AUTORES
- ELIAS GRACIA CARRASCO. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
- MANUEL SINUÉS JÚDEZ. Graduado en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario. Cuidae. Zaragoza.
RESUMEN
Según Amezcua y Hueso “Un relato biográfico es un documento que recoge la narración de una experiencia vivida por una persona y expresada con sus propias palabras”(1).
Estos relatos son valiosos para el colectivo de enfermería ya que nos ayudan a conocer nuestra historia, nuestros orígenes, a entender el momento actual de nuestra profesión y nos dan la oportunidad de conocer a todas aquellas personas que hicieron posible nuestra realidad. La elección de nuestros protagonistas se basa en nuestro interés por el mundo de urgencias y emergencias relacionado con la asistencia extrahospitalaria y por tratarse de un entorno poco conocido hasta ahora en la historia de la enfermería.
Dentro de los modelos de gestión sanitaria extrahospitalaria en Zaragoza, con unidades de soporte vital avanzado y presencia de enfermería en sus equipos de salud, se encuentran entidades como el 061 o el Cuerpo de Bomberos de Zaragoza, con personal de enfermería integrado en sus equipos de salud. Por ese motivo decidimos entrevistar y conocer de primera mano las experiencias personales de un miembro de cada una de las citadas instituciones. La intención de hacer una doble entrevista es descubrir las diferencias, a ojos de profesionales de enfermería en el desarrollo de dos instituciones públicas, con gerencias distintas y nacidas con15 años de diferencia. La elección de Juan Carlos Gasca se basa en conocer la asistencia de un equipo sanitario, dentro del cuerpo de bomberos y su integración en la sociedad, todo ello desde el punto de vista de un enfermero. Por otro lado Marisa Martínez nos aporta la narración con dos matices diferentes: la gestión enfermera de la época y la percepción femenina en cargos de mandos dentro de la administración.
Marco conceptual
En pleno siglo XXI, en España, no concebimos una sociedad sin asistencia sanitaria. Nuestro sistema sanitario comienza a desarrollarse en 1904 (Real Decreto del 12 de enero por el que se aprueba la Instrucción General de Sanidad), entendido este, en un principio, como una red pública asistencial a la que acudir para recibir asistencia sanitaria de mayor o menor urgencia (2). Gracias a la evolución tecnológica y las innovaciones materiales y personales en materia de salud, esta asistencia sanitaria comenzó poco a poco a gestionarse también de forma extrahospitalaria. Se comenzó en un principio acudiendo a por las personas más graves para ser trasladadas a centros hospitalarios adecuados a las patologías. Poco a poco ya no solo se acudía para transportar a personas enfermas desde la calle o el domicilio al hospital, sino que los medios permitieron llevar la asistencia sanitaria más intensiva y vital al lugar del accidente o del acontecimiento de salud adverso. Vehículos de soporte vital básico, soporte vital avanzado, helicópteros, unidades de asistencia domiciliaria, aviones medicalizados son algunos ejemplos de, cómo la medicina y los cuidados salen de los hospitales para llegar y tratar a las personas enfermas desde el mismo momento en que comienzan a sufrir.
Ver y oír ambulancias se ha convertido en una situación absolutamente normalizada en nuestra comunidad. Desde la asistencia de emergencias hasta el transporte programado de enfermos crónicos se lleva a cabo en este tipo de vehículos. Lamentablemente no ha sido así siempre, aunque la palabra ambulancia aparece ya en escritos de la época napoleónica.
Según Norman McSwain el manejo del paciente en el entorno extrahospitalario se divide en cuatro periodos históricos denominados como periodo Antiguo, periodo Larrey, la era Farrington y la era moderna (3). Dentro del periodo antiguo se incluyen los cuidados médicos extrahospitalarios más significativos, corresponden al Papiro de Edwin Smith (2500 aC) donde se describen asistencias sanitarias practicadas en el campo (4). Nada reseñable aparece hasta la ventana de tiempo comprendida entre 1700 y 1950 cuando el Barón Dominique Jean Larrey, doctor militar en jefe de Napoleón reconoce la necesidad de un cuidado prehospitalario rápido en los heridos de guerra. Existe registro de la siguiente afirmación de Larrey en 1797: “…las lejanías de nuestras ambulancias privan a los heridos dela atención requerida. Se le autorizó a construir un carruaje al cual llamó “ambulancias voladoras”. Larrey no solo dio importancia al transporte rápido de los heridos desde al campode batalla a los hospitales de campaña, sino que insistió en que el personal que conducía estas carretas tenía que estar entrenado en los cuidados vitales básicos de le época. Probablemente el primer momento de la historia en el que se habla de los primitivos paramédicos que tanto peso tendrán en nuestros días en los sistemas sanitarios de Estados Unidos y los mejores servicios de emergencia de Europa (5). Es en este marco donde el Barón Larrey implanta ya en1800 los siguientes estándares básicos de asistencia sanitaria extrahospitalaria: necesidad de un vehículos de trasporte de enfermos adaptado (“ambulancia voladora”), entrenamiento adecuado del personal médico, movimiento del vehículo dentro del campo de batalla, control de hemorragias, transporte a hospital cercano, provisión de cuidados en ruta y desarrollo de hospitales especializados en trauma (6). En 1864 se crea la Cruz Roja Internacional en la Primera Convención de Ginebra reconociendo la neutralidad del personal y vehículo que portaban su símbolo.
En 1868 se crea el primer servicio privado de ambulancias en Sincinnati (Ohio). Desde 1868 hasta 1950 se crean diversos servicios de ambulancias en estados unidos siempre operados por hospitales, el ejército o morgues (7).En nuestro país existe muy poca literatura que atestigüe la historia de la asistencia sanitaria extrahospitalaria. Durante el siglo XIX las urgencias médicas se asistían por dispositivos extrahospitalarios no móviles como las “casas de socorro” o “los equipos quirúrgicos”. Este tipo de pequeñas clínicas de urgencias sólo estaba disponibles en capitales de provincia y eran de gestión municipal. Zaragoza disponía de la Casa de Socorros, situada en el Paseo de la Mina con calle José Canalejas que desde 1933 prestaba servicio médico. Comenzó como punto de asistencia a los más necesitados. En 1977 se convierte en punto de referencia para urgencias de funcionarios del ayuntamiento. En 2010 se decide el cese de sus funciones asistenciales para pasar a convertirse en centro de prevención y vigilancia de la salud laboral de los funcionarios municipales (8).
En España, durante finales del XIX y primera mitad del XX aquellos pacientes en situación de riesgo vital eran trasladados a los centro de socorro u hospitales en vehículos particulares o taxis determinando la alta mortalidad y la irreversibilidad de las secuelas de los afectados (9). Ni si quiera los hospitales estaba preparados en sus salas de urgencia para atender a paciente críticos desde el punto de vista cardiorrespiratorio. No podemos olvidar que los padres de la reanimación cardiopulmonar y del control de la vía aérea, James Jude, Guy Knickerbocker y Peter Safar, no descubren el masaje cardiaco y su incidencia en la supervivencia hasta 1962 (10), cuando difunde su famoso vídeo Pulse o Life (11). Es a partir de ese momento cuando empieza a tomarse conciencia de la importancia de adaptar las salas de urgencias al peor escenario posible, la parada cardiorespiratoria.
En España la Entidad Gestora de la Seguridad Social crea, en 1948, el servicio nocturno de urgencias, como primer ente sanitario organizado por el Estado. No será hasta 1968 cuando se creen los Servicios Especiales de Urgencias, dotados de recursos móviles para acudir al lugar de emergencia. En 1974 se aprueba la Ley General de la Seguridad Social en la que se establecieron las bases de los servicios de urgencias que nunca llegaron a ejecutarse (12). En esta ley, en su Sección 4ª de Normas Comunes, artículo 122 de Servicios de Urgencia, establece:
“Progresivamente, y en la medida y extensión que permita la estabilidad financiera de este Régimen General, se organizarán servicios de Medicina de Urgencia debidamente coordinados con los de igual tipo de la Sanidad Nacional, Provincial o Local. Tales servicios estarán dotados de los medios complementarios de personal auxiliar técnico-sanitario y de los medios de desplazamiento y transporte necesarios para garantizar a los beneficiarios de los núcleos urbanos y de los medios rurales una inmediata asistencia facultativa en aquellos estados y situaciones que por su índole y gravedad así lo requieran.”
En estos momentos, nuestros protagonistas comenzaban su andadura enfermera y todavía en España no existía una red pública organizada de asistencia extrahospitalaria de urgencias (9). Se legisló pero llegaría poco más tarde. De momento, en el entorno rural, el médico de la Asistencia Pública Domiciliaria era el que acudía a los domicilios con exiguos medios, a cambio el pueblo ponía a su disposición una casa en la que debía residir para prestar servicio 24 horas.
No es hasta la década de los 80 cuando la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), conscientes de la necesidad de un sistema de atención extrahospitalaria eficiente, comienzan a concienciar a la administración sanitaria y a la sociedad. El resultado de esas campañas es la creación del Plan de Actuación Sanitaria de Urgencias (PASU) por ambas sociedades, quedará lugar años después, en 1993, al documento “Definición de Modelo para los Servicios de Urgencia y Emergencia Extrahospitalarios”, elaborado por el INSALUD (13). La década de los 90 puede definirse como un periodo relativamente caótico y heterogéneo donde se probaron distintos sistemas de emergencias en cada comunidad, con distintos tipos de gestión y financiación (13). Finalmente se llegó al consenso de que el servicio del 061 de Madrid y Palma de Mallorca fueron los más satisfactorios, dirigidos desde la atención primaria. Los datos y resultados probados durante esta década por cada comunidad llevan a que en 1998, en unas jornadas sobre atención de urgencias y emergencias en Murcia, se llegue a las dos conclusiones que fundamentan los modelos de atención de urgencias extrahospitalarias que han llegado hasta nuestros días en cada comunidad autónoma: la dotación a cada Dirección Territorial del Insalud de un centro de gestión de urgencias y emergencias con un teléfono único (061) y, por otro lado, la creación de los centros coordinadores de urgencias y emergencias que gestionasen los recursos de la atención primaria y la atención especializada de las urgencias y emergencias (14).
Resultados
Nuestros protagonistas nacieron en Zaragoza, y ambos estudiaron enfermería, por aquel entonces denominado Ayudante Técnico Sanitario (ATS). Juan Carlos Gasca cursó sus estudios en el periodo comprendido entre 1977-1980 en la Escuela Autónoma de Zaragoza, y Marisa Martínez en los años 1985-1988 en la Escuela Universitaria de Zaragoza. En sus inicios, ambos desarrollaron su carrera profesional dentro del entorno hospitalario y posteriormente se dedicaron al mundo de la asistencia extrahospitalaria. Marisa también dedicó parte de su vida profesional a la gestión de enfermería con el cargo de Directora de Enfermería del 061 entre los años 2009 a 2011. Juan Carlos Gasca desde al año 1983 presta sus servicios como enfermero dentro del cuerpo de bomberos en una unidad de soporte vital avanzado.
Juan Carlos Gasca Gómez
Juan Carlos Gasca Gómez nace en Zaragoza el día 19 de agosto del año 1959, cursó los estudios de enfermería en la Escuela Autónoma de ATS de Zaragoza desde 1977 a 1980. Fue el último año que se podía estudiar ATS con 4º de bachiller en aquella época, después ya se empezó a exigir el Curso de Orientación Universitaria (COU) y las Pruebas de Acceso (Selectividad). Obtuvo la diplomatura en enfermería, mediante el curso de nivelación en los años 1983/84, en la primera convocatoria, a través de la Universidad Nacional de Educación a Distancia.
Después de realizar el servicio obligatorio por aquel entonces, se incorporó a la vida laboral. Su primer trabajo fue en los Centros Deportivos Municipales del Ayuntamiento de Zaragoza. Posteriormente se incorporó al Servicio de Urgencias de la Casa de Socorro de Zaragoza y trabajó también como A.T.S. de zona en la Mutua de Seguros de Aragón. En julio de 1983,entra a formar parte del equipo sanitario dentro del cuerpo de bomberos (Excmo. Ayuntamiento de Zaragoza. Servicio de Extinción de Incendios y Salvamento) hasta la actualidad, dondesigue prestando servicio en sus unidades de soporte vital avanzado.
Decidió estudiar enfermería porque “era una profesión que encajaba dentro de mis preferencias, tenía gran ilusión por desarrollar este tipo de trabajo”.
En los años en los que él decidió estudiar enfermería (ATS), existía gran demanda en el desarrollo de esta formación, unas 500 personas se presentaron como aspirantes, y muchas quedaron fuera de la selección, Juan Carlos fue uno de ellos ya que las plazas ofertadas por la universidad eran 100, muy escasas para la cifra de solicitudes tan elevada. Fueron unos años de muchos cambios políticos y sociales que, también llegaron a la universidad. Los estudiantes solicitaban su sitio y sus derechos y “nos encerrábamos en la universidad solicitando que se ampliase el número de plazas de acceso”.
A lo largo de los años 70 se fundaron en España, 126 nuevas escuelas de ATS(15), por la creciente demanda de formación y la necesidad de enfermeras en los centros hospitalarios. Algunos ejemplos de estas escuelas, en Zaragoza, fueron la escuela de ATS femenina (1976) en el contexto de la Sanidad Militar, y la escuela autónoma de ATS (1977), donde Juan Carlos pudo por fin, cursar sus estudios de ATS. Ambas escuelas tuvieron sólo una promoción y se disolvieron después de ese tiempo.
La Escuela Autónoma de ATS fue creada con el apoyo del entonces presidente del Colegio oficial de ATS, Antonio Miñana. Su director era el doctor Gustavo Cimorra y el subdirector el enfermero Marcos Agón. La Escuela, en principio, se creó para 3 años, pero cuando terminó el curso académico por completo, desapareció. Los estudiantes que, en septiembre, no habían terminado sus estudios tuvieron que trasladarse a Barcelona para acabar los exámenes y terminar su formación.
Tras años de desarrollo profesional, Juan Carlos, terminó trabajando en el cuerpo de bomberos, formando parte del primer equipo sanitario de esta entidad. El Servicio de Asistencia Médica del Cuerpo de Bomberos, es el responsable de la asistencia sanitaria y laboral de los miembros del Servicio de Extinción de incendios y su principal cometido es la atención a las emergencias de la población en general, sea acompañando a los bomberos o solos. En España ya existía una relación de cuerpos de bomberos y de personal sanitario en ciudades como Barcelona, Valencia y Sevilla, y posteriormente se incorporó ya la comunidad autónoma de Madrid con el SERCAM. En nuestra ciudad el equipo de sanitarios en bomberos nació en el año 1983, como una reivindicación de los propios bomberos y una necesidad social para la atención sanitaria en emergencias. Estaba compuesto por un número reducido de sanitarios: 1 médico y 5 enfermeros.
Como dotación disponían una ambulancia que en realidad eran un turismo tipo familiar y que les permitía realizar traslados a centro hospitalarios, pero evidentemente, no podían realizar la asistencia sanitaria en su interior. Esa ambulancia era un Renault 12 y se denominaba Alfa 1, tenía un tablero de inmovilización espinal de madera que habían realizado los propios bomberos de forma manual. Sobre ese tablero se comenzaron a realizar las primeras reanimaciones cardiopulmonares e inmovilizaciones regladas.
A pesar de su escasez de recursos materiales y humanos, inició su servicio proporcionando una cobertura asistencial de 24 horas todos los días del año. Fue la primera ambulancia en Zaragoza asistida por un médico y enfermero, aunque no en todas las ocasiones actuaban juntos ya que por las tardes, noches y festivos iba el enfermero solo en la ambulancia con el conductor, que se trataba de un bombero formado en primeros auxilios.
En el año 1985 se les dotó con una ambulancia ya tipo furgón y con todos los recursos para funcionar como UVI móvil, se le llamaba Reanimóvil Fue la primera de Zaragoza y Aragón. Este nuevo vehículo ya les aseguraba poder prestar asistencia sanitaria dentro de la cabina asistencial, en la que podían ir de pie y atender al paciente. La dotación de personal incorporó la figura del auxiliar de ambulancia, se trataba de bomberos que se habían formado en primeros auxilios y en técnicas de socorrismo, temas de urgencias y emergencias, cómo actuar, y que con anterioridad habían trabajado como técnicos en emergencias sanitarias, en un helicóptero medicalizado, que estuvo operando en la provincia de Zaragoza desde el año 1983 al año 1984. Fue el primer helicóptero sanitario de España pero su vida de servicio fue corta debido al elevado coste de manutención mecánica y humana.
Su espíritu de superación e inquietud profesional, los llevaron a formarse en la década de los 80 y 90 en servicios de urgencias e intensivos de otros hospitales como el 12 de octubre (por aquel entonces llamado 1 de octubre) y con servicios sanitarios extrahospitalarios de otros países como Paris, Montpellier, y San Antonio (Tejas). La formación incluía actuaciones sanitarias en transportes aéreos en helicóptero. En el en el año 1985 realizan las primeras Jornadas sanitarias del cuerpo de bomberos y en 1993 desarrollan el primer “Plan Sanitario Municipal de atención extrahospitalaria de catástrofes” aprobado por el ayuntamiento de Zaragoza.
En 1992 se les dota de una segunda UVI móvil y en 2001 se consiguió aumentar la plantilla sanitaria de médicos y enfermos quedando en cada ambulancia el actual equipo multidisciplinar: un médico, un enfermero, un conductor bombero auxiliar de ambulancia, un bombero auxiliar de ambulancia.
Fueron pioneros en maniobras y técnicas como resucitaciones cardiopulmonares extrahospitalarias, atención a politraumatizados, traumatismos craneoencefálicos, intoxicaciones de monóxido de carbono, realización de las primeras punciones intraóseas en niños y adultos, tratamiento de grandes quemados en el medio extrahospitalario, etc.
En la actualidad hay una normalización en cuanto al género, estando actualmente casi al cincuenta por ciento de hombres y mujeres. Posiblemente las pruebas físicas de acceso echen un poco hacia atrás a las aspirantes, aunque son diferentes para hombre y mujeres y gracias a la lucha e insistencia de enfermeros como Juan Carlos no son eliminatorias. Actualmente cuentan en la plantilla sanitaria con 10 médicos, 12 profesionales de enfermería y 36 auxiliares de ambulancia. Disponen de 3 UVIs móviles, dos de ellas equipadas y dotadas de conductor, bombero auxiliar, enfermero y médico que conforman el equipo interdisciplinar. La tercera se utiliza para realizar servicios de prevención en actividades de bomberos que puedan conllevar un riesgo, como pueden ser prácticas con fuego real o prácticas de los equipos de buceo durante las inmersiones.
A pesar de la urgencia de sus actuaciones, ya que en ocasiones está comprometida la vida del paciente, el personal de enfermería tiene muy en cuenta los cuidados invisibles, quizá precisamente por la dureza de la situación para los pacientes y familiares, de hecho, han desarrollado numerosos documentos de formación relacionados con el duelo, la comunicación de malas noticias, el dolor y sufrimiento, actuaciones iniciales ante actos suicidas, el arte de saber escuchar, la comunicación verbal mediante el tacto en emergencias sanitarias, etc. Lo que les hace estar en continua formación en habilidades sociales además de la asistencia en emergencias.
Marisa Martínez Feria
Marisa Martínez nació en Zaragoza el 8 de enero de 1962. Desde que tiene recuerdo siempre le habían gustado los temas relacionados con la medicina, a pesar de no descender de familia sanitaria, pero en el momento de decidir su formación académica elige la diplomatura de enfermería, por sentirse mucho más cerca de los cuidados que de lo médico. Antes de comenzar enfermería Marisa se tituló como Formación Profesional Técnico Superior de Laboratorio, en Madrid, donde trabajó durante unos años hasta que decide dar el salto a la Escuela Universitaria de Enfermería de Zaragoza.
Tras varias comunicaciones con la gerencia actual del 061 Aragón conseguimos que nos cedan un aula dentro de sus nuevas dependencias, en el nuevo centro de especialidades Inocencio Jiménez, perteneciente a la red del Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Nos citamos con ella una fría mañana de diciembre, junto con la actual directora de enfermería del 061 Aragón, Carmen Magallón. No parece nerviosa, pese a ser la primera entrevista grabada que le hacen. Se nota que este tipo de profesionales manejan muy bien las situaciones de tensión e incertidumbre.
Marisa es una enfermera vocacional que se ha preparado, a lo largo de su vida profesional, trabajando en multitud de servicios, adquiriendo un grado de experiencia y un abanico de destrezas enfermeras muy amplias.
Como bien dice ella la décadas de los 90 hasta 2005 fue una época dorada para el trabajo enfermero. Durante esos años sucedieron varios gobiernos en España, desde Calvo Sotelo hasta Zapatero. En aquellos años Marisa recuerda cómo el sistema de salud te ofrecía empleo, antes incluso de la presentación de actas de las notas del último curso de la carrera. En aquella época, el enfermero diplomado podía elegir el servicio donde comenzar su andadura profesional. Son años de construcción de hospitales, redes de asistencia primaria que continuarán con las transferencias de las competencias de salud a las comunidades
autónomas y el fin del INSALUD (2002). Desde que Marisa comienza a trabajar hasta la creación del Servicio de Urgencias y Emergencias del 061 Aragón la sanidad en nuestro país sufre un gran número de transformaciones, marcando uno de los primero hitos la Ley General de Sanidad de abril de 1986, definitoria de las prestaciones y estructuras del Sistema Nacional de Salud.
Podemos decir que mientras Marisa ganaba experiencia en diversos servicios hospitalarios en España se comenzaban a trazarse las bases de la asistencia sanitaria urgente extrahospitalaria (16). El 5 de noviembre de 1992 se presenta en Madrid un documento de consenso del Grupo de Trabajo Interterritorial de Urgencias Médicas, donde se exponen las conclusiones que determinarán el formato actual de nuestros servicios de emergencias sanitarias: determinación de un marco legal, necesidad de los centro coordinadores de urgencias (CCU) 24 horas y la necesidad de médicos presenciales en estos CCU (nada se hablaba entonces de la enfermería en los CCU que tan buen resultado ha demostrado en la última década)(17).
Es en 1999 cuando se publican el BOE 190 del 26 de julio la resolución de los puestos de personal sanitario en los Centro Coordinadores de Urgencia y en las Unidades Móviles de Emergencias (18). Es en esta publicación donde aparece ya la palabra enfermería como parte del personal indispensable para la prestación de este servicio:
“En aras a la extensión y mejora de los Centros Coordinadores de Urgencias y de las Unidades Móviles de Emergencias, a través del pacto suscrito el 17 de junio en el ámbito de la Mesa Sectorial de Sanidad se acordó la creación de los puestos de trabajo de Médico y Diplomado en enfermería de emergencias, adscritos a los Centros Coordinadores de Urgencias (CCU) y a las Unidades Móviles de Emergencia (UNE), lo que hace necesario definir los puestos de trabajo del personal sanitario destinado en dichas Unidades Asistenciales”.
Como bien dice Marisa, el 061 comienza su andadura en marzo del año 2000. La primera convocatoria de plazas temporales para cubrir puestos en este servicio aparece en el BOA 131 del 20 de octubre del mismo año. Ese mismo año, septiembre, echa a volar el segundo helicóptero medicalizado de Aragón (recordemos que el primer fue del Cuerpo de Bomberos de Zaragoza) gestionado por 1-1-2 y operado por empresas externas adjudicatarias. 4 enfermeros (3 del 061 Aragón y 1 del 061 de Madrid) y 4 médicos del helicóptero de rescate de montaña de la Guardia Civil eran los sanitarios que lo compusieron en sus comienzos. Pese a la disparidad de procedencias profesionales Marisa recuerda la relación entre profesionales como estupenda, a pesar de que las relaciones institucionales no debían ser tan fluidas entre las gerencias de los distinto órganos de gobierno implicados en la movilización de ese recurso (Departamento de Protección Civil-SALUD-Gerencia 061).
En Octubre del año 2002, el gerente del 061, Fernando Garza dimite al presentarse a unas oposiciones convocadas en enero por él mismo. El mismo año en que entra en funcionamiento la UME de Sabiñánigo.
A mediados de 2005 se dota a Teruel de un helicóptero medicalizado como el de Zaragoza. En 2006 el centro coordinador del 061 (situado hasta 2015 en locales del Parque Miraflores de Zaragoza) Gestionó más de 300.000 llamadas con más de 600 despegues de helicópteros.
Con el paso del tiempo el 061 gana popularidad y comienza a ser percibido por la ciudadanía como un servicio accesible hasta el punto de que los propios técnicos en emergencias (TES) comienzan una campaña en 2008 para concienciar a la población sobre el uso responsable de las ambulancias con el lema “sólo uno de estos dos vehículos es un taxi” (19). Es en esta época, cuando los TES, hasta ese momento camilleros, comienzan a reclamar la necesidad de una formación reglada y oficial de su profesión. Como bien decía Marisa, muchos de estos, hasta entonces camilleros, tenían una gran experiencia en el manejo de situaciones críticas y se convertían en auténticos instructores de enfermeros y médicos en determinadas destrezas.
Durante su tiempo como Directora de Enfermería del 061 Marisa participo como mando en la organización del servicio sanitario de la EXPO. El 12 de febrero el Periódico de Aragón publicaba la siguiente noticia donde se da muestra de una buena gestión enfermera consiguiendo grupos de trabajo compactos sin necesidad de contrataciones adicionales.
“El 061 ya tiene todo preparado para encargarse de la asistencia sanitaria dentro del recinto de la Expo. El servicio tiene ya más de 150 trabajadores que, de forma voluntaria, se han presentado para formar parte del dispositivo que se localizará en Ranillas y, según indicó ayer la directora del 061, Natalia Rivera, los turnos ya están confeccionados. La Expo tendrá tres centros asistenciales (en la zona de pabellones, en el pabellón puente y en la torre del agua), una UVI móvil y una ambulancia.
Estos servicios estarán dotados con un personal diario permanente de dos médicos, cuatro enfermeros y tres auxiliares, además de un enfermero teleoperador ubicado en el Centro de Coordinación de Operaciones de la muestra. Todo el personal de este servicio trabajará de manera voluntaria renunciando a su tiempo libre o de vacaciones –por lo que no tendrán que contratar a personal extra para el resto de servicios–, aunque sí que recibirán un salario extra por su tarea.”
Es tal la vocación enfermera de Marisa que, con un criterio nada común en nuestros días, decide poner fin a su etapa de gestión tras tres años para volver a la asistencia, al contacto con el paciente. Probablemente una decisión tan ética y responsable sea la que le ha hecho merecer ese cariño que percibió durante su jefatura, un cariño con gran respeto implícito.
“La experiencia fue buena pero estos cargos de gestión yo creo que al final queman pero como yo me puse ese límite salí bien, fue una experiencia positiva en la que no me quemé. Tuve mucha colaboración de todos mis compañeros. Fue lo mejor. Yo era compañera pero dedicada a esas nuevas funciones de gestión. Pero como siempre había transmitido que iba volver a mi servicio todos mis compañeros me apoyaron muchísimo.”
Su único lamento tras ponerle fin a su actividad gestora solamente fue no poder dar continuidad a todo el trabajo de protocolos enfermeros que, está segura, en un futuro no muy lejano “… servirían de herramientas para el recurso de emergencias con enfermería que estará por llegar en algún momento”.
Durante toda le entrevista Marisa nos transmite la calma y la serenidad propias del maestro. Son tantas, tan diversas y tan inesperadas las situaciones que ha vivido esta enfermera que pensamos que ha debido desarrollar mecanismos autodidactas de mindfulness y autocompasión.
Ya fuera de grabación, en la despedida, le preguntamos acerca de la decisión de la que se siente más orgullosa durante su jefatura enfermera.
“Empecé a pensar en que en algún momento llegaría un recurso de emergencias con enfermería y trabajamos en ello para intentar construir las herramientas necesarias para cuando sucediera, empezamos con las competencias de enfermería, un registro con la taxonomía enfermera, hicimos una revisión de la situación en otras comunidades autónomas y un protocolo de analgesia para la enfermería del helicóptero de rescate.”
Nos quedamos con una de sus últimas frases, como fabuloso eslogan de la esencia de la enfermería de calle, “Lo único que me planteo es seguir ayudado de esta forma, hasta que pueda, y cuando no pueda buscaré otra forma de hacerlo”. Esperamos que cuando “no pueda” piense en “hacerlo” transmitiendo su conocimiento a otras generaciones como la nuestra.
Anexos
Texto biográfico de Juan Carlos Gasca
Los inicios formación y motivación
La idea de estudiar enfermería me vino en realidad por una valoración dentro del colegio. Estudié en los hermanos Maristas y había una asignatura que era Ciencias de la naturaleza, era lo que más me gustaba, aunque yo era muy mal estudiante. Uno de los profesores, en las reuniones que mantenían con los padres comentó que quizá “este chico podría hacer enfermería porque parece que tiene ese perfil”. Si no hubiera sido enfermero me hubiera gustado ser periodista deportivo.
Empecé a estudiar enfermería en 1977, ese fue el último año en que se podía estudiar ATS con 4º de bachiller. Posteriormente el siguiente año se iba a exigir el bachiller superior, COU y una prueba de acceso y había gran cantidad de afluencia de compañeros que intentábamos estudiar ATS. Fue tan tremenda que unas 500 personas nos quedamos fuera de las 100 plazas ofertadas por la universidad. En ese momento había mucha fuerza en la ciudadanía, eran años de revoluciones y grandes cambios, y los estudiantes nos encerrábamos en la universidad solicitando que se ampliase el número de plazas de acceso. La universidad dijo que era imposible, que se no podía asumir más debido al escaso número de aulas, la gestión de las practicas, etc. Tras muchas reuniones y presión por parte de los estudiantes, encierros, asambleas, etc. el presidente del Colegio oficial de ATS, Antonio Miñana, junto con otras personas, formaron lo que se denominó la Escuela Autónoma de ATS. El director era el doctor Gustavo Cimorra y como subdirector de enfermería era Marcos Agon. Había mucho trabajo que realizar, pero con el apoyo del colegio oficial se logró que, en 1977, entre finales de noviembre y principio de diciembre se inaugurara la escuela. Había que hacerlo antes de que finalizara el año, sino paralizarían el proceso.
La Escuela, en principio, se creó para 3 años, y después cuando terminó el curso académico por completo, desapareció. En Zaragoza teníamos la Escuela propia de la Universidad, otro grupo en el hospital Militar actual hospital General de la Defensa y otro en el Hospital Miguel Servet. Así empezamos unos 500 compañeros, éramos un grupo bastantes numeroso, se buscaron sitios para hacer prácticas a través de hospitales públicos y privados, Casa de Socorro, etc. Al final acabamos unos 240 de esos 500 que comenzamos al principio. Si no hubiese sido por el apoyo del Colegio de enfermería, la ilusión de personas como Marcos Agon, Gustavo Cimorra, Pardo Zubirri y el empuje de todos aquellos compañeros anónimos que participaron en las asambleas, en los encierros, etc. el proyecto de creación de esta Escuela no hubiera podido seguir adelante. En un principio empezamos a estudiar en unos locales situados en el Barrio Oliver, recordemos que era el año 1977 y Zaragoza todavía no estaba tan extendida como lo está ahora; los profesores eran un poco como padres para nosotros y estaban un poco preocupados por la oscuridad de la zona, incluso nos recomendaban quedar antes para ir en grupo y evitar deambular solos por esas calles oscuras. Más tarde se contactó con el colegio Jesuitas, cerca de la Romareda y allí desarrollamos los cursos segundo y tercero de enfermería.
Otro escollo que tuvimos que pasar fue el famoso curso de nivelación de ATS a diplomatura. Después en la unificación de las categorías se exigía que existiera un curso de nivelación para que pudiéramos ser diplomados en enfermería. Se estableció un convenio con la universidad a distancia, Uned, con una serie de materias que había que preparar, un poco por libre, hasta que llegaba el momento de examinarte. Hubo diferentes convocatorias para facilitar la consecución de la diplomatura. En otras profesiones hubo una equiparación automática de nivelación, pero nosotros los enfermeros, tuvimos que pasar esa criba y examen para poder acceder a la diplomatura.
Comienzos en la vida laboral
Cuando terminamos de estudiar el número de compañeros era muy elevado, con una mayor proporción de mujeres frente a hombres. En aquella época existía el servicio militar obligatorio, consistía en que los hombres teníamos que ir a cumplir con la patria e ir durante un año o año y medio a un destino, lo que conllevaba un año en el que no podías acceder a puestos de trabajo. Cuando regresabas del servicio militar la situación era que muchas de nuestras compañeras femeninas o algún compañero mayor o que ya había hecho el servicio de forma voluntaria previamente, ya estaban ocupando puestos de trabajo. Se nos ocurrió hacer entre tres compañeros una bolsa de paro, para ello hicimos una relación de profesionales que no estaban trabajando todavía y con el compromiso del Colegio de Enfermería de que, cuando hubiese una solicitud de trabajo por parte de cualquier entidad, se tendría en cuenta la bolsa de paro para posibles contrataciones. Así estuvo funcionando un tiempo hasta que se disolvió, ya que fue creada sobre todo para comenzar a caminar.
En mi caso particular, tuve la suerte a los seis meses aproximadamente de terminar el servicio militar, me contrataron para los servicios sanitarios de las piscinas municipales, los centros deportivos municipales en la actualidad. Era un contrato solo para verano, y consistía en estar en el botiquín por si había alguna incidencia. Como no había mucha ocupación en las piscinas por aquel entonces, tampoco había mucho trabajo, pero bueno, había que estar. Al finalizar este contrato tuve opción de trabajar durante de un mes en lo que antes se denominaba la Casa de Socorro, en la actualidad es un centro municipal de prevención de riesgos laborales y salud laboral. Trabajaba en el departamento de urgencias, en el turno de noche. Allí continúe con una interinidad hasta completarse un año, fue entonces cuando surgió la oportunidad para una posible contratación en el Ayuntamiento de Zaragoza al cuerpo de bomberos.
Casa de Socorro de Paseo de la Mina
Sobre el año 1982, la Casa de Socorro tenía un servicio de urgencias que, al estar muy céntrico y al lado la Cruz Roja mucha gente asociaba las dos entidades y no tenían ninguna relación. La Casa de Socorro pertenecía al Ayuntamiento y la Cruz Roja era y es una institución humanitaria sin ánimo de lucro. Este servicio de urgencias de la Casa de Socorro estaba a disposición de cualquier ciudadano que lo necesitara, había también lo que se denominaba como beneficencia, hasta que lo asumió el Salud, se trataba de atender a aquellas personas sin recursos que necesitaran atención médica, de manera que se les asignaba un médico y un enfermero que les proporcionara asistencia sanitaria. También funcionaba como consultorio y como hospital para los funcionarios de la administración local (ayuntamiento). Había hospitalización, y diferentes servicios como laboratorio, ginecología, radiología, etc. Y el servicio de urgencias que era uno de los más conocidos por el ciudadano. Con el tiempo, además de la beneficencia, desaparece también la posibilidad de hospitalización, de tal manera que los funcionarios del ayuntamiento tienen que acudir por convenio a clínicas particulares o privadas. En la actualidad han desparecido los médicos de familia y los especialistas en general, quedando como un centro de reconocimientos médicos para el trabajador del ayuntamiento de Zaragoza.
Comienzo en el cuerpo sanitario de bomberos
Trabajando en la Casa de Socorro, una compañera enfermera me comenta que van a salir una plaza de médico y cinco de enfermeros para el cuerpo de bomberos de Zaragoza. Sin saber
muy bien que funciones se iban a desarrollar y cómo iba a ser el tema, pero al tratarse de un servicio nuevo que se iba a crear y además que yo no tenía la plaza como titular en la Casa de Socorro, me animé a presentarme. Tenías que presentar una memoria o un trabajo sobre diferentes temas, yo elegí primeros auxilios y la formación sanitaria en los cuerpos de bomberos. Después de la presentación del trabajo se realizaba una entrevista con el Jefe de Bomberos por aquel entonces Augusto García Hegard Y el concejal Don Santiago Vallés y tuve la suerte de, junto con otros cuatro compañeros comenzar a trabajar en el cuerpo de bomberos. La plantilla estaba configurada por un médico, puesto también de nueva creación, y cinco enfermeros repartidos en los diferentes turnos de trabajo que existían. En un principio los contratos eran de un año, más tarde pasamos por una interinidad hasta que se convocó un concurso oposición donde ya obtuve la plaza definitiva. Los principios fueron a la vez ilusionantes y duros, éramos una plantilla de nueva creación formada por gente muy joven, alrededor de unos veinte años casi todos, y con muchas ganas de hacer cosas para mejorar la asistencia sanitaria que presta el cuerpo de bomberos. Empezamos a trabajar con una ambulancia, que se trataba de un turismo acondicionado para la realización de traslados, porque indudablemente en un turismo realizar una asistencia era sumamente complicado. La primera ambulancia R-12, que se denominaba alfa-1, tenía una historia interesante de conocer.
El servicio sanitario de bomberos surge como una reivindicación de los propios bomberos, como sabéis en Zaragoza hubo un siniestro tremendamente importante que fue el incendio del Hotel Meliá, hotel Corona de Aragón, y a raíz de ese incendio se estableció que se tenían que hacer una serie de cambios en los cuerpos de bomberos en general y una de las reivindicaciones importantes era saber qué tenían que hacer cuando tuviesen un herido o un accidentado, u intoxicado o un quemado si no sabemos cómo tratarlos. De ahí surge esa inquietud por parte de los propios bomberos, que se hiciese un cuerpo sanitario dentro del mismo cuerpo de bomberos. Aunque en el pleno del ayuntamiento ya se tenían encima de la mesa posibles modificaciones en el cuerpo de bomberos, el incendio del Hotel Meliá fue un punto de inflexión para acelerar todas las medidas de mejora propuestas por el cuerpo de bomberos, incluida la incorporación de sanitarios.
Primeros pasos en la ambulancia Alfa-1
Fue en mayo-junio de 1983 cuando comienza la andadura de la asistencia médica, como ya hemos comentado había 5 enfermeros y un médico y habíamos comenzado ya con las primeras actuaciones con la ambulancia denominada Alfa-1. Este turismo que hacía las veces de ambulancia tenía una camilla, que era un tablero de madera original porque los bomberos habían oído que para los accidentados había que tener una base rígida para no modificar la alineación de la columna y habían fabricado artesanalmente un tablero. En aquella época era difícil encontrar material sanitario para asistencia extrahospitalaria como maletines y demás, pero poco a poco fuimos incluyendo nuevos materiales a la inicial botella de oxígeno; colocamos un balón de reanimación, unas férulas (en ese momento tipo neumáticas hinchables), un maletín llamado de primeras curas, etc.
Con ello salíamos a realizar los servicios con mucha ilusión y poniendo todo de nuestra parte. Al principio nos ocurrían miles de anécdotas, porque eran raro incluso en la forma de vestir, ya que vestíamos igual que los bomberos y se extrañaban mucho de que el bombero pusiera inyectable, realizara curas o cualquier otra tarea sanitaria. Nosotros nos dimos cuenta en seguida de que, si queríamos avanzar en la asistencia en la urgencias y emergencias, debíamos de contar con otro vehículo, no podíamos ir con una ambulancia de estas características moviéndonos por la ciudad porque nos veíamos atados de manos para realizar nuestro trabajo. Entonces se empieza a mirar que es lo que hay en Europa. En España, aunque sí que había una relación de cuerpos de bomberos y de personal sanitario en ciudades como Barcelona, Valencia y Sevilla, en la misma época que nosotros, posteriormente se incorporó ya la comunidad autónoma de Madrid con el SERCAM. No estábamos solos en España pero, si queríamos buscar una ambulancia en condiciones, teníamos que echar un vistazo a lo que se estaba haciendo en Europa. Tomamos como referencia Alemania y Francia, ya que eran los países donde la asistencia sanitaria extrahospitalaria, sobre todo integrada en los equipos de bomberos, eran pioneros.
Nuevo vehículo UVI móvil, para la asistencia extrahospitalaria: Reanimóvil
El vehículo que compró finalmente el ayuntamiento fue una ambulancia tipo furgón, lo cual ya supuso un gran avance con relación al turismo previo que teníamos. Nos posibilitaba ir de pie en la cabina asistencial, poder acceder al paciente tanto por el lado derecho como por el izquierdo para facilitar el acceso a la canalización de vías venosas. La amplitud que tenía nos permitía trabajar con gran comodidad, además estaba provista de cajoneras de almacenaje, de material para inmovilizaciones, etc. Supuso un cambio total y una mejora en la prestación de la asistencia extrahospitalaria. Ese cambio se produjo en 1985, iba a suponer un esfuerzo en actualizaciones, aprender nuevas técnicas, etc. no solo trasladar al paciente, sino hacerlo en unas condiciones adecuadas al centro hospitalario. Nos posibilitaba manejar fármacos, vías aéreas, etc. Era anecdótico porque cuando entrabamos en los hospitales íbamos vestidos de bomberos, lo que hizo que más de un médico nos llegara a preguntar ¿pero bueno, los bomberos también ponen vías y administran fármacos? Había que explicarles que no, que dentro del cuerpo de bomberos había un cuerpo sanitario y éramos los que realizábamos la atención sanitaria al paciente.
Formación durante la carrera en urgencias y emergencias
Cuando nosotros estábamos estudiando la carrera, al tema de urgencias y emergencias no se le daba tanta importancia como se le da actualmente. No había prácticas que te enseñaran reanimación, recuerdo que la RCP que se nos explicó consistió en que un día trajeron un muñeco, lo pusieron encima de la mesa y nos dijeron: esto es el tórax y hay que comprimir y esto es la boca y hay que darle aire, así se acabó la experiencia con la formación en reanimación. Indudablemente se ha avanzado mucho y hoy en día, en cualquier universidad, se hace más indecencia en temas de reanimación. En general, la preparación que hacíamos con todo lo relacionado con urgencias y emergencias era muy básica o p prácticamente nula. Cuando empezamos a trabajar en las ambulancias, todo el grupo coincidimos en la necesidad de hacer una preparación o un reciclaje. En el año 1985 cuando comenzamos a trabajar con la ambulancia que en aquel momento se denominó Reanimovil, fuimos rotando por el hospital 12 de octubre, en aquella época 1 de octubre, por el servicio de medicina intensiva a cargo del doctor Narciso Perales y su equipo, lo que nos proporcionó una mayor formación y confianza en el desarrollo de nuestra labor asistencial. En el año 1985 realizamos las primeras Jornadas sanitarias del cuerpo de bomberos, indudablemente invitamos a Narciso Perales y a otros compañeros del hospital donde nos habíamos formado, esto nos ayudó a seguir formándonos y a darnos a conocer. Otro punto también importante fue la realización de unas jornadas de formación con bomberos de Paris, íbamos un enfermero y realizábamos el trabajo dentro de sus ambulancias de soporte vital avanzado, otros compañeros fueron a Montpellier y otros a San Antonio, en Tejas. También para aprender sobre transportes aéreos en helicóptero. Todas estas experiencias fueron muy positivas para nosotros porque nos posibilitó ganar confianza en nosotros mismos y desterrar ese miedo e inquietud que suponía la carencia de formación. Fue una experiencia muy gratificante para nosotros.
Integración de la figura del enfermero en el equipo de trabajo
En aquellos momentos contábamos en la plantilla con 1 médico y 5 enfermeros, cada enfermero estaba asignado a los diferentes turnos de trabajo de los bomberos. La dotación completa que iba en la primera ambulancia que tuvimos era un conductor, (bombero formado en primeros auxilios) , de lunes a viernes por la mañana médico y enfermero, y por las tardes, noches y festivos se quedaba un bombero y un enfermero. Conforme avanza el tiempo y llega la segunda ambulancia (Reanimovil) la Alfa 2, se rescata a una serie de bomberos que habían estado haciendo su actividad, como técnicos en emergencias sanitarias, en un helicóptero medicalizado, que estuvo operando en la provincia de Zaragoza desde el año 1983 al año 1984. Fue un convenio de la Diputación Provincial y Ayuntamiento de Zaragoza. Ese helicóptero dejo de prestar servicios y esos bomberos que se habían formado en primeros auxilios y en técnicas de socorrismo, son los que colaboran o forman parte de lo se denominó como auxiliar de ambulancia.
En el año 2000 se incorporan nuevos compañeros médicos. En cuanto al colectivo de enfermería, conforme hay un aumento en la demanda de los servicios, va a haber también un aumento en la plantilla, de 5 pasamos a 7. Tampoco es un numero exagerado, pero supuso un aumento. Junto al médico y el enfermero se cuenta con un conductor que es auxiliar de ambulancia y un bombero también auxiliar de ambulancia. En las emergencias cambia mucho el trabajo en equipo, yo no tengo experiencia hospitalaria, mi experiencia es extrahospitalaria y allí cada uno tiene que hacer de todo, respetando las competencias de los demás. Imaginaos cuando íbamos de tardes , noches o festivos que ibas tu solo con el conductor y el bombero y había una parada, cuanto antes canalizaras la vía venosa te quitabas ese problema de en medio y si había que intubar, o administrar medicación pues había que hacerlo. Muchas veces se sorprendían los compañeros de hospitalaria de estas cosas, pero había que hacerlas, conectar al paciente a ventilación mecánica y derivarlo al hospital correspondiente. En la urgencia extrahospitalaria tiene que haber una buena correspondencia en el equipo de trabajo y hay que trabajar y dejarse de disputas y roles de cada uno, ya que lo que prima en ese momento es sacar al ciudadano de la situación de riesgo en la que se encuentra y eso se consigue con una buena coordinación de trabajo.
Inicios en los estudios y cambios políticos
Cuando empecé a estudiar la carrera, venia de la reciente muerte del Jefe de Estado, durante casi 40 años lo que había supuesto para España, indudablemente las revueltas estudiantiles, de trabajadores y manifestaciones eran prácticamente al día. Era una época un poco dura, con muchos cambios. En ese momento toda la sociedad experimenta lentamente un cambio, la libertad, la democracia, las elecciones, la participación de la sociedad, la liberación de la mujer, etc. Todo eso indudablemente influye en todas las profesiones y mucho más quizá en la sanidad. Un momento duro fue el golpe de estado el 23 de febrero del 81, yo estaba en la Universidad de Medicina haciendo un curso de posgrado. Hubo una sensación de “cuchicheo”: parece que ha habido un atentado, un golpe de estado y que la gente está saliendo a las calles. Recuerdo que llegó a oídos de algún responsable de la universidad y ordenó desalojar las aulas y que nos fuéramos a casa directamente. Hubo revueltas, en Zaragoza quizá con menor intensidad que en otras ciudades, pero también las hubo.
Género y sanidad en el cuerpo de bomberos
Cuando estudié enfermería la presencia de la mujer era mayoritaria, así ocurría también en los hospitales con un número mayor de enfermeras mujeres frente al número de hombres. Sin embargo, cuando empecé a trabajar en bomberos, solo había una compañera enfermera, éramos cinco enfermeros de los cuales cuatro éramos hombres y una sola mujer. La presencia femenina dentro de los cuerpos de bomberos es un pelín menor de los que nos gustaría a todos. Así como en otros servicios hospitalarios la presencia de la mujer es mayoritaria, no era nuestro caso por aquel entonces, no sé si por las pruebas físicas de acceso, o por otras situaciones que se nos pueden escapar es que la representación femenina era menor. En la actualidad sí que hay una normalización en cuanto al género, estando actualmente casi al cincuenta por ciento de hombres y mujeres. Posiblemente las pruebas físicas de acceso echen un poco hacia atrás a las aspirantes, aunque son diferentes para hombre y mujeres, en cuanto a tiempo en carrera y natación y diferencias también en los pesos a levantar, subir cuerda, etc.
Yo aquí quería hacer una pequeña incidencia, siempre he estado un poco en desacuerdo con las pruebas físicas de acceso al cuerpo sanitario de bomberos porque me consta que hay muchos compañeros y compañeras que no acceden a los cuerpos de bomberos por las pruebas físicas, y son excelentes profesionales. Aunque las pruebas no sean eliminatorias o muy exigentes, si requieren una preparación física adecuada, te obligan a entrenar unos cinco días a la semana, y una simple lesión después de estar años preparándote, puede echar por tierra tus sueños. Por lo que es preferible a veces, prepararte unas oposiciones para otros departamentos del Salud que no conlleven este riesgo añadido. Se ha logrado, después de dar mucha guerra, que no sean eliminatorias; las primeras que tuvimos si lo eran; es decir si tu no corrías los 200 metros en 30 segundos te ibas a la calle, aunque fueras el mejor enfermero del mundo, te ibas a la calle de igual manera. Por lo menos, ahora se ha logrado que las pruebas sean puntuables de 5 como mínimo, pero no obligatorias, lo que puede abrir el abanico a que la presencia del personal femenino también se anime a intervenir en los servicios de emergencias.
Cuidados invisibles en las emergencias
La misma palabra lo dice, son situaciones graves en las que hay que actuar con eficacia y rapidez ya que puede estar comprometida la vida de una persona. Tienes que dedicarte plenamente a la situación que implica un riesgo, y que atañe al paciente en ese momento. Una vez pasada la situación crítica siempre tratas de encontrar un momento para acercarte a la familia e informarle sobre el procedimiento llevado a cabo, resolviendo sus dudas siempre que se pueda y proporcionando consuelo y palabras de ánimo. En la actualidad contamos con un equipo de cuatro personas (médico, enfermero y dos auxiliares de ambulancia) lo que permite quizá, tener más tiempo para dedicar a la familia pasada la situación de riesgo. Habitualmente, ante una reanimación cardiopulmonar tras una parada, la familia es consciente del esfuerzo realizado por parte del equipo y de que se están dispensando todos los cuidados necesarios al paciente, de forma que los familiares los suelen valorar de forma positiva habitualmente. Indudablemente nos faltaría tiempo para hablar con los familiares y poder hacer un seguimiento posterior a la actuación inicial, ya que habitualmente dejamos a nuestros pacientes en los
hospitales, en los boxes de urgencias o en las UCIs, y muchas veces no sabemos más de ellos, a no ser por los compañeros que trabajan en los hospitales. En alguna ocasión sí hemos tenido oportunidad de hacer seguimiento, como por ejemplo en el caso de una de las niñas heridas al volcar un vehículo blindado en el Regimiento de Pontoneros y Especialidades de Ingenieros de Monzalbarba (Zaragoza) con el que participaban en una exhibición dentro del cuartel y donde los niños se habían trasladado para conocer las instalaciones militares.
Es duro explicar a la familia una Reanimación Cardiopulmonar fallida, ellos comparten contigo esos duros momentos, te ven trabajar y saben qué hacemos todo lo posible para revertir la situación, aunque desgraciadamente no siempre es posible. Es entonces cuando los cuidados invisibles se hacen imprescindibles, el apoyo emocional es fundamental. Aunque bien es cierto que, si en ese momento tenemos otro aviso, tenemos que salir con urgencia a atender otra situación lo más rápidamente posible. Aunque no haya continuidad en los cuidados o en la atención a la familia, sí que se nos demuestra un gran cariño y agradecimiento por parte del ciudadano cuando se hace cualquier atención, sobre todo los pacientes atendidos en accidentes de tráfico, que nos muestran su gratitud durante los traslados en las ambulancias, siempre que su estado de salud lo permite.
Nos cuenta una anécdota reciente
Estaba en un establecimiento de fisioterapia y se acercó una persona de mi edad, de unos 52 mas o menos, preguntándome si era enfermero de bomberos, casualmente ella también era enfermera, y parece ser que la atendí en su primer embarazo tras sufrir una lipotimia. A pesar de que su hija tenía ya unos 20 años, aún se acordaba de mí, me transmitió que algunas veces me había visto con anterioridad, pero que nunca se había atrevido a hablarme a pesar de que siempre había querido darme las gracias. Ese día por fin se decidió a acercarse a mí, me contó su experiencia de miedo, ansiedad y preocupación ante la situación, su confianza cuando la atendimos y que solo recordaba mi cara al despertar mucho más tranquila y segura. Eso me llenó de satisfacción y de ilusión por mi profesión.
Ilusión por el trabajo
Lo que más ilusiona del trabajo como enfermero es la respuesta que somos capaces de proporcionar en situaciones graves y de urgencia. Cuándo sale bien la situación de urgencia vital y eres consciente de que tus atenciones o cuidados aplicados han hecho que el paciente salga adelante o ha posibilitado su llegada a un centro sanitario, es sin duda lo que más me llena.
Futuro sobre el cuerpo sanitario dentro de bomberos
Me gustaría ser optimista en este apartado, indudablemente mi deseo y el de todos los que estamos implicados, médicos y enfermeros de bomberos, sobre todo los que empezamos o nacimos con este proyecto, desearíamos que no se desapareciese, que no fuese un fuego que se extinga, sino que continúe. Ha sido un trabajo duro, durante muchos años, mucho sacrificio tanto para personal como por parte de nuestras familias, porque muchas veces hemos invertido más tiempo en el trabajo que en la propia familia. Con el tiempo te das cuenta de que has dejado cosas a un lado por intentar que este servicio continuara y que tuviera un reconocimiento. Me gustaría hacer un llamamiento a la clase política en general, para que sean conscientes del trabajo desarrollado para que no llegue el momento en que esto se disuelva y que la asistencia médica del cuerpo de bomberos de Zaragoza quede solamente en los recuerdos o escrito como algo que simplemente ocurrió. No está en nuestras manos, creo que nuestro trabajo ya lo hemos hecho; la continuidad o no del servicio va a estar en la disponibilidad del Ayuntamiento y su predisposición en dar continuidad a este servicio. Yo creo que además es un servicio que el ciudadano aprecia desde su inicio y que está conforme y contento con el servicio que se le presta a través de la ambulancia del cuerpo de bomberos y no es una cosa gratuita, es algo que se refleja día a día en las cartas de agradecimiento que se reciben.
Texto biográfico de Marisa Martínez
¿Enfermería? ¿Por qué?
Desde siempre me había gustado la medicina, desde que era cría, eran temas que me atraían. Cuando tuve que decidir qué es lo que quería estudiar decidí enfermería porque lo que más me gustaba era cuidar. Dentro de lo que era la medicina a mí me gustaban los cuidados. Tuve la suerte de empezar enfermería. A mi familia le gusta que yo sea enfermera, que ayude en casa cuando surgen estas cosas.
Los comienzos enfermeros
Cuando terminé la carrera me pilló la época de bonanza de la profesión. Nosotros cuando terminábamos el último año, antes de que nos dieran las notas, ya nos ofrecían trabajo, fue una época muy buena. En mi caso, aunque hacíamos muchas prácticas, la sensación de asumir tu propia responsabilidad trabajando me daba miedo como a todos. Yo tenía claro que quería ir tocando un poco todos los servicios. En aquella época que no tenías una plaza fija, me parecía una oportunidad el ir un poco conociendo todos los servicios que ofrecía la sanidad. Opté por la postura más fácil. Mi primer contrato fue en un centro de especialidades, un poco por que no te sientes segura en entrar en un hospital. El primer contrato, que se suponía que iba a ser solamente en verano lo trabajé en un centro de especialidades, prolongándose las contrataciones durante un año. Luego tuve la suerte de afianzarme y remitir esa sensación de miedo de principiantes, cuando empiezas. Acabado ese contrato ya empecé en el hospital. Allí es donde comienza un poco el aprendizaje de toda mi vida. La mayor parte del tiempo la pasé en el hospital Miguel Servet donde fui recorriendo muchos servicios; durante 12 o 13 años, hasta que comencé en el servicio de emergencias extra hospitalarias.
El salto a la enfermería de emergencias extrahospitalarias
Hasta que se creó el 061 en marzo del año 2000, las emergencias sanitarias extrahospitalarias las atendía una empresa privada. El Gobierno de Aragón había externalizado el servicio de ambulancias. Había una serie de UVI´s móviles que gestionaba una empresa con su propia central de coordinación. Los ciudadanos llamaban a un número de teléfono habilitado por esta empresa, en aquellos años la empresa adjudicataria era la Ambulancia Azul. Ellos tenían su propia centro de coordinación que gestionaba las emergencias. Cuando tú llamabas contabas lo que pasaba y ellos enviaban o una UVI móvil o algún otro tipo de ambulancia. Eran pocos los recursos que tenían en aquel momento. En aquellos tiempos en las UVIs móviles iban un médico un técnico y un conductor, no había enfermería. Esta situación fue así hasta el año 2000 cuando entró enfermería.
No fuimos pioneros, esto ya era así en otras comunidades autónomas a pesar de que aún no estaban transferidas las competencias sanitarias. Madrid empezó bastante antes que nosotros, que copiamos un poco su modelo. En el año 2000 se crea el 061 bajo el SALUD, el 061 ARAGÓN y sobre todo crean la central de coordinación. En aquel momento se pusieron solamente 3 UVI´s móviles, una en cada provincia, momento real en que se incorpora la enfermería a este tipo de vehículos. Además crearon una pequeña red de ambulancias distribuidas por todo Aragón. Después, progresivamente, fueron implementado recursos hasta llegar a lo que tenemos ahora que son: 20 recursos avanzados, 35 ambulancias de soporte vital básico y 25 ambulancias convencionales. Todo esto fue progresivo, siempre intentando tener unas isócronas con un tiempo aceptable, dada la dispersión geográfica de Aragón. Aragón tiene lugares muy poco poblados por lo que se buscaba un poco que las isócronas no fueran muy grandes en la atención a esos núcleos de población. Como recursos de soporte vital avanzado no se pueden poner en cada pueblo de Aragón, se crearon las ambulancias de soporte vital básico distribuidas por lugares donde las isócronas de las soportes vitales avanzadas son más largas. Estos vehículos, que en principio no llevan médico ni enfermero, pueden ser medicalizados por el personal del centro de salud del pueblo donde se encuentran.
¿Con qué recursos avanzados cuenta el 061?
Tenemos dos tipos de recursos avanzados en el 061 en estos momentos, las Unidades Medicalizadas de Emergencias (UME) y las UVI´s. La única diferencia es que en las UME´s va además del médico, enfermero y conductor, un técnico en emergencias santirias (TES); mientras que en las UVI`s va un médico un enfermero y un conductor. En principio las UVI´s están pensadas para traslados interhospitalarios. En los lugares donde hay hospital comarcal (Huesca, Calatayud, Barbastro, Teruel,y Alcañiz) además de la UME, que atiende las emergencias primarias, tenemos las UVI´s para atender los traslados interhospitalarios.
Cuando la UME está ocupada también se activan las UVI´s para las emergencias primarias y a veces se queda un poco cojo. Por ejemplo cuando tienes que hacer una reanimación cardiopulmonar se echa de menos esa mano. Es una asignatura pendiente a solucionar en el futuro. En los soportes vitales básicos van dos TES a los cuales se les exige en la actualidad un grado formativo medio de formación profesional. El equipamiento es similar al de una UVI o UME pero sin monitor ni respirador, aunque disponen de un desfibrilador externo semiautomático. En un momento dado pueden subirse el médico y el enfermero del centro de salud y realizar una atención vital mientras una UME o UVI va al encuentro, realizando una transferencia, estando atendido por personal sanitario en todo momento. De momento es una forma rápida de llegar en tiempo a todo Aragón.
Las primeras emergencias
Cuando yo empecé en el 061 toda esa seguridad que me habían dado mis años de experiencia se me vinieron un poco abajo. Tienes los conocimientos, sabes desarrollar las técnicas, pero claro, las circunstancias con las que trabajas y el entorno no tienen nada que ver. Tu equipo es de cuatro personas y lo que te encuentras lo tienes que solucionar entre los cuatro. Cada uno tiene su función aunque muchas veces las funciones se solapan porque es un equipo compacto y donde no llega uno tiene que llegar el otro. Los conocimientos que aprendes en la escuela de enfermería y en ella he aprendido muchas cosas entre ellas la reanimación cardiopulmonar pero considero que hay un vacío muy grande relacionado la movilización del paciente y la estricación. Cuando yo llegué allí veía un motón de aparataje que jamás había visto. Férulas de estricación, colchones de vacío… todo ese material me enseñaron a usarlo los TES. Me enseñaron las técnicas para sacar a un paciente rápidamente de un coche cuando no puedes esperar a los bomberos… todas esas destrezas me las enseñaron ellos, los TES. A partir de ese momento en el 061 los enfermeros recibimos una formación específica de todas estas cosas. De forma periódica hacemos recuerdos del soporte vital avanzado, atención al paciente politraumatizado, técnicas de estricación, etc. Las primeras experiencias, las primeras emergencias las recuerdo apoyándome en el equipo, sobre todo en los técnicos en emergencias que eran los que tenían la experiencia de trabajar en la calle. Yo en esos momentos recordaba cuando estabas en el hospital y tenías allí todos los medios disponibles. Al paciente te lo ponían te lo quitaban te lo desvestían, siempre había gente para ayudar, si había alguna vía difícil siempre había algún compañero que te ayudaba…. Antes de entrar en el 061 jamás me hubiese imaginado trabajando cayendo un aguacero a las 3 de la mañana con un frontal atendiendo un accidente de tráfico. Yo en el hospital tenía mi luz, mi calefacción… a ese nuevo marco hay que adaptarse. Las primeras experiencias fueron un poco más duras. Cada día que vas a trabajar no sabes lo que te vas a encontrar. Eso de no tener una rutina precisamente es lo que más me gusta, lo que más me motiva: llegar a tu trabajo y pensar qué te vas a encontrar hoy, quién nos va a necesitar. Eso es el día a día nuestro.
Lo aprendido en la carrera sobre emergencias
Cuando estudié enfermería yo recuerdo que sí que tuve la posibilidad de hacer varios cursos de soporte vital básico y avanzado, dentro de la escuela de enfermería, pero creo recordar que fuera del temario de la carrera, me apunté yo a parte. De lo que sí que no se aprendía nada era sobre la movilización e inmovilización de pacientes. La gente que viene ahora de la escuela viene más preparada, yo creo que porque las prácticas son mejores, pero yo pienso que para trabajar en un servicio de emergencias es mejor venir un poco curtida. No creo que la gente recién acabada tenga que venir a un servicio de emergencias. Tiene que aprender antes de llegar. El tener una experiencia previa con pacientes críticos en urgencias o unidades de críticos te ayuda que luego, al trabajar en estas circunstancias, como ya dominas las patologías, te adaptas mejor. En ese sentido sí que las nuevas generaciones de enfermeros y enfermeras salen mejor preparados pero para trabajar en el 061 yo creo que primero hay que pasar por otros servicios. Lo que si se le nota a estas nuevas generaciones es la formación en metodología e investigación. Esa parte a nosotros no se nos formó. Es cierto que la gente joven que se incorpora saben hacer revisiones bibliográficas con una facilidad tremenda, utilizan el proceso enfermero con gran destreza, utilizando la taxonomía enfermera desde el inicio.
¿Se utilizas NANDA, NIC, NOC en la enfermería extrahospitalaria?
En los comienzos no, pero hace unos años se estudió la posibilidad y desde hace 3 años tenemos un registro de enfermería por procesos que está adaptado al proceso enfermero utilizando la taxonomía NANDA, formando para ello al resto de profesionales de enfermería. Debemos tener en cuenta que el proceso enfermero es total y por lo tanto comienza en la calle y sigue en las urgencias del hospital
La emergencia que más te ha marcado
Uno de los avisos que más me impactó, o mejor dicho, que fue más complejo, fue al comienzo,
cuando los recursos eran todavía escasos. Sucedió en estando en Huesca, con el helicóptero del 112. Nos avisaron para un accidente de tráfico en Castejón de Sos donde lo recursos estaban muy limitados. Llegamos muy rápido, era un choque frontal de dos coches con una familia en cada coche, al atardecer, casi sin luz. Llegamos solo el helicóptero con el mecánico, el médico, el piloto y yo. Nos tuvimos que hacer cargo de cinco personas atrapadas en cada coche. Allí pasó mucho tiempo hasta que llegaron los bomberos, ambulancias, guardia civil. Había personas a las que atender y también fallecidos. Hubo que desdoblar equipos con las manos del mecánico y el piloto, haciendo soporte vital hasta que llegaron el resto de recursos. Se nos hizo eterno. Prácticamente era de noche cuando llegamos y el helicóptero no pudo volar para trasladar por la nocturnidad. Fue un momento muy duro, muy complejo.
¿Existe la posibilidad de hacer cuidados invisibles en la emergencia extrahospitalaria?
Cuando llegamos a un domicilio a atender un paciente la familia juega un papel primordial, ellos están viviendo una situación muy angustiosa y nosotros llegamos para ayudarles. Nosotros nos apoyamos en ellos para obtener la información acerca del paciente, relativa a antecedentes,etc. Pero luego a la familia hay que atenderla, informarla de lo que está pasando, a veces se toman decisiones conjuntas. Hay situaciones en las que no hay nadie más que atienda a los familiares que nosotros. Muchísimas veces nos hemos encontrado a un paciente al que hay que atender con un menor a su cargo, y si no hay nadie que pueda atender a ese menor nos ha tocado tener que llevárnoslo por no poder dejarlo solo. A lo mejor no es un niño pero es el cuidador principal de nuestra paciente que sufre de una patología grave asociada a una demencia… y no hay nadie, un vecino, policía, familiares, amigos… y no hay tiempo porque el paciente necesita ser trasladado con urgencia. Siempre, siempre los tenemos en cuenta. En estos casos los llevamos con nosotros para solucionar su situación desde el hospital. Siempre tenemos en cuenta que al entrar en un domicilio invades la intimidad del paciente y hay que tener un respeto. A los familiares hay que tratarlos como parte del entorno, y la información a los familiares es muy importante hay que tenerla muy en cuenta porque es también parte de nuestro trabajo.
De enfermera asistencial a enfermera de gestión: directora de enfermería del 061
Como decía el 061 es joven. Siempre ha habido mucha implicación al haber empezado muchos todos juntos desde los comienzos con la gerencia. En el año 2008 nos tocó hacernos cargo de las emergencias extrahospitalarias de la EXPO y fue un trabajo adicional que todos disfrutamos mucho. A partir de ese momento la gerencia del 061 me ofreció la dirección de enfermería. No había habido ese puesto hasta entonces. Me pareció en ese momento un reto al que accedí, aunque yo en todo momento dije que iba a tener una fecha de entrada y otra de salida. Yo no conocía la gestión directamente, no sabía si me iba a gustar, pero lo que sí sabía que a mí lo que me gustaba era la asistencia y que dedicarle mucho tiempo a la gestión iba a suponer
como ponerme un escalón muy alto para volver otra vez a la asistencia. No quería perder el contacto con la calle. La gerente de ese momento me lo ofreció el puesto, le expuse mis condiciones y así fue como empecé, Estuve tres años como directora, periodo tras el cual decidí que era el momento de volver a la calle. La experiencia fue buena pero estos cargos de gestión yo creo que al final queman pero como yo me puse ese límite salí bien, fue una experiencia positiva en la que no me quemé. Tuve mucha colaboración de todos mis compañeros. Fue lo mejor. Yo era compañera pero dedicada a esas nuevas funciones de gestión. Pero como siempre había transmitido que iba volver a mi servicio todos mis compañeros me apoyaron muchísimo.
¿El hecho de ser mujer en un cargo de mando te supuso alguna dificultad en desarrollo de tu cargo?
No. Todos mis compañeros me ayudaron en todo lo que necesité y me sentí muy apoyada. Fue una experiencia muy agradable. No tengo ningún mal recuerdo. Yo creo que si hubiese seguido quizá sí que me hubiese sentido mal. Yo creo que al final da pereza, cuando te apartas un poco de la asistencia luego da pereza. Yo creo que tres años fue un tiempo que estuvo muy bien.
Su visión del futuro de los enfermeros en la emergencias extrahospitalaria
El reto de la enfermería extrahospitalaria del futuro es llegar, como ya ha hecho otras comunidades autónomas, a tener un recurso de emergencias solo con enfermería y TES. No es que el médico no exista pero sí que en otras comunidades lo han ubicado en un centro coordinador. En la ambulancia va una enfermera y el TES y funcionan con protocolos, siendo el médico el apoyo telefónico y prescriptor para aquello no sujeto a protocolo o dudoso. Hay muchos servicios que los podría resolver enfermería de esta manera. En Aragón aún no se da esta figura pero sí que tenemos un experiencia en el helicóptero de montaña de Huesca, en la época de verano, donde va solamente enfermería. En Zaragoza, en algún momento puntual y esporádico en algún soporte vital básico van enfermeros también. Ese es el reto más
inmediato. Yo creo que llegará ya que en otras comunidades ya se ha probado con éxito. Estamos en un momento de restricciones económicas y no sé cuándo llegará, ya que se trataría de recursos adicionales, pero ahí va el futuro. Lo que también pienso que necesita la enfermería son herramientas para trabajar en este tipo de ambulancias; protocolos consensuados con el centro coordinador, que es el que autoriza en función de la patología, la administración de fármacos (para los que enfermería no es competente en la actualidad). De
esta forma se da solución a avisos en los que no necesitarías al médico de presencia a tu lado. Eso no significa que tengan que desaparecer la UVI´s móviles, tienen que existir, pero el recurso de la ambulancia con enfermería está demostrado en otras comunidades que juega un papel muy importante.
¿Alguna vez has pensado en dejarlo?
No. No ha habido, todavía, ninguna situación que me haya hecho pensar en dejarlo. Al final cuando haces la reflexión de lo sucedido siempre hay algo positivo, algo que te ayuda en tu vida como persona y profesionalmente a mejorar. No, yo no me planteo el dejarlo. Igual dentro de unos años me tengo que ir a trabajar a algún servicio más tranquilo pero hasta ahora me siento muy realizada como persona y como profesional. Nunca me he planteado hacer otra cosa pero si no hubiese sido enfermera me hubiese dedicado a alguna cosa creativa, pero como lo que hago me gusta no me he planteado ninguna otra cosa. Lo único que me planteo
es seguir ayudado de esta forma hasta que pueda y cuando no pueda buscaré otra forma de hacerlo.
El feedback de los pacientes que atiendes
Sí. Alguna vez ha pasado. Ten en cuenta que hay pacientes con los que repetimos y sí que me ha pasado alguna vez en un centro comercial que te paran y te dicen “te acuerdas de mí, que vinisteis a mi casa…” Muchas veces tienes que hacer memoria porque se acuerdan ellos más de ti que tú de ellos. Son muy agradecidos incluso a veces nos buscan, viene a la base a preguntar por nosotros, a la gerencia. Tratan de hacernos llegar alguna carta de agradecimiento buscando compensar. Ello creo que es muestra de que el servicio está bien valorado por la ciudadanía además de por las encuestas de satisfacción que realiza el SALUD periódicamente respecto a todos los servicios sanitarios.
¿Desconectas cuando dejas el paciente en urgencias?
Pues yo no desconecto. El principio me costaba mucho desconectar pero no lo he conseguido del todo. Algunos compañeros sí que desconectan pero a mí me interesaba saber si habíamos enfocado bien el diagnóstico ya que nuestros medios son limitados y en ocasiones no tenemos las certezas de que el diagnóstico sea el correcto y definitivo. Incluso al día siguiente he subido a la UCI a ver el paciente que llevamos el día anterior para saber cómo se encuentra. Aun me sigue llamando esa curiosidad por el devenir físico y personal de determinados pacientes.
Agradecimientos
A D. Marcel Chueca, médico del 061 Aragón y padre de la asistencia sanitaria en emergencias en Aragón, por recomendarnos a Marisa y Juan Carlos y por facilitarnos sus contactos.
A D. Carlos Gracia, enfermero del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Zagoza y responsable del Mueso del Fuego de Zaragoza, por su disposición y facilitación del marco en el que le realizamos la entrevista grabada a Juan Carlos.
A Dña. Carmen Magallón por las facilidades e interés en la cesión de un espacio en la sede del
061 Aragón para la grabación de la entrevista a Marisa.
Bibliografía
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