Plan de cuidados en paciente con úlceras por presión

AUTORES

1. Andrea Muñoz Carrascal. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Victoria Ruiz Magaña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Vidal García Boillos. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Pablo Hermoso Lorite. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Andrea Mateo Guisado. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Natalia Mógica Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Paciente de 68 años que acude a urgencias del Hospital Univesitario Miguel Servet por complicación de una úlcera por presión en sacro y pierna derecha. Intervenida hace 1 mes de fractura de cadera, dada de alta hace 15 días. Al llegar se destapa la herida y se realiza cura con parche hidrocoloides. Su marido nos indica que ha empeorado mucho el aspecto desde la cura anterior. Se realiza analítica y tras recibir los resultados se inicia antibioterapia (ceftriaxona 1gr) y tramadol 100 mg IV para aliviar el dolor. Se deja en sala de observación pendiente de ingreso en planta.

PALABRAS CLAVE

Cura, úlcera por presión.

ABSTRACT

A 68 years-old patient who arrived at the emergency room at Miguel Servet University Hospital due to complications of a pressure ulcer in the sacrum and right leg. Operated a month ago of a hip fracture, discharged 15 days ago. When she arrived, we saw the wound and treated with a hydrocolloid patch. Her husband tells us that the wound is worse than the last time this one was treated. We make a blood analysis and give antibiotic therapy (ceftriaxone 1gr) and tramadol 100 mg IV to relieve the pain. Admission to an observation room until there is room on the floor is requested.

KEY WORDS

Treatment, pressure ulcer.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Señora de 68 años, vive con su marido y una sobrina. Se dedica a sus labores. Actualmente está en su domicilio con un alta hospitalaria reciente. La hospitalización fue motivada por un accidente con resultado de fractura de cadera derecha (se le intervino y se le dio el alta a los 15 días).

Como antecedentes tiene una Diabetes Mellitus II No Insulinodependiente, diagnosticada hace 5 años con un buen seguimiento en la consulta de Enfermería para Pacientes Crónicos.

Desde que vino del hospital su sobrina le lleva a la cama el desayuno, antes de marcharse al trabajo, y la cena cuando regresa, el almuerzo no lo hace ya que prefiere no levantarse de la cama, en ocasiones se orina en la cama por no levantarse. Dice que tiene miedo a caerse y no tener quien le ayude. Juan, su marido, deambula por la casa todo el día, no tiene episodios violentos pero no colabora en nada con Juana y además la puerta de la casa debe estar cerrada con llave para que no salga a la calle.

La casa es pequeña, tiene 2 habitaciones, salón, cocina y cuarto de baño completo. Es bastante oscura, aunque no fría.

Antes del accidente se dedicaba a limpiar la casa, hacer la compra, la comida, cuidar a Juan y ver la TV. Le gustan las telenovelas.

La paciente presenta un aspecto poco higiénico, no se ha bañado desde que salió del hospital, la cama huele a orina. Dice que no sabe si conviene bañarse todavía.

De joven acudía a la Iglesia los domingos, pero hace años que no práctica, aunque admite rezar por las noches. Dice encontrarse muy impotente, no sabe cómo podrá cuidar de su marido, le faltan fuerzas y se encuentra muy insegura desde la intervención.

Cuando se le sugiere que cambie el estilo de vida que lleva desde la intervención retira la vista y responde que para qué levantarse si no puede hacer nada de lo que debería.

A la semana se repite la visita y se aprecia un estado general muy empeorado, se limita a contestar con monosílabos y a emitir quejidos cuando se la intenta mover, han aparecido úlceras en sacro y pierna derecha. Se inician curas con parches hidrocoloides que se cambian cada 72 horas observándose en el segundo cambio un empeoramiento de ambas úlceras.

Recogida de datos:

Se realiza una entrevista con la paciente y su marido con el que convive, se revisa la historia clínica y con ellos sus antecedentes personales, se hace una exploración general, se pauta medicación y se hace valoración enfermera.

Paciente de sexo femenino y 68 años de edad. Casada y con 3 hijos, convive con su marido y su sobrina que se encargan de sus cuidados y de la casa. Incontinencia urinaria por lo que orina en pañal, sus familiares dicen que por miedo a levantarse. Encamada. La paciente presenta aspecto poco higiénico, dice encontrarse impotente, falta de fuerza e insegura tras la intervención. Leve demencia, al igual que su marido.

Datos clínicos:

• Alergias: Metamizol.
• Hábitos tóxicos: No refiere.
• Medicación actual: Amoxicilina 750 mg cada 12 horas, tramadol 100 mg cada 24 horas (recomendado antes de las curas), paracetamol 1gr cada 8 horas, glibenclamida 5 mg (EUGLUCON) cada 8 horas y Lorazepam 1 mg (ORFIDAL) si precisa cada 24 horas.
• Antecedentes familiares: Padre con deterioro cognitivo, madre con cáncer de mama.
• Antecedentes personales: DM II, deterioro cognitivo.

 

Valoración física:

• Signos vitales: TA (125/65 mmHg); FC (101 lpm); Sat 02 (97%) basal; Tº (37,1ºC).
• Exploración física: Peso (68 kg); Talla (155 cm). Paciente consciente y orientada. Constantes normales, leve febrícula. No signos abdominales palpables, dolor en EEII y edematización

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Respira normalmente. Saturación de oxígeno 97% basal y FR: 15 rpm.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Talla: 155 cm y peso 68 kg.

Autónoma para la alimentación e hidratación. Dieta diabética sin sal.

Necesidad de eliminación.

Incontinencia urinaria por rebosamiento, precisa pañal. Continente fecal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Paciente encamada, no se levanta desde la operación de cadera.

Necesidad de descanso y sueño.

Sueño y descansos normales. Tiene recetado orfidal si precisa que toma normalmente 1 o 2 veces por semana.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Leve hipertermia provocada por la infección. Temperatura de 37,1º axilar.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Necesita ayuda para bañarse. Piel deshidratada con UPP en sacro y MII.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Consciente y orientada.

Necesidad de comunicarse.

Sin problemas para comunicarse. En contacto por teléfono móvil con sus hijos.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Creyente. Antes acudía a la iglesia católica.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Jubilada.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sin datos.

Necesidad de aprendizaje.

Sin datos.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

Diagnóstico enfermero (NANDA):

• Impotencia R/C falta de apoyo y cambio de rol M/P verbalizaciones.
• Déficit del autocuidado: baño r/c miedo, desconocimiento e inmovilidad¹.

 

NOC 1.

1302 Afrontamiento de problemas.

• Verbaliza aceptación de la situación (nivel 1).
• Verbaliza la necesidad de asistencia (nivel 1).
• Utiliza apoyo social disponible (nivel 2).

 

*Leyenda: nivel 1 (nunca demostrado); Nivel 5 (siempre demostrado).

NOC 2.

00055 Desempeño ineficaz del rol.

• Estrategias expresadas para el cambio de rol (nivel 1).
• Descripciones de los cambios de rol con la enfermedad o incapacidad (nivel 1).
• Expresa comodidad con el (los) cambio(s) de rol (nivel 1).

 

*Leyenda: nivel 1 (nunca demostrado); Nivel 5 (siempre demostrado).

NOC 3.

00108 Autocuidado: baño.

• Establece nuevas relaciones (nivel 2).
• Asiste a actividades grupales (nivel 3).
• Participa en actividades de ocio (nivel 2).

 

*Leyenda: nivel 1 (nunca); Nivel 5 (siempre).

NOC 4.

1201 Esperanza.

• Expresión de sensación de autocontrol (nivel 2).
• Expresión de creencia en sí mismo (nivel 2).
• Demostración de entusiasmo por la vida (nivel 2).

 

*Leyenda: nivel 1 (nunca demostrado); nivel 5 (siempre demostrado).

NOC 5.

0313 Nivel de autocuidado.

• Mantiene la higiene personal (nivel 1).
• Se asea de manera independiente (nivel 1).
• Se alimenta (nivel 2).
• Se baña (nivel 2).

 

*Leyenda: nivel 1 (gravemente comprometido); nivel 5 (no comprometido).

NOC 6.

1813 Conocimiento: Régimen terapéutico.

• Descripción de la actividad prescrita (nivel 1).
• Descripción del ejercicio prescrito (nivel 1).
• Descripción del proceso de la enfermedad (nivel 2).

 

*Leyenda: nivel 1 (ningún conocimiento); nivel 5 (conocimiento extenso².

NIC.

Aumentar el afrontamiento (5230).

• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
• Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.

 

Potenciación de roles (5370).

• Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.
• Animar al paciente a identificar una descripción realista del cambio de rol.
• Ayudar al paciente a identificar conductas necesarias para el desarrollo de roles.

 

Dar esperanzas (5310).

• Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.
• Ayudar al paciente a identificar áreas de esperanza en la vida.
• Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de dar esperanza.

 

Ayuda con el autocuidado: Baño/higiene (1801).

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir sus autocuidados.

 

Facilitar el aprendizaje (5520).

• Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
• Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/ rutina del paciente.
• Fomentar la participación activa del paciente.

 

Encontramos otros problemas médicos que solucionar como la úlcera por presión, que trataremos con el equipo médico con recursos como los cuidados de la úlcera por presión (3520) o cambios de posición (0840). También deberemos tratar un problema social por falta de recursos aumentando los sistemas de apoyo (5440) y las visitas domiciliarias de apoyo (5328). Trabajaremos también la falta de movilidad con terapia de ejercicios: control muscular (0226), fomentando la mecánica corporal (0140), la ambulación (0221) y entrenamiento de fuerza (0201)³.

EVALUACIÓN

Las úlceras por presión son lesiones en la piel que aparecen cuando hay una presión excesiva o prolongada sobre una zona en concreto. Se suelen dar comúnmente en zonas donde los huesos están más cerca de la piel, como son tobillos, talones o caderas. Encontramos 4 grados, siendo el grado I un deterioro leve de la piel y el grado IV que compromete totalmente la piel y llega al hueso. Se pueden prevenir con cambios posicionales, almohadas y con una buena higiene.

En el caso de esta paciente y tras varias semanas de su visita a urgencias, encontramos una gran mejoría. La falta de información hacía que esta tuviese miedo de moverse tras su operación de cadera. Gracias a ejercicios de rehabilitación y cuidados de enfermería, con curas cada 48 horas y cambios posicionales, la herida evolucionó de forma favorable y los hábitos de la paciente comenzaron a cambiar ayudando así a la mejoría de otros problemas como la higiene, el ejercicio físico y la alimentación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Definiciones y clasificación de NANDA International. 2021-2023 Duodécima edición. Barcelona: Elsevier; 2021.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.