Plan de cuidados de enfermería a paciente con colitis ulcerosa. Caso clínico

23 marzo 2023

AUTORES

  1. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del aparato digestivo que cursa con periodos de reagudización. El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica y hallazgos radiológicos, endoscópicos e histológicos (biopsia) compatibles. Los síntomas dependen de la localización anatómica y de la severidad de la inflamación. Los más comunes son dolor abdominal y diarrea con sangre, pero también presenta manifestaciones extraintestinales, como son dolor en articulaciones, anemia, cansancio severo, pérdida de peso y pérdida de apetito entre otros.

Los pacientes con colitis tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma colorrectal, siendo esta la afección maligna más común del aparato digestivo. Este riesgo aumenta progresivamente a partir de los 10 años del diagnóstico de la enfermedad.

Así pues, el seguimiento de estos pacientes requiere un abordaje multidisciplinar. Necesitan una atención total que considere sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad crónica, cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Ulcerative colitis is a chronic inflammatory disease of the digestive system that presents periods of exacerbation. Diagnosis is made based on clinical suspicion and compatible radiological, endoscopic and histological (biopsy) findings. The symptoms depend on the anatomical location and the severity of the inflammation. The most common are abdominal pain and bloody diarrhea, but it also presents extra intestinal manifestations, such as joint pain, anemia, severe fatigue, weight loss and loss of appetite, among others.

Patients with colitis are at increased risk of developing colorectal carcinoma, which is the most common malignancy of the digestive system. This risk increases progressively after 10 years of de diagnosis of the disease.

Thus, the follow-up of these patients requires a multidisciplinary approach. They need total attention that considers their physical, emotional and social needs.

KEY WORDS

Ulcerative colitis, inflammatory bowel disease, chronic disease, care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 83 años diagnosticada de colitis ulcerosa acude a urgencias por debilidad y malestar general de 20 días de evolución junto con cierta intolerancia alimenticia (náuseas y vómitos ocasionales de aspecto bilioso). Presenta leve dolor abdominal generalizado que no se irradia a ninguna región ni se modifica con la ingesta de alimentos. Refiere aumento del número de deposiciones de características normales. La hija refiere disminución de la ingesta y pérdida de peso de unos 15 kg en los últimos 6 meses.

Paciente consciente y orientada. Parcialmente dependiente para las ABVD. Continente urinaria-fecal. No deterioro cognitivo. Vive con su marido en domicilio.

Tras la realización de pruebas complementarias, ingresa en planta para tratamiento antibiótico y control evolutivo.

Antecedentes personales:

  • Dislipemia.
  • Sacroileitis.
  • Insuficiencia venosa crónica.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • HTA.
  • Colitis ulcerosa (diagnosticada en junio de 2022).

 

Ingreso en Servicio de Digestivo (06/22):

    • Gastroscopia: sin alteraciones.
    • Colonoscopia: imagen sugerente de colitis ulcerosa. Inflamación difusa de la mucosa (de predominio distal) con patrón granular, edema, eritema y algunas úlceras confluentes.
    • Tratamiento durante ingreso: corticoterapia intravenosa (60 mg) + tratamiento tópico y oral con mesalazina.
    • Tratamiento al alta: mesalazina tópica y oral.
    • Último brote (09/22): sin empeoramiento de la clínica digestiva. Hallazgo de elevación del marcador tumoral antígeno carcinoembrionario (CEA). Asoció cuadro de poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de predominio en carpos, por el cual asoció a su tratamiento habitual glucocorticoides.
    • Hemorroides externas.
    • Diverticulosis.

 

Antecedentes quirúrgicos:

  • Artroplastia de rodilla izquierda.

 

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física:

  • Frecuencia cardiaca: 84 lpm.
  • Respiración: 12 rpm.
  • Temperatura: 36,5°C.
  • Tensión arterial: 138/58 mmHg.
  • Saturación oxígeno: 95% basal.

Tratamiento crónico domiciliario:

  • Omeprazol 20 mg: 1cp/24h.
  • Mesalazina 4 g suspensión rectal: 1 aplicación cada 24 horas.
  • Mesalazina 3gr v.o: 1 sobre/24h.
  • Cianocobalamina: 1 ampolla cada 15 días.
  • Torasemida 10 mg: 2cp/24h.
  • Olmesartan/amlodipino/hidroclorotiazida 40/5/12.5 mg: 1cp/24h.
  • Alopurinol 300 mg: 1cp/24h.
  • Pazital 37.5/325 mg: 1 cp/8h.
  • Paroxetina 10 mg: 1 cp/24h.
  • Timolol 5 mg: 1 gota/24h.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRACIÓN:

La paciente mantiene una buena saturación basal. No necesita oxigenoterapia (manifestación de independencia).

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

La paciente refiere náuseas y vómitos cuando inicia la tolerancia de la dieta (manifestación de dependencia).

Portadora de fluidoterapia intravenosa: Glucosalino 1000 cada 12h.

No tiene problemas relacionados con la masticación, buena deglución.

3. ELIMINACIÓN:

Clínica miccional conservada (manifestación de independencia).

Realiza deposiciones diarreicas de características normales (manifestación de dependencia).

4. MOVILIZACIÓN Y POSTURA:

La paciente presenta deterioro de la movilidad física por lo que necesita ayuda parcial para cualquier movilización o cambio de postura (manifestación de dependencia).

5. REPOSO Y SUEÑO:

La paciente duerme entre 7-8h durante la noche. No le cuesta conciliar el sueño. Se levanta descansada (manifestación de independencia).

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

La paciente no necesita ayuda para el cambio diario de ropa (manifestación de independencia). Utiliza ropa y calzado adecuados para las actividades que realiza.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente (manifestación de independencia).

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

La paciente presenta una higiene adecuada y una piel con aspecto normal (manifestación de independencia). Se ducha todos los días y se cepilla los dientes antes de acostarse.

9. SEGURIDAD:

Paciente consciente y orientada. Refiere tener dolor de intensidad leve (manifestación de independencia).

10. COMUNICACIÓN:

La paciente mantiene una comunicación tanto verbal como no verbal (manifestación de independencia), pudiendo establecer así una relación enfermera-paciente. Se encuentra consciente y orientada.

11. VALORES Y CREENCIAS:

Es católica. Refiere que la religión le ayuda cuando surgen problemas.

12.AUTORREALIZACIÓN:

No se observan.

13. OCIO:

No se observan.

14.APRENDIZAJE:

La paciente está informada sobre sus enfermedades. Acude a las consultas médicas programadas (manifestación de independencia).

DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA:

Diarrea (00013) r/c proceso inflamatorio m/p aumento del número de deposiciones diarias.

Definición: Eliminación de heces líquidas no formadas.

NOC:

Eliminación intestinal (0501).

Definición: Formación y evacuación de las heces.

NIC:

Manejo de la diarrea (0460).

Actividades:

  • Enseñar a la paciente a eliminar los alimentos que formen gases o picantes de la dieta.
  • Aconsejar evitar el café, las especias, los lácteos y los alimentos que irritan o estimulan el tracto gastrointestinal.
  • Identificar los factores (medicamentos, bacterias e inflamación) que pueden ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
  • Ordenar a la paciente que notifique a la enfermera cada episodio de diarrea que se produzca.
  • Solicitar a la paciente que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

 

NANDA:

Dolor agudo (00132) r/c brote de la enfermedad m/p informe verbal de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association For the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC:

Control del dolor (1605).

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

– 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

– 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.

Conducta de cumplimiento: medicación prescrita (1623).

Definición: Acciones personales para administrar medicación de manera segura para conseguir los efectos terapéuticos para una enfermedad específica según lo recomendado por un profesional sanitario.

Indicadores:

– 162304 Toma toda la medicación a los intervalos prescritos.

– 162305 Toma la dosis correcta

NIC:

Manejo del dolor (1400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

 

Administración de analgésicos (2210).

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

– Determinar la ubicación, características y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

  • Comprobar órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación.

 

NANDA:

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (diarrea)

Definición: Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

NOC

Función gastrointestinal (1015).

Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

Hidratación (0602).

NIC:

Manejo de líquidos/electrolitos (2080).

Actividades:

  • Mantener solución intravenosa que contenga los electrolitos a nivel de flujo constante.
  • Favorecer la ingesta oral.
  • Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.

Vigilancia (6650).

Actividades:

  • Determinar los riesgos de salud del paciente.
  • Comprobar la función gastrointestinal.
  • Establecer tratamiento adecuado.

 

Monitorización de signos vitales (6680).

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar si hay relleno capilar normal.
  • Observar la presencia y calidad de los pulsos.

 

CONCLUSIONES

Durante su estancia hospitalaria, tras el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el seguimiento de una dieta adecuada, la paciente presenta una evolución favorable del brote de colitis. Refiere mejoría del estado general y con un ritmo deposicional normal. Dolor abdominal controlado.

Presenta buena tolerancia a la dieta oral, sin náuseas ni vómitos y la paciente asegura una buena ingesta hídrica de aproximadamente 2 litros de agua al día.

Así pues, podemos indicar que se han logrado los objetivos marcados en nuestro plan de cuidados, haciendo hincapié al papel clave que juega la enfermera en su recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pomares Martínez MD. Enfermedad intestinal crónica inflamatoria (EICI): Colitis ulcerosa. En: Piriz Campos R, De la Fuente Ramos M. Enfermería Médico- Quirúrgica. Enfermería S21. 1a ed. Madrid: DAE; 2001.p. 1299- 131.
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  4. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 30 ene 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  5. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado de criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  6. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/

 

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