Valoración de enfermería en el paciente politraumatizado. Caso clínico

AUTORES

1. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
2. Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario.
3. María Alcay Álvarez. Técnico en cuidados auxiliares de Enfermería. C.S Alagón.
4. Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.
5. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
6. Natalia Gascon Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

RESUMEN

Varón de 17 años que acude a urgencias por Contusión de múltiples partes. Policontusionado. Ingresó en la Unidad de cuidados intensivos y posteriormente tras mejoría en planta de Traumatología.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, trauma grave, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 17-year-old male presented to the emergency room with a multiple-part contusion. Polyconcussed. Admission to the Intensive Care Unit and later after improvement in the Traumatology ward.

KEY WORDS

Polytrauma, severe trauma, nursing care, care plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La palabra trauma procede del griego trauma, y significa herida. Es un término general que comprende todas las lesiones, psicológicas u orgánicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el organismo, causadas por la acción de cualquier tipo de agente vulnerable externo o interno. De este concepto se deriva la denominación de politrauma; alteración que implica daños multisistémicos, casi siempre de connotación quirúrgica, con demandas terapéuticas especiales o específicas que rebasan las normales y donde se requiere realizar una evaluación rápida del críticamente traumatizado, tratar el choque e hipoxemia y trasladarlo rápidamente a un hospital adecuado¹.

El politraumatismo es considerado la principal causa de mortalidad entre los 15 y 39 años².

Se ha establecido una valoración inicial al politraumatizado conocida a nivel mundial, denominada ABCDE, para detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital³.

Este documento plantea la realización de un caso clínico plasmando los cuidados que se realizan en el ámbito intrahospitalario.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente trasladado en Helicoptero a urgencias de hospital tras presentar atropello en la vía pública, con vuelo y caída desde 1 metro de altura , TCE sin pérdida de conciencia y Fractura abiertas de ambas extremidades inferiores.

Llega al hospital inmovilizado con collarín cervical. En Helicóptero se le administra Ketamina 25+25+25+25 Fentanilo 0,75+0,75+ Midazolam 2+3 mg Ondasetron 4mg y Cefazolina 1 gr.

A su llegada a urgencias glasgow 15, pero con agitación que precisa varios bolos de sedoanalgesia. TA: 110/60 mmHg, taquicardia sinusal a 150 lpm, en AS destaca acidosis respiratoria en contexto de somnolencia tras bolos de sedación.

Lactato 3. hb 14 que baja a 10 iniciándose protocolo de transfusión masiva.

TAC craneal: Sin complicaciones post-TCE Lesión expansiva intramaxilar izquierda.

BodyTAC: Ganglios yugular carotídeos bilaterales. Seno maxilar izquierdo aumentado de tamaño secundario a una lesión expansiva de baja densidad. Mediastino sin alteraciones. Restos tímicos en mediastino anterior. No se identifican contusiones pulmonares ni otros hallazgos parenquimatosos significativos. No se visualizan cámaras de neumotórax ni derrame pleural o pericárdico. Distensión de cámara gástrica. Hígado homogéneo, de tamaño y morfología normales, sin identificar lesiones focales. Vesícula, vía biliar, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones sin alteraciones.

Vejiga a media repleción. No se visualizan burbujas de gas extraluminales ni líquido libre intraperitoneal. No se identifican líneas de fractura. Discreta disminución difusa de la densidad ósea. Alteración de la densidad del cuerpo vertebral de D1 que parece ser secundaria a artefacto. Alineación vertebral conservada con altura de cuerpos vertebrales y espacios discales dentro de la normalidad.

Es intervenido de forma urgente por parte de traumatología:

• Primer tiempo: Extremidad inferior izquierda: Se realiza lavado profuso de la herida con suero fisiológico y Betadine. Se coloca fijador externo Hoffmann con montaje en tibia. Se colocan dos pines en cresta tibial (distales a la fractura) y dos pines proximales (medial y lateral). Con respecto a la herida, se realiza en su mayor parte cierre primario de la misma. Se coloca vendaje compresivo. Se valora por cirugía Vascular, que confirma la existencia de pulso tibial anterior y posterior
• Segundo tiempo: Extremidad inferior derecha. Lavado profuso de la herida y cierre primario. Tracción transesquelética tibial bajo escopia.

Valoración intraoperatoria por cirugía vascular vascular:

Se realiza exploración previa a la reducción de la fractura, se palpan pulsos femorales positivos, poplíteos no valorables y con doppler continuo se aprecian curvas trifásicas en tibial anterior y tibial posterior derechas y sólo en tibial anterior izquierda, no se recoge flujo a nivel de tibial posterior y peronea izquierdas. Pie derecho con relleno capilar adecuado y buena perfusión. Pie izquierdo algo más pálido pero con relleno aceptable.

Se procede a reducción de fracturas con fijador externo y valoró al paciente de nuevo, apreciando en esta ocasión, con doppler continuo, que el pie izquierdo tiene curva trifásica a nivel de tibial posterior, siendo la peronea no valorable por posición del fijador externo. Pie con buen aspecto.

Entre urgencias y quirófano transfundidos 3 CH, 3 gr de fibrinógeno, 1 gr de amchafibrin, 2 ampollas de vitamina K y 2 de cloruro cálcico. Durante la intervención administrados 2 L de EVP y apertura puntual de NAD a dosis bajas.

Llega a UCI sedorelajado, pupilas mióticas, bien adaptado a VM manteniendo satO2 100%, AP normoventilación en ambos hemitórax. TAs 120 sin vasoactivos, taquicardia sinusal a 130 lpm. Tracción transesquelética en EID y fijador externo en la izquierda.

Procedimientos durante su ingreso en UCI:

• Vía central periférica.
• Osteosíntesis con placa LISS de Fémur derecho.
• Fijador externo temporal de tibia izquierda.
• Tracción transesquelética temporal en tibia derecha.
• Osteosíntesis con clavo trigger de tibia izquierda.
• Reconstrucción de ligamento colateral medial de rodilla derecha con PDS y anclaje.
• Cobertura cutánea de cara anterior de pierna izquierda con colgajo de músculo tibial anterior.
• Cobertura cutánea cara medial de rodilla derecha con colgajo rotacional de músculo gemelo medial.
• Tratamiento antibiótico prolongado.

Tratamiento al alta:

• Insistir en ejercicios de flexoextensión activos ambas rodillas y tobillos. Precisa fisioterapia. Insistir en especial en la rodilla derecha.
• No apoyar hasta que se determine traumatología. Precisa silla de ruedas para los desplazamientos.
• Enoxaparina Rovi 40 mg 1 vial sc cada 24 horas, 30 días.
• Enantyum 1 cada 8 h si dolor. Si más dolor: paracetamol 1g/8h.
• Omeprazol 20 mg, 1 cada 24 h en ayunas durante el tratamiento con enantyum.

Escala Norton al alta: 16 puntos:

• Estado físico general: Bueno.
• Movilidad: Disminuida.
• Incontinencia: ninguna.
• Estado mental: Alerta.
• Actividad: Encamado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

Diagnostico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático M/P heridas inciso-contusas.

Objetivos NOC:

• Perfusión tisular periférica: 0407. Medida en la que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de las extremidades y mantiene la función tisular.

Intervenciones NIC:

• Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
• Administración de la medicación: tópica. 2316. preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
• Cuidados del catéter central insertado periféricamente. 4220. inserción y mantenimiento de un catéter central insertado periféricamente.
• Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de la herida y estimulación de la curación de las mismas.
• Protección contra las infecciones 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Diagnostico NANDA: Déficit de autocuidados: Baño/higiene R/C deterioro de la movilidad. La paciente presenta un deterioro suficiente como para no poder realizarse el mismo las actividades de baño e higiene para ella misma.

Objetivos NOC:

• Cuidados personales: higiene. 0305. Capacidad para mantener la higiene personal.
• Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
• Cuidados personales: baño 0301. Capacidad para limpiar su propio cuerpo.

Intervenciones NIC:

• Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1801 ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
• Baño. 1610. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
• Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización y postura terapéutica M/P enrojecimiento y mala perfusión de la piel.

Objetivos NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

• Cuidados del paciente encamado 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
• Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
• Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, destrucción tisular Y/O aumento de la exposición ambiental. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Objetivos NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas.
• Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.

Intervenciones NIC:

• Protección contra las infecciones.6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
• Cuidados de las heridas.3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de estas.
• Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
• Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. ESCALONA CARTAYA, Justo Alberto; CASTILLO PAYAMPS, Rosa Anyeli; PEREZ ACOSTA, Jorge Rafael y RODRIGUEZ FERNANDEZ, Zenén. Algunas consideraciones en torno a la atención del paciente politraumatizado. Rev Cub Med Mil [online]. 2017, vol.46, n.2 [citado 2023-06-29], pp.177-189. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572017000200008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0138-6557.
2. https://www.ine.es/daco/daco42/sanitarias/metodologia_00.pdf
3. Bustamante MA. Manejo inicial hospitalario del trauma [monografía en internet]. Buenos Aires: DESBA; 2013 [acceso 12 de abril de 2016]. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/emergenciassanitarias/files/2013/04/tra uma.pdf
4. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier. 2007.
5. Mccloskey Dorchterman. J, Bulecheck, G. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.