Utilidad del strain longitudinal global en las miocardiopatías: una revisión integral desde la fisiopatología a la aplicación clínica avanzada

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
3. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

El strain longitudinal global (SLG), evaluado mediante ecocardiografía de seguimiento de partículas (speckle-tracking), ha emergido como un parámetro fundamental en la valoración de las miocardiopatías, superando en sensibilidad y valor pronóstico a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Este documento revisa de manera exhaustiva la utilidad clínica del SLG. Se aborda su definición, base fisiopatológica ligada a la orientación de las fibras subendocárdicas, y su evolución histórica. El análisis se centra en el papel del SLG como herramienta diagnóstica, capaz de identificar patrones específicos en distintas miocardiopatías como el patrón de «preservación apical» en la amiloidosis cardiaca, y como detector precoz de disfunción subclínica, especialmente en la cardio-oncología. Se discute en profundidad su robusto valor pronóstico, demostrando ser un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos en la miocardiopatía dilatada, hipertrófica y en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Además, se exploran sus aplicaciones en la guía terapéutica, como la selección de candidatos a terapia de resincronización cardiaca, y su creciente importancia en entornos de cuidados agudos, como la unidad de cuidados críticos y el quirófano, para la monitorización hemodinámica y la detección de daño miocárdico. En conclusión, el SLG es una métrica indispensable en la cardiología moderna que optimiza la estratificación de riesgo y la toma de decisiones clínicas en el complejo espectro de las miocardiopatías.

PALABRAS CLAVE

Strain longitudinal global, miocardiopatía.

ABSTRACT

Global longitudinal strain (GLS), assessed by speckle-tracking echocardiography, has emerged as a fundamental parameter in the evaluation of cardiomyopathies, surpassing left ventricular ejection fraction (LVEF) in sensitivity and prognostic value. This document provides a comprehensive review of the clinical utility of GLS. It addresses its definition, pathophysiological basis linked to the orientation of subendocardial fibers, and its historical evolution. The analysis focuses on the role of GLS as a diagnostic tool, capable of identifying specific patterns in different cardiomyopathies such as the «apical sparing» pattern in cardiac amyloidosis, and as an early detector of subclinical dysfunction, especially in cardio-oncology. Its robust prognostic value is discussed in depth, proving to be an independent predictor of adverse cardiovascular events in dilated and hypertrophic cardiomyopathy, and in heart failure with preserved ejection fraction. Furthermore, its applications in guiding therapy, such as selecting candidates for cardiac resynchronization therapy, and its growing importance in acute care settings like the critical care unit and the operating room for hemodynamic monitoring and detection of myocardial injury are explored. In conclusion, GLS is an indispensable metric in modern cardiology that optimizes risk stratification and clinical decision-making across the complex spectrum of cardiomyopathies.

KEY WORDS

Global longitudinal strain, cardiomyopathy.

INTRODUCCIÓN

Las miocardiopatías, enfermedades primarias del músculo cardíaco, constituyen un grupo heterogéneo de patologías con una considerable morbimortalidad a nivel mundial. Tradicionalmente, la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y la estratificación del riesgo en estos pacientes se ha fundamentado en la fracción de eyección (FEVI), un parámetro volumétrico que, a pesar de su extendido uso, presenta limitaciones significativas¹. La FEVI puede permanecer dentro de límites normales incluso en presencia de disfunción miocárdica incipiente, es dependiente de las condiciones de carga y adolece de una notable variabilidad interobservador^1,2. En la búsqueda de un marcador más sensible, reproducible y precoz de la disfunción contráctil, la imagen de deformación miocárdica, y en particular el strain longitudinal global (SLG), ha surgido como una técnica revolucionaria³. El SLG, derivado de la ecocardiografía de seguimiento de partículas o speckle-tracking (STE), cuantifica el acortamiento longitudinal del miocardio, reflejando directamente la función de las fibras subendocárdicas, las más vulnerables al daño¹. Múltiples estudios han demostrado que el SLG es superior a la FEVI para la detección de disfunción subclínica, la diferenciación etiológica de las miocardiopatías, la estratificación pronóstica y la guía de decisiones terapéuticas^4,5. Este documento tiene como objetivo realizar una revisión exhaustiva y actualizada de la evidencia científica que sustenta la utilidad del SLG en el manejo integral del paciente con miocardiopatía, desde su fundamento fisiopatológico hasta su aplicación en los escenarios clínicos más complejos, como la unidad de cuidados críticos y el quirófano.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este documento se ha llevado a cabo una revisión narrativa exhaustiva de la literatura científica. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas de alto impacto como PubMed/Medline, Scopus, Embase y la Cochrane Library. La estrategia de búsqueda incluyó una combinación de descriptores en ciencias de la salud (MeSH) y términos de texto libre, tales como “global longitudinal strain”, “speckle tracking echocardiography”, “cardiomyopathy”, “dilated cardiomyopathy”, “hypertrophic cardiomyopathy”, “cardiac amyloidosis”, “prognosis”, “cardio-oncology”, “critical care echocardiography” y “perioperative echocardiography”. Se establecieron como límites de búsqueda artículos publicados preferentemente entre enero de 2010 y agosto de 2025, para asegurar la inclusión de la evidencia más actualizada. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios de cohorte prospectivos de gran envergadura y guías de práctica clínica emitidas por sociedades científicas internacionales. Se incluyeron artículos redactados en inglés y español. Se excluyeron de la selección final los reportes de caso aislados, las series de casos con un número reducido de pacientes, los estudios en modelos animales y aquellos artículos con un enfoque puramente físico o técnico sin una aplicación clínica directa y relevante. La información recabada fue analizada, sintetizada y estructurada para abordar de forma secuencial los apartados solicitados, con un énfasis particular en la aplicabilidad clínica y el valor pronóstico del strain longitudinal global.

RESULTADOS

La utilidad clínica del strain longitudinal global (SLG) en el manejo de las miocardiopatías es vasta y se fundamenta en una sólida base fisiopatológica y una creciente evidencia científica que abarca desde el diagnóstico precoz hasta la estratificación pronóstica y la guía terapéutica. Desde un punto de vista fisiopatológico, la arquitectura helicoidal de las fibras miocárdicas del ventrículo izquierdo explica la sensibilidad única del SLG. Las fibras subendocárdicas, predominantemente orientadas en sentido longitudinal, son las más distantes del aporte sanguíneo epicárdico y las más expuestas al estrés parietal, lo que las convierte en las primeras en sufrir disfunción ante procesos como la isquemia, la fibrosis o la infiltración¹. Dado que el SLG mide específicamente esta función longitudinal, es capaz de detectar alteraciones contráctiles mucho antes de que se vea comprometida la función de las fibras circunferenciales (medias) y radiales, y por ende, antes de que se produzca un descenso en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)¹.

En el ámbito diagnóstico, el SLG ha demostrado ser una herramienta de un valor incalculable. Su capacidad para identificar patrones específicos de afectación miocárdica permite, en muchas ocasiones, orientar la etiología de la miocardiopatía. El ejemplo más paradigmático es el de la amiloidosis cardíaca, donde es característico el patrón de preservación apical o “apical sparing”, que consiste en una marcada reducción del strain en los segmentos basales y medios del VI con una preservación relativa o incluso normalidad del strain en los segmentos apicales^6,7. Este patrón, visualizado como un «ojo de buey» con el centro rojo (strain normal) y la periferia azul/pálida (strain reducido), posee una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca, permitiendo diferenciarla de otras causas de hipertrofia ventricular como la miocardiopatía hipertrófica (MCH) o la cardiopatía hipertensiva^8,9. Un estudio de Phelan et al. demostró que un ratio de strain apical relativo (strain apical / (strain basal + medio)) mayor a 1.0 tenía una sensibilidad del 93% y una especificidad del 82% para distinguir la amiloidosis de otros estados hipertróficos⁸. Por su parte, en la MCH, el patrón típico suele ser el inverso, con una mayor afectación del strain en los segmentos hipertróficos, que habitualmente son los basales y septales¹⁰. En la miocardiopatía dilatada (MCD) de origen isquémico es común observar defectos segmentarios del strain que se correlacionan con los territorios coronarios, mientras que en la MCD no isquémica, la afectación suele ser más difusa y global¹¹.

La capacidad del SLG para detectar la disfunción sistólica subclínica es, quizás, una de sus aplicaciones más relevantes y ha transformado la práctica clínica en áreas como la cardio-oncología¹². Las terapias oncológicas, especialmente las antraciclinas y el trastuzumab, son potencialmente cardiotóxicas. Históricamente, la monitorización se basaba en la caída de la FEVI, pero cuando esto ocurre, el daño miocárdico suele ser ya avanzado⁴. El SLG permite identificar el daño miocárdico en una fase muy temprana¹³. Las guías de sociedades científicas, como la Sociedad Europea de Cardiología, recomiendan la monitorización con SLG, considerando que una reducción relativa >15% con respecto al valor basal es indicativa de cardiotoxicidad subclínica, lo que debe motivar la consideración de iniciar o intensificar terapias cardioprotectoras como los inhibidores del sistema renina-angiotensina o los betabloqueantes¹⁴. Esta detección precoz es crucial para equilibrar la necesidad de continuar con un tratamiento oncológico eficaz y minimizar el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca irreversible^12,13. De manera similar, en portadores asintomáticos de mutaciones genéticas que predisponen a miocardiopatías, como las de la MCH o la miocardiopatía arritmogénica, un SLG alterado puede ser el primer signo de expresión fenotípica de la enfermedad, permitiendo un seguimiento más estrecho e intervenciones tempranas.

Desde la perspectiva pronóstica, el SLG ha demostrado consistentemente ser un predictor más potente de eventos cardiovasculares adversos (muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares) que la FEVI en prácticamente todo el espectro de miocardiopatías^2,5. En la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada, una entidad fenotípicamente heterogénea donde la FEVI es, por definición, normal, el SLG está frecuentemente alterado y es un fuerte predictor de mal pronóstico^15-18. Un estudio demostró que los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada y SLG anormal tenían un riesgo 1.74 veces mayor de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca¹⁵. En la MCH, un SLG reducido se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de muerte súbita y progresión a insuficiencia cardíaca, incluso en pacientes con bajo riesgo según las escalas convencionales^10,11,19. Múltiples estudios han corroborado que, a medida que el valor absoluto del SLG disminuye (se vuelve menos negativo), el pronóstico empeora de forma gradual^20,21. De hecho, en pacientes asintomáticos con disfunción sistólica leve (FEVI 40-50%), un SLG deprimido fue un predictor mucho más robusto de progresión clínica a corto plazo que la propia FEVI (HR de 16.7 para SLG vs 2.4 para FEVI)⁵. Incluso en pacientes que recuperan la función sistólica tras un tratamiento (la denominada insuficiencia cardíaca con FEVI recuperada), un SLG residualmente alterado sigue identificando a un subgrupo de alto riesgo de recurrencia y deterioro futuro^22,23.

La utilidad del SLG también se extiende a la guía de la estrategia terapéutica. En la selección de pacientes para la terapia de resincronización cardíaca (TRC), un pilar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con QRS ancho, el SLG basal ha demostrado predecir la respuesta al tratamiento^24-26. Pacientes con una mejor función longitudinal basal (un SLG menos deteriorado) pero con clara disincronía mecánica, tienden a responder mejor a la TRC²⁴. Asimismo, el cambio en el SLG post-implante es un marcador de respuesta y de pronóstico a largo plazo, siendo la mejoría del SLG un indicador más fiable de remodelado inverso favorable que el cambio en la FEVI²⁷. También se ha investigado su papel en la predicción de la disfunción sistólica postoperatoria en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa sometidos a cirugía, donde un SLG preoperatorio deprimido identifica a pacientes con un miocardio intrínsecamente enfermo que, a pesar de la corrección valvular, tendrán peores resultados²⁸.

Finalmente, la aplicación del SLG ha trascendido la consulta y la planta de hospitalización para convertirse en una herramienta valiosa en entornos de cuidados agudos. En la Unidad de Cuidados Críticos y en la Unidad de Cuidados Cardíacos Agudos, el SLG es de gran utilidad para la evaluación hemodinámica de pacientes complejos²⁹. En el shock séptico, por ejemplo, donde la función cardíaca puede estar deprimida (miocardiopatía séptica) pero enmascarada por una vasoplejia sistémica y altas dosis de vasopresores, la FEVI puede ser engañosamente normal o incluso alta. El SLG, sin embargo, puede desenmascarar esta disfunción contráctil subyacente^30-33. Estudios han demostrado que un SLG alterado en las primeras 24 horas de un ingreso por sepsis es un predictor independiente de mortalidad en la UCI, incluso en pacientes normotensos^30,32. Su capacidad para detectar cambios sutiles y rápidos en la función contráctil lo convierte en un monitor ideal para titular el soporte inotrópico o evaluar el impacto de la ventilación mecánica sobre el corazón. En el quirófano, el SLG intraoperatorio, medido a través de la ecocardiografía transesofágica, ofrece una monitorización en tiempo real de la función miocárdica durante la cirugía cardíaca. Permite detectar de forma inmediata el aturdimiento miocárdico o la isquemia inducida por el pinzamiento aórtico o una revascularización incompleta, mucho antes de que se produzcan cambios en la FEVI o alteraciones electrocardiográficas, permitiendo al cirujano y al anestesiólogo tomar decisiones críticas intraoperatorias para proteger el miocardio.

CONCLUSIONES

El strain longitudinal global se ha consolidado como un parámetro ecocardiográfico indispensable en la evaluación de las miocardiopatías, representando un cambio de paradigma desde la evaluación volumétrica hacia la funcional y de la mecánica miocárdica. Su sólida base fisiopatológica, que refleja la integridad de las fibras subendocárdicas, le confiere una sensibilidad superior a la de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo para la detección precoz de la disfunción contráctil. La evidencia acumulada demuestra de forma robusta su valor diagnóstico, permitiendo la identificación de patrones específicos de enfermedad como en la amiloidosis cardíaca, y su inmenso valor pronóstico, siendo un predictor independiente de resultados clínicos adversos en todo el espectro de las miocardiopatías, incluyendo aquellas con fracción de eyección preservada y mejorada. Además, su creciente aplicación en la guía terapéutica, como en la terapia de resincronización cardíaca, y en entornos de alta complejidad como la unidad de cuidados críticos y el quirófano, subraya su versatilidad y relevancia clínica. A pesar de desafíos iniciales como la variabilidad entre proveedores, los esfuerzos de estandarización están mejorando su reproducibilidad. La integración rutinaria del SLG en los algoritmos de diagnóstico y estratificación de riesgo no es ya una visión de futuro, sino una necesidad de la práctica cardiológica actual para optimizar el manejo y mejorar el pronóstico de los pacientes con enfermedades del músculo cardíaco.

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