Descripción del estreñimiento infantil en un centro de salud

AUTORES

1. Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud Sur. Zaragoza.
2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Rebeca Herrero Serrano. Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
6. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
7. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

Fundamento y objetivos: El estreñimiento es uno de los problemas digestivos que origina mayor número de consultas en Pediatría de Atención Primaria. El objetivo del estudio es el conocimiento de la prevalencia de estreñimiento en la población estudiada, sus características demográficas, clínicas, hábitos higiénico-dietéticos, y manejo del estreñimiento.

Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, revisión de historias clínicas del programa OMI-AP de Aragón, de niños con diagnóstico estreñimiento. Cálculo de medias y desviación típica estándar de variables cuantitativas, expresando las variables cualitativas en porcentaje por categorías, analizando las asociaciones mediante la prueba chi-cuadrado.

Resultados: Revisados 125 pacientes, se obtuvieron datos de 99. Pacientes estreñidos: niños entre 2 y 4 años (25.3%), 7-12 meses (22,2%) y 8-10 años (17,2%). El 89.9% viven en medio urbano, 57,6% de origen español. Las manifestaciones más frecuentes: dolor abdominal (84.8%) y defecación dolorosa (62.6%). Se analizaron el consumo de frutas, verduras, lácteos, ingesta de agua, y actividad física. El tratamiento fue en mayoría a base de Macrogol 4000, de duración de 1 a 3 meses, sin un alto porcentaje de resolución del cuadro. Existen diferencias con una p=0.036, objetivándose relación directa negativa entre el tiempo de tratamiento y la resolución del cuadro.

Conclusiones: El estreñimiento infantil es manejado en atención primaria por pediatras con laxantes y medidas dietéticas. La alta demanda asistencial supone peor calidad y falta de seguimiento. Debemos mejorar para evitar formas severas de estreñimiento, exploraciones injustificadas y derivaciones innecesarias.

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, niños, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Background and objectives: Constipation is one of the digestive disorders that causes the greatest number of medical consultations in Primary Care Pediatrics. The aim of the study is to know the prevalence of constipation in the population under study, its demographic and clinical characteristics, hygienic-dietary habits, and constipation management.

Material and methods: Observational, retrospective study, review of clinical histories of pediatric patients with a diagnosis of constipation included in the database of the Aragón OMI-AP program. Calculation of means and standard deviation of quantitative variables, expressing qualitative variables as percentages by categories, analyzing associations by means of the chi-square test.

Results: After reviewing 125 patients, data were obtained for 99: children between 2 and 4 years old (25.3%), 7-12 months (22.2%) and 8-10 years (17.2%). 89.9% lived in urban areas, 57.6% were of Spanish origin. The most frequent manifestations: abdominal pain (84.8%) and painful defecation (62.6%). Consumption of fruit, vegetables, dairy products, water intake and physical activity were analyzed. The most frequent treatment Macrogol 4000 for 1 to 3 months, without a high percentage of remission of the symptoms. There are differences with a p=0.036, showing a direct negative relationship between the time of treatment and the resolution of the symptoms.

Conclusions: Childhood constipation is managed in primary care by pediatricians with laxatives and dietary measures. The high demand for health care results in poorer quality and lack of follow-up. We must improve to avoid severe forms of constipation, unjustified examinations and unnecessary referrals.

KEY WORDS

Constipation, constipation, children, risk factors, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento es uno de los problemas digestivos que origina mayor número de consultas en Pediatría de Atención Primaria, aproximadamente del 3-5 % y de un 10-25% en consulta especializada en Gastroenterología Infantil. Supone del 3-16% de las visitas a Urgencias por dolor abdominal¹. Tiene una prevalencia real en los niños desconocida, pero oscilan entre el 0.7% y el 29.6%, estas cifras tan dispares se deben a las diferencias en los criterios de inclusión². Los niños con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) o trastorno del espectro autista son grupos más susceptibles a este problema, donde el 26.5% y el 74% son estreñidos. En otros existe una cierta predisposición familiar, encontrando antecedentes familiares de estreñimiento en el 28-50% de los casos³.

La mayor parte de estos casos de estreñimiento son funcionales (95%), sin causa orgánica reconocida. Se definen, siguiendo las recomendaciones de la ESPGHAN, según los criterios de Roma IV⁴: durante un mínimo de un mes, al menos una vez por semana debe cumplir dos o más de los siguientes (con criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable).

• Dos o menos deposiciones por semana.
• Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana.
• Historia de posturas retentivas o excesiva retención fecal voluntaria.
• Historia de defecación dolorosa o de deposiciones duras.
• Presencia de una gran masa fecal en el recto.
• Historia de deposiciones de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro.
• En menores de 4 años, deben de presentarse dos o más de los síntomas previos durante un mes, pudiendo aparecer como síntoma acompañante: irritabilidad, hiporexia, y/o saciedad precoz, que desaparecen tras deposición abundante.

Algunos factores que desencadenan el estreñimiento son los cambios que afectan a la alimentación, como el destete, la introducción de la lactancia mixta o la alimentación complementaria, el papel de la leche de vaca, o la ingesta escasa de líquidos. Un 40% de los niños con estreñimiento debuta a los 2-3 años, coincidiendo con la etapa de control de esfínteres o con el comienzo de la escolarización en niños ya continentes asociado a mayor tiempo sentados en el aula, y rechazando el uso de baños públicos.

El diagnóstico del estreñimiento, en la mayoría de los casos, no requiere pruebas complementarias, salvo realizar una minuciosa anamnesis y exploración física. Es fundamental conocer el momento de inicio del problema (desde el nacimiento, tras cambio de hábitos, posterior a un episodio de gastroenteritis, acontecimiento familiar…), registro de las deposiciones, descripción de las mismas gracias a la escala de Bristol (evalúa consistencia, aspecto…), síntomas asociados (dolor, sangrado…) e interrogar acerca de los hábitos alimentarios del niño con especial referencia a la ingesta de vegetales, fruta y agua. El examen físico debe ser completo incluyendo peso, talla, con valoración del abdomen y área anal.

Son escasos los estudios controlados existentes en el tratamiento del estreñimiento crónico. La mayoría de las recomendaciones están basadas en la experiencia clínica y estudios no controlados ⁽³⁾_. El objetivo es conseguir que el niño realice deposiciones con normalidad y sin dolor. Para ello, es necesario las medidas higiénico-dietéticas como reeducar al niño en el hábito defecatorio, favorecer el ejercicio físico y realizar buenos hábitos dietéticos (ricos en frutas y verduras). En ocasiones, se precisa la ayuda de tratamientos farmacológicos para la desimpactación fecal, o de mantenimiento mejorando así el hábito intestinal. Para conseguir una respuesta terapéutica favorable es necesario un seguimiento prolongado en el tiempo, y el tratamiento requiere meses y a veces años. En una revisión sistemática sobre pronóstico y los factores predictivos del estreñimiento infantil ha revelado que el 61% de los pacientes resolvieron el estreñimiento entre los 6-12 meses de tratamiento⁴.

OBJETIVOS

Objetivo principal: estudio de la prevalencia de estreñimiento en la población estudiada. Objetivos secundarios:

1. Descripción de las características demográficas de la muestra.
2. Descripción de las características clínicas de la población estudiada.
3. Descripción de los hábitos higiénico-dietéticos de la población estudiada.
4. Estudio del manejo del estreñimiento en la población estudiada.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, mediante revisión de historias clínicas del programa de historia clínica informatizada OMI-AP de la Comunidad Autónoma de Aragón de niños que presentan como diagnóstico estreñimiento entre el periodo comprendido desde enero del 2020 a noviembre del 2022( ambos inclusive ). Los datos se obtienen a partir de tres cupos pediátricos del sector de Calatayud que engloba pacientes de medio urbano y medio rural. Como criterios de inclusión: pacientes menores de 14 años que han sido diagnosticados de estreñimiento cumpliendo dos o más criterios de Roma IV, al menos durante un mes. Fueron un total de 125 historias. Se excluyeron 26 historias, tres de ellas por pertenecer a pacientes que ya no figuraban en la base de datos del OMI, y el resto por ser episodios de estreñimiento con resolución del problema en el mismo día de la consulta, o con menos de un mes de evolución.

Según los datos que constaba en la historia clínica se adquirieron las distintas variables: fecha de nacimiento, sexo, peso (Kg), talla (cm), índice de masa corporal, antecedentes familiares, antecedentes personales, lugar de residencia, y origen de procedencia. En relación con la clínica del estreñimiento se obtuvo: edad de comienzo, la presencia de dolor abdominal, defecación dolorosa, rectorragia, fisura, encopresis, náuseas/vómitos, distensión abdominal, ritmo deposicional (<1 deposición a la semana; 2-3 deposiciones a la semana; > 4 deposiciones a la semana), y consistencia de las heces según la escala de Bristol.

En relación con los hábitos higiénico-dietéticos se recogieron el consumo al día de frutas, verduras y lácteos, así como la realización de actividad física; siendo leve (60 minutos al día, 2 veces por semana); moderada ( 60 minutos al día , 3-4 veces por semana) intensa ( 60 minutos al día, >5 veces por semana). Tenemos en cuenta que una ración de lácteos, según la OCU equivale: 250 ml de leche entera, o dos yogures (250g), o 30 a 40 g de queso curado o 40 a 60 g de queso fresco.

Para evaluar el manejo del estreñimiento en Atención primaria, como variable principal, se analizaron los tratamientos pautados, así como las visitas a urgencias, número de consultas por el mismo motivo, la duración con el tratamiento, y si hubo resolución del problema.

Análisis estadístico:

En la parte observacional, para cada una de las variables cuantitativas se calcularon las medias y la desviación típica estándar (DE). Los resultados de las variables cualitativas se expresan en porcentaje en cada categoría. En la parte analítica, para valorar las posibles asociaciones entre variables, al ser variables cualitativas se realiza mediante la prueba chi-cuadrado. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el soporte estadístico SPSS Statistics versión 26.

Consideraciones éticas:

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) con número de expediente PI 22/551 de fecha 11 de enero 2023 y se realiza respetando la legislación nacional aplicable (Ley 14/2007 de investigación biomédica), así como los principios éticos internacionales (Declaración de Helsinki, Brasil, 2013). Los datos han sido disociados y se han utilizado solamente para los objetivos del estudio, previa autorización del Director de Atención Primaria del Sector de Calatayud. Se garantizará la confidencialidad de los pacientes conforme a lo dispuesto por la Ley orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

RESULTADOS

En total se revisaron 125 pacientes, de los cuales se obtuvieron datos de 99, el resto fueron historias perdidas por bajas del sistema de salud de Aragón. El 58.6 % fueron mujeres, y 41,4% varones. La mayoría de los pacientes con estreñimiento pertenecen a uno de estos tres grupos de edad que son: niños con edades comprendidas entre 2 y 4 años (25.3%), entre 7-12 meses (22,2%) y entre 8-10 años (17,2%) como se representa en la figura 1. El resto de pacientes, menos de la mitad de la muestra están distribuidos en el resto de los grupos de edad.

La media de peso de los niños de nuestra muestra es de 15.90kg (DE 11,86), con una media de talla de 93.10 cm (DE 26.86), y un IMC de 16.68 (DE 2.36).

El 89.9% de los pacientes viven en medio urbano, y un 10.1% en medio rural. En cuanto al origen de procedencia de los pacientes, como se detalla en la figura 2 la mayoría con un 57,6% son de origen español; seguido de un 20.1% de Europa del este; 12,1% árabes; 8,1 % sudamericanos; 2% africanos.

Como se aprecia gráficamente en la figura 3, las manifestaciones más frecuentes fueron el dolor abdominal (84 casos, 84.8%), la defecación dolorosa (62 casos, 62.6%), la distensión abdominal (25 casos, 25.3%), rectorragia (12 casos, 12,1%), presencia de fisura (8 casos, 8,2%), encopresis y clínica de náuseas y vómitos (6 casos cada uno, 6,1%).

Respecto al ritmo deposicional el 71.1% presentaba una deposición o menos a la semana; un 26,8% de los casos, 2-3 deposiciones a la semana, y 2.1%, 4 o más deposiciones a la semana. Según la escala de Bristol, predominaba más de la mitad de la muestra en Bristol 1 (33%), y Bristol 2 (38%). Bristol 3 representaba un 25.8% y menos del 4% pertenecían a Bristol 4 a 6.

En cuanto a los hábitos alimenticios se observaron en el consumo de frutas que el mayor porcentaje, un 37.4% consumía 1-2 piezas al día, el 26.3% consumían 3-4 piezas al día, y el 7.1% no consumían ninguna pieza de fruta. En el 29.3 % restante no constaba el consumo. En las verduras, en el 39.4% no constaba ningún dato del consumo, un 36.4% consumían 3-4 veces/semana, 21.2% consumían 1-2 veces/semana, y el 1% consumían más de 4 veces por semana. En los lácteos un 30,3% no constaba el dato, y el mayor porcentaje correspondía a un consumo de 3-4 lácteos al día con un 39.4%, seguido del 25% con un consumo de más de 5 lácteos al día. Los datos anteriores se representan en la figura 4.

En relación al conocimiento sobre la actividad física de los pacientes de la muestra, en el 83% de ellos no constaba ningún dato correspondiente al ejercicio, y solo en el 13% admitían que realizaban ejercicio físico dos veces a la semana durante 60 minutos.

Comparamos el consumo de frutas, verduras, lácteos y la actividad física según si pertenecía a población autóctona, o población inmigrante por medio de prueba chi-cuadro y no se encontraron diferencias significativas. En la ingesta de líquidos solo se obtuvo el dato en un 52% de los pacientes, donde la mayor parte consumían aproximadamente 500 ml al día de agua (29%), y más de 500 ml correspondía al 23%.

Respecto al uso de los servicios sanitarios el 10% de los pacientes habían consultado por este motivo en urgencias, de los cuales solo un 7% requirió tratamiento con enema. Un 46,5% realizaron dos veces la consulta por el mismo motivo, el 31.3% acudieron 3 veces a la consulta, 16.2% solo una vez, y un 6 % más de 4 veces a la consulta.

El tratamiento recibido en consulta fue en su mayoría con un 68.7% a base de Macrogol 4000, seguidos de un 17.2% de solo recomendaciones dietéticas , y un 5% de Macrogol 3350. El 54.5% de los pacientes mantuvo el tratamiento de 1 a 3 meses, un 19.2% de 4 a 6 meses, 13,1% de 6 meses, y un 9,1% de menos de un mes. La resolución del cuadro se obtuvo en un 30.3%, sin embargo se desconoce en un gran porcentaje de los casos ( 61.6%) la resolución del mismo. Tampoco existían diferencias en la resolución del estreñimiento entre la población autóctona e inmigrante. Sin embargo sí que existen diferencias con una p=0.036, objetivándose una relación directa negativa entre el tiempo de tratamiento y la resolución del cuadro, es decir, a más tiempo de tratamiento menor resolución del estreñimiento.

DISCUSIÓN

En este estudio descriptivo, se muestran las características demográficas del estreñimiento funcional de una población infantil. Existe un predominio en relación al sexo con mayor prevalencia en las mujeres, aunque no hay evidencia en otros estudios de dicha distinción¹³. Los niños que vivían en zonas urbanas presentaban más estreñimiento que los que residían en zonas rurales, pero este dato puede estar sesgado porque la población infantil de las zonas rurales es menor que las urbanas.

Valorando la prevalencia del estreñimiento según los grupos de edad se distinguen tres grandes grupos. El primer grupo correspondiente a los 7-12 meses de edad está en relación a la transición de la lactancia materna a la alimentación con fórmula o la introducción de la alimentación complementaria, actuando como desencadenante del estreñimiento. Además hay numerosos estudios que asocian la leche con el estreñimiento¹. Los niños que reciben lactancia materna presentan el reflejo gastrocólico más repetido, al realizar las tomas con mayor frecuencia, lo que favorece la deposición. Otro grupo a tener en cuenta son los niños con edades comprendidas entre los 2-4 años coincidiendo el momento de retirada del pañal o comienzo de la escolarización. Y por último los niños entre los 8-10 años de edad, que presentan conductas más retentivas por permanecer mayor tiempo sentados en horas de clase y con rechazo a usar baños públicos. Resulta fundamental conocer el momento del inicio del problema, concienciar a padres y cuidadores, al igual que al propio niño para adquirir buenos hábitos a la hora de realizar deposición¹⁴.

El diagnóstico del estreñimiento debe de realizarse en el ámbito de Atención Primaria, realizando una minuciosa anamnesis recogiendo en la mayoría de los casos de nuestro estudio datos clínicos como: abdominalgia, defecación dolorosa, rectorragia, fisura, encopresis, naúseas y vómitos y distensión abdominal, ritmo deposicional y la consistencia de las heces según la Escala de Bristol. Sin embargo, se objetiva con respecto a la encuesta dietética, porcentajes de pérdidas no despreciables (30% no constan datos sobre consumo de lácteos, 29% en frutas y 39% en verduras, 47% en ingesta de líquidos) que pueden sesgar nuestra percepción del consumo real de verduras frutas, lácteos, e ingesta de líquidos. Así mismo la actividad física supone un dato que no está presente en el 83% de los pacientes, y aunque existe escasa evidencia de que el incremento de la actividad física mejora el estreñimiento, se recomienda fomentar la actividad física (Grado de Recomendación C)⁶_. Es posible que la falta de tiempo y la alta demanda asistencial en Atención Primaria sea la causante de las pérdidas en nuestro estudio.

En relación con el tratamiento, la mayoría de referencias publicadas destacan que es multifactorial, prolongado y con recaídas frecuentes^{1,3,4,6,11,12}. En nuestro estudio, la mayor parte del tratamiento se basa en el tratamiento farmacológico con Macrogol 4000 con un alto porcentaje de resolución del problema, aunque existen un 60% de los pacientes que no consta el desenlace del cuadro porque dejaron de acudir a la consulta. En cuanto al tiempo de tratamiento en nuestro estudio encontramos diferencias significativas al relacionar el tiempo de tratamiento con la resolución del mismo, pero esta relación es inversa, es decir que a más tiempo de tratamiento se consigue menor resolución del cuadro. Esto probablemente se justifique porque son los casos más graves los que necesitan más tiempo de tratamiento y por tanto la resolución es más complicada. Un seguimiento cercano y regular es la clave del éxito, contrario a lo que se representa en nuestro estudio donde el número de visitas o controles del problema se reducen a 2 visitas (46.5%), y la duración del estreñimiento comprende una duración de 1 a 3 meses en su mayoría (54.5%).

Nuestro estudio presenta como fortalezas que los pacientes han sido valorados por los mismos profesionales, pediatras, lo cual implica un diagnóstico y manejo similar y evita sesgos. También contamos con una población diversa con varios grupos étnicos que permiten realizar comparaciones entre ellos. Como limitaciones nos encontramos con una muestra pequeña y sobre todo con la falta de datos en algunas de las variables. Además, el seguimiento escaso de algunos casos también dificulta el sacar conclusiones generalizables. A raíz de este trabajo puede resultar interesante establecer protocolos de manejo a nivel de nuestro centro de trabajo para actuar de manera que podamos prevenir, diagnosticar y tratar el estreñimiento tras los cuales podría realizarse un nuevo estudio y comparar los resultados antes y después de la actuación. Como conclusión del estudio se puede afirmar que el manejo del estreñimiento infantil en atención primaria manejado por pediatras se hace con laxantes y medidas dietéticas. La alta demanda asistencial implica una peor calidad de la atención y falta de seguimiento. Por tanto, el tratamiento adecuado de este problema en atención primaria debería de mejorar para que muchos pacientes no progresan a formas severas, sean sometidos a exploraciones injustificadas o sean derivados de forma innecesaria a la atención hospitalaria.

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