Hemoptisis como presentación de EVALI en paciente joven

26 abril 2024

 

AUTORES

  1. Cristian Blanco Torrecilla. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Daniel García Arenaz. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irune Albistur Lesmes. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Elisa Aldea Molina. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Violeta González Guillén. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Patricia Alba Esteban. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN
La EVALI (Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo) es una enfermedad respiratoria aguda o subaguda de gravedad variable y potencialmente mortal que se relaciona con el vapeo entendiéndose como vapear el proceso de inhalar un aerosol creado al calentar una sustancia con un dispositivo electrónico que funciona con baterías, como un cigarrillo electrónico. Hasta febrero de 2020 se habían reportado 2807 casos de pacientes hospitalizados por EVALI, confirmándose un total de 60 muertes ese mismo año en Estados Unidos 1. A continuación, se presenta un caso de un paciente de 28 años, sin comorbilidad conocida y con antecedente de consumo de cigarrillo vapeado, que acude a un servicio de Urgencias por cuadro respiratorio de evolución aguda de 72 horas de evolución de tos productiva con expectoración hemoptoica, disnea de esfuerzo y distermia con fiebre de hasta 38.5ºC, con hallazgo radiológico de patrón intersticial micronodular bilateral, realizándose durante hospitalización TC torácico y fibrobroncoscopia así como PCR de virus respiratorio y baciloscopia descartándose infección tuberculosa y de otros virus respiratorios, con mejoría clínica y radiológica progresiva y confirmándose una EVALI.

PALABRAS CLAVE

EVALI, vapear, hemoptisis.

ABSTRACT

EVALI (Lung Injury Associated with the Use of Electronic Cigarettes or Vaping Products) is an acute or subacute respiratory disease of variable severity and potentially fatal that is related to vaping, understood as vaping the process of inhaling an aerosol created by heating a substance with a battery-powered electronic device, such as an electronic cigarette. Until February 2020, 2,807 cases of patients hospitalized due to EVALI had been reported, confirming a total of 60 deaths that same year in the United States 1. Below is a case of a 28-year-old patient, with no known comorbidity and a history of consumption of a vaped cigarette, who went to an Emergency Department due to acute respiratory symptoms of 72 hours of evolution of productive cough with hemoptoic expectoration, dyspnea on exertion and dysthermia with fever of up to 38.5ºC, with radiological finding of a micro nodular interstitial pattern bilateral, with chest CT and fiberoptic bronchoscopy performed during hospitalization, as well as PCR for respiratory viruses and bacilloscopy, ruling out tuberculous infection and other respiratory viruses, with progressive clinical and radiological improvement and confirming an EVALI.

KEY WORDS

EVALI, vaping, hemoptysis.

INTRODUCCIÓN
Al proceso de inhalar un aerosol generado al calentar un líquido o cera que contiene sustancias como nicotina, cannabinoides, aromatizantes y aditivos, se le conoce como “vapear”. La EVALI se describió en 2019 como una enfermedad respiratoria aguda o subaguda, que puede ser grave y potencialmente mortal hasta el punto de que la mitad de los pacientes pueden requerir de ventilación mecánica2. Aunque su etiopatogenia no está aún claramente definida, se sabe que el factor de riesgo es el vapeo. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes de EVALI se encuentran una combinación de síntomas respiratorios, gastrointestinales y sistémicos. A nivel respiratorio los pacientes presentan disnea, tos y dolor torácico, describiéndose en algunos de los casos hipoxemia, hemoptisis y taquicardia. La clínica gastrointestinal incluye náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Otros síntomas que pueden estar presentes son la pérdida de peso, la astenia, la fiebre o la cefalea3.

Respecto a las pruebas de imagen, aunque los patrones de imagen de EVALI pueden ser heterogéneos y presentarse como imágenes sugestivas de neumonitis por hipersensibilidad o neumonía eosinofílica aguda, las manifestaciones radiológicas características son la aparición de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y de patrón en vidrio deslustrado en el TC torácico.

En cuanto a su manejo, el uso de corticoides sistémicos es el tratamiento de elección recomendándose un ciclo corto a dosis moderadas de prednisona 40-60 mg durante 5-10 días4.

A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra una EVALI asociada a un patrón radiológico típico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años, sin comorbilidad médico-quirúrgica conocida, fumador activo de 10 cigarrillos/día y con vapeo activo desde hace 2 meses

Acude a urgencias por cuadro de 72 horas de evolución de malestar general con sensación disneica de esfuerzo, pico febril aislado de hasta 38.5ºC y tos productiva con varios episodios de expectoración hemoptoica.

Hemodinámicamente estable a su llegada y destacando a la exploración física hipofonesis generalizada sin claros ruidos sobreañadidos y presentando dos episodios de hemoptisis de escasa cuantía, procesándose muestra para cultivo de esputo (aislamiento de S.Aureus meticilin sensible) y administrándose ácido tranexámico endovenoso, procediendo al mismo tiempo a monitorización con telemetría y solicitándose perfil analítico donde destacaba discreta leucocitosis con neutrofilia (10800 leucocitos con 72% de neutrófilos y PCR de 5.59 mg/dl. Resto de parámetros sin hallazgos reseñables. Se solicitó también PCR de virus respiratorio con resultado negativo para SARS-COV2, Gripe y VRS y radiografía simple de tórax informada como “aumento de densidad difuso de aspecto micronodular bilateral de predominio en ambos lóbulos inferiores”.

Por contexto clínico y, ante hallazgos complementarios, se baraja como primera hipótesis diagnóstica TBC miliar consensuándose con servicio de Neumología, ante hemoptisis activa persistente, ingreso hospitalario en aislamiento para completar estudio solicitándolo desde urgencias serología de VIH, VHB, VHC, LUES, CMV y varicela con resultado negativo.

Durante el ingreso se realizó TC torácico concluyendo presencia de “patrón micronodular aleatorio bilateral y difuso, a valorar TBC miliar como primera posibilidad diagnóstica dado el contexto clínico. Otra opción menos probable sería infección fúngica” y broncoscopia sin claros hallazgos patológicos aunque con presencia de restos hemáticos sobre todo en lóbulo inferior izquierdo, realizándose lavado bronco alveolar reglado instilando tres alícuotas de 50 cc que posteriormente se aspiran y procesando muestra para citología (negativa para malignidad y con presencia abundantes células de hábito histiocitario que se acompañan de células polimorfonucleares y aislados de linfocitos de apariencia madura) y cultivo microbiológico ( negativo para micobacterias ).

Ante hallazgos de pruebas complementarias y, tras descartar causa infecciosa, teniendo en cuenta el contexto clínico y el vapeo, se plantea como diagnóstico más probable EVALI, iniciándose tratamiento dirigido con buena evolución clínica y cese de hemoptisis y con resolución prácticamente completa de patrón intersticial micronodular en pruebas de imagen.

CONCLUSIONES

En conclusión, no hay que olvidar la EVALI como causa etiológica de patología respiratoria y su potencial gravedad siendo fundamental la concienciación social del riesgo de estos productos de vapeo. El diagnóstico de la EVALI es de exclusión y de probabilidad clínica, por lo que es importante una correcta historia clínica que incluya todas las formas de tabaquismo y la exclusión de enfermedades infecciosas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Centers for Disease Control and Prevention (2019). Outbreak of lung injury associated with the use of E-cigarette use, or vaping.
  2. J.E. Layden, I. Ghinai, I. Pray, A. Kimball, M. Layer, M.W.et al. Tenforde. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin.N Engl J Med., 382 (2020), pp. 903-916.
  3. Centers for Disease Control and Prevention (2019). Outbreak of lung injury associated with the use of E-cigarette use, or vaping.
  4. A.M. Jonas, R. Raj.Vaping-related acute parenchymal lung injury: A systematic review.Chest, 158 (2020), pp. 1555-1565.

 

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