar el shock hemodinámico5. Esto nos permite aumentar la tensión arterial media y optimizar el gasto cardiaco. Es particularmente valioso en pacientes hipovolémicos3.

El uso de noradrenalina como medicación vasopresora es de elección ya que aumenta las resistencias vasculares sistémicas. Sin embargo, el uso de inotrópicos como la adrenalina y dobutamina puede ser perjudicial ya que causan taquicardia, limitando aún más el llenado ventricular5.

El uso de esteroides y antiinflamatorios no esteroideos se pueden usar en el taponamiento cardíaco temprano con una cantidad de derrame pericárdico inferior a 1 cm3.

Como tratamiento definitivo encontramos la pericardiocentesis guiada por ecocardiografía, un procedimiento que se puede realizar a pie de cama en situaciones de emergencia y, por último, la descompresión quirúrgica. Ésta se usa cuando hay contraindicaciones para el drenaje percutáneo o cuando hay un derrame loculado5.

 

CONCLUSIONES

El ecocardiograma emerge como una herramienta fundamental en el diagnóstico del taponamiento cardíaco, proporcionando información detallada y en tiempo real sobre la anatomía y la función cardíaca. Esta técnica no invasiva permite evaluar la presencia de pericardio y su comportamiento durante el ciclo cardíaco, identificando de manera precisa la acumulación de líquido pericárdico que caracteriza al taponamiento cardiaco. La capacidad del ecocardiograma para visualizar la dinámica del corazón y el pericardio, así como para medir parámetros hemodinámicos como el colapso diastólico de las cavidades cardiacas derechas, lo convierte en una herramienta invaluable en el diagnóstico temprano y la monitorización de esta condición potencialmente mortal.

La rapidez y accesibilidad del ecocardiograma contribuyen significativamente a la toma de decisiones clínicas inmediatas, permitiendo a los profesionales de la salud confirmar la presencia de taponamiento cardiaco y determinar la gravedad de la situación. Además, la capacidad de realizar ecocardiogramas en el punto de atención brinda la oportunidad de una evaluación inmediata en situaciones de emergencia, mejorando la eficacia en la atención al paciente. En resumen, el ecocardiograma se posiciona como una herramienta esencial en el diagnóstico y seguimiento del taponamiento cardiaco, proporcionando información crucial para la intervención médica oportuna y la optimización del pronóstico del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-García L, Sanchez de Toledo J. Echocardiographic evaluation of pericardio efusión and cardiac tamponade. Front. Pediatr., 24 April 2017. Sec. Pediatric Cardiology. Vol 5-2017. doi: /10.3389/fped.2017.00079
  2. Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac tamponade. Cardiol Clin 35 (2017) 525–537. Doi:/10.1016/j.ccl.2017.07.006
  3. Chandraratna P.A.N, Mohar D.S, Sidarous P.F. Role of echocardiography in the treatment of cardiac tamponade. Echocardiography. Vol 31 (2014) 899-919. Doi: 10.1111/echo.12605
  4. Kearns M.J, Walley K.R. Tamponade. Hemodynaic and Echocardiographic Diagnosis. Chest. Volume 153, Issue 5, May 2018. 1266-1275. Doi: 10.1016/j.chest.2017.11.003
  5. McCanny P, Colreavy F. Echocardiographyc approach to cardiac tamponade in critically ill patients. Journal of critical care 39 (2017) 271-277. Doi: 10.1016/j.jcrc.2016.12.008

 

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