Plan de cuidados de enfermería en un paciente sometido a una laminectomía

AUTORES

1. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
2. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Berta Susin Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
4. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
5. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
6. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivo: Presentación de un caso clínico de una laminectomía en un paciente diagnosticado de lumbociática y revisión de los cuidados postquirúrgicos por parte del equipo de enfermería.

Caso clínico: Paciente de 42 años, que ingresa en el servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia que requiere intervención quirúrgica de laminectomía

PALABRAS CLAVE

Laminectomía, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Objective: Presentation of a clinical case of a laminectomy and review of post-surgical care by the nursing team.

Clinical case: 42-year-old patient, admitted to the Surgery service of the Nuestra Señora de Gracia Hospital who requires laminectomy surgery.

KEY WORDS

Laminectomy, nursing care, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

La hernia discal es una patología causada por múltiples factores, siendo de riesgo la obesidad y la disminución de movilidad. Se da cuando el material discal sale más allá de los márgenes vertebrales por lo que se rompe el anillo fibroso, comprimiendo la raíz nerviosa de dentro del canal produciendo síntomas como dolor en la zona baja de la espalda que irradia hacia las piernas acompañado de hormigueos, pérdida de sensibilidad y de fuerza².

La laminectomía es la intervención quirúrgica que se realiza por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos para el tratamiento de la estenosis del canal lumbar y hernias discales más graves². El objetivo de esta es corregir la hernia disminuyendo la compresión y realizando una resección del hueso^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 42 años que ingresa al Centro Hospitalario Ubarmin para ser intervenido por un diagnóstico de lumbociática por recidiva herniaria a nivel L3-L4. En el quirófano, se le realiza una laminectomía y distectomía en la L3-L4, lado izquierdo.

Sus antecedentes médicos son: una previa hernia discal izquierda a nivel L3-L4 en el 2020, obesidad, hipertrigliceridemia, cólicos biliares y bronquiolitis asmática.

Sus antecedentes quirúrgicos son: una colecistectomía laparoscópica y una laminectomía y discectomía en L3-L4 en 2020.

El paciente no presenta alergias ni intolerancias y no toma medicación habitual.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación:

El paciente tiene, al ingreso, una frecuencia respiratoria normal (15 rpm) y una saturación del 99%. Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto. No es fumadora.  En prequirofano aumenta la frecuencia cardiaca a 115 latidos por minuto.

Al regresar del quirófano tiene tos con frecuencia. La saturación disminuye hasta 93% la segunda noche tras la intervención. Además, porta también unas gafas nasales con un flujo de 2l, que se le retiran por molestia y porque además se encuentra estable hemodinámicamente.

Nutrición:

El día del ingreso se le da cena con dieta basal.

Desde las 00h del día de la intervención está en dieta absoluta, se administra por fluidoterapia, en vía periférica en extremidad superior izquierda un Ringer lactato, y medicación: Enantyum y Paracetamol.

En el despertar, tras la intervención, se le administra dexametasona 4 mg y metoclopramida. En planta, está en dieta absoluta hasta las 17h que empezará a tolerar agua.  Mientras se le administra fluidoterapia suero glucosalino 500 ml, además de distintos fármacos analgésicos.

Tras tolerar bien el agua se le da dieta blanda para cenar

El día siguiente a la operación comienza con dieta basal.

Eliminación:

Antes de la intervención va al baño con normalidad.

Porta una sonda vesical, permeable, la orina es clara y con un buen ritmo diurético.

Se le realizan dos controles de sangre para observar niveles de hemoglobina.

En el quirófano, se le colocan 2 redones, uno derecho y uno izquierdo para drenar el contenido hemático tras la intervención.  Al regresar a planta, contienen contenido hemático escaso.

Movimiento y postura adecuada:

Después de la intervención, debe permanecer en decúbito supino hasta que por orden médica pueda deambular.

Sueño y descanso:

Tras la intervención duerme mal, se despierta varias veces, se da Lorazepam 1mg pautado para que descanse.

Vestirse y desvestirse:

Dependiente para esta necesidad.

Temperatura corporal:

La temperatura cuando ingresó es de 36.5ºC, durante la intervención es de 35.2ºC precisando manta térmica. En planta es de 36.6ºC.

Higiene corporal:

Se proporciona al paciente material de aseo para realizar la higiene en la cama en reposo. El equipo de enfermería realiza curas de la herida quirúrgica.

Seguridad:

El paciente refiere haber entendido y ser autoconsciente de todo el proceso de su cirugía. Se encuentra lúcido y orientado en tiempo, espacio y lugar. Refiere no tener dolor. Y se encuentra estable hemodinámicamente. El paciente se encuentra tranquilo y no presenta barreras para comprender las pautas que se le indican. Entiende el tratamiento, las medidas de seguridad y comprende la educación sanitaria que se le explica.

1. Comunicación – Dependiente para esta necesidad.
2. Creencias – Dependiente para esta necesidad.
3. Autorrealización – Dependiente para esta necesidad.
4. Actividades recreativas – Dependiente para esta necesidad.
5. Aprendizaje – Dependiente para esta necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN

Después de la valoración de enfermería se establecen los diagnósticos según la taxonomía NANDA, se fijan los objetivos (NOC) y las actividades (NIC) adecuados para el plan de cuidados de la paciente^3-5.

(00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c dolor m/p restricción de movimiento, cirugía.

• Necesidad: 4. Moverse.
• Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• Objetivos:
  • El paciente se recuperará en unas semanas y recuperará su movilidad.
• Resultados (NOC) e indicadores.
  • [2102] Nivel de dolor.
    •  [121120] Aumento de la velocidad del pulso.
  • [14811] Conocimiento: actividad prescrita.
    • [181102] Precauciones prescritas de actividad.
    • [181112] Realización adecuada de la actividad prescrita.
• Intervenciones (NIC) y actividades.
  • [5610] Enseñanza: prequirúrgica.
    • Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
    • Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
  • [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

(00132) DOLOR r/c agentes lesivos m/p informa de características e intensidad del dolor. 

• Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
• Definición:  Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
• Objetivo: Disminuir el dolor derivado de la intervención. 
• Resultados (NOC) e indicadores.
  • [1607] Control de síntomas.
    • [160801] Reconoce la intensidad del síntoma. Objetivo: de 3 (a veces demostrado) a 5(siempre demostrado).
  • [2301] Respuesta a la medicación.
    • [230103] Cambio esperado en los síntomas. Objetivo: de 2 (sustancialmente comprometido) a 5 (no comprometido).
• Intervenciones (NIC) y actividades.
  • [2300] Administración de medicación.
    • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
    • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
  • [1410] Manejo del dolor: agudo.
    • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda).

(00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c procedimientos terapéuticos invasivos.

• Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
• Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
• Objetivos: El paciente no presentará signos ni síntomas de infección de la herida quirúrgica al finalizar su estancia hospitalaria.
• Resultados (NOC) e indicadores.
  • [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
    • [230521] Sangrado. Objetivo: de 3 (moderado) a 5 (ninguno).
  • [230522] Dolor. Objetivo: de 3 (moderado) a 5 (ninguno) [1102] Curación de la herida. Por primera intención.
    • [110213] Aproximación de los bordes de la herida. Objetivo: de 5 (extenso) a 1 (ninguno).
    • [110207] Secreción serosanguinolenta del drenaje. Objetivo: de 2 (sustancial) a 5 (ninguno).
• Intervenciones (NIC) y actividades.
  • [3590] Vigilancia de la piel.
    • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda [3660] Cuidados de las heridas.
    • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
    • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
    • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castro-Menéndez M, Bravo-Ricoy JA, Casal-Moro R, Hernández-Blanco M, Jorge-Barreiro FJ. Tratamiento de la estenosis del receso lateral mediante laminectomía microendoscópica: resultados a un año de evolución. Rev Esp Cir Ortop Traumatol [Internet]. 2009;53(4):242–9.
2. Montenegro Suarez, A. D., Espinoza Quiceno, R. J., Barrezueta Espinoza, V. D., & Rodríguez Ortiz, M. O. (2024). Tratamiento traumatológico asociado a hernias discales. RECIAMUC, 8(1), 9-16. https://doi.org/10.26820/reciamuc/8.(1).ene.2024.9-16.
3. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barcelona: Elsevier/Masson; 2013.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.40.
5. Mccloskey Dochternan J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby/Elsevier; 2009.