AUTORES
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
RESUMEN
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) constituye una patología frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas y representa un importante problema de salud pública debido a sus posibles complicaciones reproductivas. La presentación clínica puede ser inespecífica, dificultando el diagnóstico precoz, especialmente cuando predominan síntomas urinarios o abdominales sin hallazgos ginecológicos evidentes.
Se presenta el caso de una mujer de 23 años, sin antecedentes de interés, que consultó repetidamente en Atención Primaria y Urgencias por dolor abdominal hipogástrico persistente asociado posteriormente a tenesmo vesical, posible poliuria y emisión de orina oscura. Inicialmente fue tratada como infección urinaria sin mejoría clínica. La exploración física mostró dolor en fosa ilíaca derecha e hipogastrio, con febrícula y ausencia de signos de irritación peritoneal. La analítica evidenció leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. La ecografía abdominal y transvaginal permitió identificar un hidrosálpinx derecho de 21 mm compatible con enfermedad inflamatoria pélvica. Los cultivos vaginales, endocervicales y urocultivo resultaron negativos. Ante el rechazo de ingreso hospitalario, se inició tratamiento con ceftriaxona intramuscular en dosis única para luego seguir con doxiciclina y metronidazol durante 14 días de manera ambulatoria, con adecuada evolución clínica posterior.
Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres jóvenes con dolor abdominal persistente y síntomas urinarios inespecíficos, incluso en ausencia de cultivos positivos. Asimismo, destaca el valor de la ecografía transvaginal como herramienta diagnóstica y la necesidad de un abordaje precoz para prevenir complicaciones como infertilidad, embarazo ectópico o dolor pélvico crónico.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad inflamatoria pélvica, hidrosálpinx, dolor abdominal.
ABSTRACT
Pelvic inflammatory disease (PID) is a common condition in young sexually active women and represents a major public health concern because of its potential reproductive complications. Clinical presentation may be nonspecific, making early diagnosis difficult, particularly when urinary or abdominal symptoms predominate without evident gynecological findings.
We report the case of a 23-year-old woman with no relevant medical history who repeatedly attended Primary Care and Emergency Departments due to persistent hypogastric abdominal pain associated with urinary urgency, possible polyuria, and dark urine. She was initially treated as a urinary tract infection without clinical improvement. Physical examination revealed tenderness in the right lower quadrant and hypogastrium, low-grade fever, and no signs of peritoneal irritation. Laboratory tests showed leukocytosis and elevated inflammatory markers. Abdominal and transvaginal ultrasound identified a 21 mm right hydrosalpinx compatible with pelvic inflammatory disease. Vaginal, endocervical, and urine cultures were negative. As the patient refused hospital admission, outpatient treatment with intramuscular ceftriaxone in a single dose, doxycycline, and metronidazole for 14 days was initiated, leading to favorable clinical evolution.
This case highlights the importance of considering pelvic inflammatory disease in young women with persistent abdominal pain and nonspecific urinary symptoms, even in the absence of positive cultures. It also emphasizes the role of transvaginal ultrasound as a diagnostic tool and the need for early multidisciplinary management to prevent complications such as infertility, ectopic pregnancy, or chronic pelvic pain.
KEY WORDS
Pelvic inflammatory disease, hydrosalpinx, abdominal pain.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) comprende un conjunto de procesos inflamatorios e infecciosos del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y pelviperitonitis¹. Constituye una de las infecciones ginecológicas más frecuentes en mujeres jóvenes sexualmente activas y representa una causa importante de morbimortalidad ginecológica².
Los microorganismos clásicamente implicados son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, aunque actualmente se reconoce el carácter polimicrobiano de la enfermedad, con participación de flora vaginal anaerobia y otros patógenos oportunistas³. En muchos casos los cultivos microbiológicos pueden resultar negativos, dificultando el diagnóstico etiológico⁴.
La clínica de la EIP es variable y frecuentemente inespecífica. El dolor abdominal bajo constituye el síntoma más habitual, pudiendo asociarse a fiebre, leucorrea, sangrado genital anormal, dispareunia o síntomas urinarios⁵. Esta heterogeneidad clínica condiciona retrasos diagnósticos y tratamientos iniciales erróneos, especialmente en Atención Primaria y Servicios de Urgencias⁶.
El hidrosálpinx consiste en la dilatación de la trompa de Falopio secundaria a obstrucción distal y acumulación de líquido seroso, generalmente como consecuencia de procesos inflamatorios previos⁷. Su identificación mediante ecografía transvaginal puede constituir un hallazgo clave para el diagnóstico de EIP.
Se presenta el caso clínico de una mujer joven con múltiples consultas por dolor abdominal y sintomatología urinaria inespecífica, diagnosticada finalmente de enfermedad inflamatoria pélvica asociada a hidrosálpinx.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 23 años, sin antecedentes personales de interés, portadora de dispositivo intrauterino (DIU), que acudió en repetidas ocasiones durante dos semanas a consultas de Atención Primaria y Servicios de Urgencias por dolor abdominal persistente.
Inicialmente refería dolor continuo en hipogastrio, tipo pinchazo, sin alivio con la micción. Posteriormente asoció sensación de poliuria, tenesmo vesical y emisión de orina oscura, sin disuria. Refería sensación distérmica, aunque sin fiebre termometrada, y negaba síntomas digestivos acompañantes.
Había recibido tratamiento sintomático con butilescopolamina y posteriormente fosfomicina sin mejoría clínica.
En la exploración física presentaba abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, sin dolor en trayecto ureteral ni signos de irritación peritoneal. La temperatura era de 37,5 ºC.
Se realizó radiografía simple de abdomen, sin hallazgos patológicos. El análisis mediante tira reactiva de orina mostró leucocitos positivos débiles, proteinuria leve y hematuria intensa (+++). Ante la sospecha inicial de infección urinaria complicada se pautó cefuroxima 500 mg cada 12 horas por vía oral.
Tras 48 horas sin mejoría clínica acudió nuevamente a Urgencias hospitalarias. En la analítica sanguínea destacaban proteína C reactiva de 18,80 mg/L, leucocitosis de 16.900/mm³ con neutrofilia de 13.100/mm³ y elevación leve de enzimas hepáticas, con GGT de 126 U/L, AST de 56 U/L y ALT de 47 U/L. La procalcitonina fue normal. El urocultivo resultó negativo.
La ecografía abdominal mostró ovario derecho aumentado de tamaño respecto al contralateral, asociado a hiperecogenicidad de la grasa adyacente y adenopatías locorregionales, recomendándose completar estudio mediante ecografía transvaginal.
La ecografía transvaginal evidenció útero en anteversión con endometrio homogéneo lineal y DIU normoinserto. El anejo izquierdo era normal. En el anejo derecho se objetivó hidrosálpinx de 21 mm, sin presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Se tomaron cultivos vaginales y endocervicales, ambos con resultado negativo.
Ante la sospecha clínica y ecográfica de enfermedad inflamatoria pélvica se propuso ingreso hospitalario, que fue rechazado por la paciente. Se administró ceftriaxona 1 g intramuscular y se instauró tratamiento ambulatorio con doxiciclina 100 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 días.
La evolución clínica posterior fue favorable, con desaparición progresiva del dolor abdominal y mejoría del estado general.
DISCUSIÓN
La enfermedad inflamatoria pélvica continúa suponiendo un reto diagnóstico debido a la inespecificidad de su presentación clínica⁸. En el caso descrito, la presencia predominante de síntomas urinarios y el hallazgo de hematuria condicionaron inicialmente la sospecha de infección urinaria, retrasando el diagnóstico definitivo.
Las guías clínicas recomiendan mantener un elevado índice de sospecha diagnóstica en mujeres jóvenes sexualmente activas que consulten por dolor abdominal bajo, especialmente cuando existen síntomas persistentes y ausencia de respuesta al tratamiento inicial⁹. La coexistencia de leucocitosis, elevación de reactantes inflamatorios y dolor anexial debe orientar hacia patología ginecológica inflamatoria.
Uno de los aspectos más relevantes del caso es la negatividad de los cultivos microbiológicos. La ausencia de aislamiento microbiológico no excluye el diagnóstico de EIP¹⁰. Diversos estudios señalan que hasta un porcentaje significativo de pacientes presentan cultivos negativos, probablemente debido al carácter polimicrobiano de la infección o al inicio previo de antibioterapia¹¹.
La ecografía transvaginal desempeña un papel fundamental en el diagnóstico, especialmente en formas evolucionadas o complicadas¹². El hallazgo de hidrosálpinx constituye un signo sugestivo de afectación tubárica inflamatoria y puede asociarse a secuelas reproductivas futuras¹³.
Respecto al tratamiento, las recomendaciones actuales avalan el uso combinado de ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol en régimen ambulatorio para casos leves o moderados sin criterios de gravedad¹⁴. La inclusión de metronidazol permite ampliar la cobertura frente a anaerobios, implicados frecuentemente en la fisiopatología de la enfermedad¹⁵.
La presencia de DIU constituye un aspecto relevante. Aunque actualmente no se considera un factor de riesgo elevado más allá de las primeras semanas tras la inserción, debe valorarse individualmente en pacientes con sospecha de EIP¹⁶. En este caso no fue necesaria su retirada, dado el adecuado control clínico posterior.
El retraso diagnóstico de la EIP puede condicionar complicaciones importantes como infertilidad tubárica, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico o recurrencias infecciosas¹⁷. Por ello, resulta fundamental una valoración precoz y multidisciplinar entre Atención Primaria, Urgencias y Ginecología.
CONCLUSIONES
La enfermedad inflamatoria pélvica debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal persistente en mujeres jóvenes, incluso cuando predominan síntomas urinarios y los cultivos microbiológicos son negativos.
La falta de respuesta al tratamiento antibiótico inicial y la persistencia de clínica inflamatoria obligan a reconsiderar el diagnóstico y ampliar el estudio mediante pruebas de imagen, especialmente ecografía transvaginal.
El hidrosálpinx constituye un hallazgo ecográfico relevante que puede orientar hacia afectación tubárica inflamatoria y permitir un tratamiento precoz para evitar complicaciones reproductivas futuras.
El abordaje coordinado entre Atención Primaria, Urgencias y Ginecología resulta esencial para optimizar el diagnóstico y manejo terapéutico de estas pacientes.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
BIBLIOGRAFÍA
- Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039-48.
- Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. Prevalence of pelvic inflammatory disease in sexually experienced women of reproductive age. Sex Transm Dis. 2021;48(6):423-8.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
- Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J, Brockmeyer N. 2023 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2024;35(2):95-112.
- Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2019;100(6):357-64.
- Savaris RF, Fuhrich DG. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Expert Opin Pharmacother. 2020;21(18):2223-34.
- Wang Y, Chen C, Zhu Q. Hydrosalpinx and reproductive outcomes: current evidence and management strategies. J Clin Med. 2022;11(14):4021.
- Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2020;135(4):849-56.
- Haggerty CL, Taylor BD. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2021;2021:8835470.
- Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2022;139(6):1119-37.
- Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med. 2021;384(14):1356-64.
- Testa AC, Di Legge A, Bonatti M. Imaging in pelvic inflammatory disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2023;86:102311.
- Granberg S, Gjelland K, Ekerhovd E. The management of pelvic abscess. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;67:78-94.
- Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease (PID) treatment guidelines. Atlanta: CDC; 2021.
- Shih SL, Graseck AS, Secura GM, Peipert JF. Screening for sexually transmitted infections in women with pelvic inflammatory disease. Clin Obstet Gynecol. 2020;63(1):93-102.
- Madden T, Grentzer JM, Secura GM, Peipert JF. Risk of pelvic inflammatory disease associated with intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2019;134(6):1237-45.
- Tsevat DG, Wiesenfeld HC, Parks C, Peipert JF. Sexually transmitted diseases and infertility. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B1-B12.
