Proceso enfermero en paciente crónico complejo. Caso clínico

AUTORES

1. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol. Marbella.
6. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Hombre de 85 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II, que acude al centro de salud por ulceración en la 1º falange del pie de dos años de evolución y control rutinario de HTA. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más características según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades representativas.

Tras aplicar el plan de cuidados individualizado durante la estancia en el centro de salud, el paciente evoluciona de manera favorable.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, úlcera, pie.

ABSTRACT

An 85-year-old man with a history of Diabetes Mellitus type II, who came to the health center due to ulceration in the 1st phalanx of the foot of two years of evolution and routine control of HBP. An individualized nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model. The most characteristic nursing diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, along with the objectives (NOC), interventions (NIC) and representative activities.

After applying the individualized care plan during the stay at the health center, the patient progresses favorably.

KEY WORDS

Nursing process, ulcers, foot.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Hombre de 85 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II desde 2012, que acude al centro de salud por ulceración en la 1º falange del pie de dos años de evolución. Lesión controlada por EAP y MAP con curas cada 2 días con alginato con AG. Mala evolución por no control por paciente de DMII y escasa higiene personal.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: ictus por leucoencefalopatía vascular, hepatitis por Epstein-Barr, hipertensión arterial (HTA), diabetes Mellitus tipo 2, retinopatía diabética.
• Medicación actual: Atorvastatina 40 mg 1.0 cada 24h, Acetilsalicílico 100 mg 1.0 cada 24h, Bisoprolol 2,5mg 1.0 cada 12h, Insulina glargina 27u cada 24h, Insulina novorapid prepandrial.
• Alergias: No conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 180/100 mmHg, FC 110 lpm, FR 13 rpm, SPO2 97%, Tª 36,5ºC, glucemia 279 mg/dl. Paciente está consciente y orientado. Eupneico en reposo y sin signos de distrés respiratorio.
• Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.
• Abdomen: depresible y blando.
• Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Cultivo exudado úlcera: Flora mixta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración: Hiperglucemia, hipertensión y taquicardia arrítmica. Restos constantes estables. Ruidos respiratorios normales y rítmicos.
2. Necesidad de alimentación e hidratación: Dieta no diabética con sal. No sigue las recomendaciones dietéticas para la mejoría de sus enfermedades crónicas Talla 1,75 cm, peso 91,5 Kg, IMC 29,878 correspondiente con sobrepeso grado 2. Pobre ingesta hídrica diaria por incontinencia urinaria.
3. Necesidad de eliminación: Incontinencia urinaria pero autónomo para ir al WC. Prescritos por MAP pañales pero no los usa. No portador de sondaje vesical y continente fecal.
4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Deambulación con ayuda de bastón.
5. Necesidad de reposo y sueño: Patrón de sueño alterado por repetidas diuresis nocturnas.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente para vestirse.
7. Necesidad de termorregulación: Afebril.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente no independiente para las ABVD. Mal aspecto general, sequedad en piel y mucosas, mal olor. Ducha cada 2 días (comenta el paciente). Úlcera a nivel de la primera falange del pie de grado 2 con perímetro al lecho desvitalizado. Tiene 2 años de evolución sin mejoría ya que no se controla la DM.
9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: No fumador, bebedor de 3 copas de vino al día. No sigue recomendaciones dietéticas. No RAMS. Incapaz de preparar su medicación y no tiene ayuda familiar ya que vive solo.
10. Necesidad de comunicación: Mala relación con sus hijas y su mujer. Vive en la antigua casa de sus padres solo. Habla solo con el personal sanitario y los ancianos que se encuentran en el barrio.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente pero no practicante.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado. Asume su actual condición, pero se encuentra desanimado y frustrado con sus problemas familiares.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Antes era cazador. Ahora su día a día es andar por el barrio todas las tardes.
14. Necesidad de aprendizaje: incapaz de retener y aprender la información necesaria sobre su enfermedad. Se equivoca con su medicación pudiendo llegar a intoxicarse por una sobredosis y tampoco entiende que puede comer para mejorar su salud y calidad de vida, respecto a sus enfermedades.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-3

00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo-motor y m/p incontinencia urinaria

NOC [1608] Control de síntomas. Indicador:

• [160806] Utiliza medidas preventivas.

NIC [0590] Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia realizados por el propio paciente y el equipo de enfermería cuando ocurre un episodio de incontinencia urinaria.

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c neuropatía periférica m/p lesión tisular.

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica. Indicador:

[40712] Edema periférico.

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Ayudar al paciente a tomar la medicación, realizado por el equipo de enfermería hasta fin de tratamiento.

NANDA [00054] Riesgo de soledad r/c deprivación afectiva.

NOC [2601] Clima social de la familia. Indicador:

[260109] Se apoyan unos a otros.

NIC [5240] Asesoramiento.

Actividades:

• Estableceremos una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto realizado por todos los integrantes de la familia y el equipo sanitario cuando sea necesario.

NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud r/c dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo m/p dificultad con el régimen terapéutico prescrito.

NOC [3102] Autocontrol: enfermedad crónica. Indicador:

[310203] Controla los signos y síntomas de la enfermedad.

NIC [5240] Asesoramiento.

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Establecer diferentes metas para lograr sus objetivos en torno a la mejoría de su salud.
• Evaluaremos el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

EVOLUCIÓN 

Se realizó cura de UPP de 1º falange del pie con alginato de AG y se optó por curas diarias. Nos pusimos en contacto con la familia del paciente para la recomendación de ingreso en residencia para mejor control de medicación. Explicamos al paciente la importancia del uso de insulina y preparamos pastillas semanales para evitar error en la administración por paciente. Recomendamos el uso de pañales minimalistas para la pérdida de orina involuntaria.

EVALUACIÓN 

Tras la aplicación de nuestro plan de cuidados durante 1 mes, mejora favorablemente. El paciente fue ingresado a una residencia tras el apruebo de su familia, donde el equipo de enfermería interno de la institución se asegura de la correcta administración de la medicación y el control de glucemia.

A pesar de no tener visitas por parte de su familia, realiza varias amistades con compañeros de residencia viéndose más feliz. El paciente aprobó el uso de pañales mitigando la incontinencia urinaria y el mal olor que le provocaba.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al. editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
3. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.