Psoriasis. Plan de cuidados de enfermería en un paciente con un brote psoriásico

AUTORES

1. Cristina del Pilar Lite Cenzano. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Eva María de Val Comín. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Pilar Fidalgo Pamplona. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Teresa Malo Latorre. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Purificación Palacios Navarro. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La piel es el órgano más grande y expuesto del cuerpo; y como consecuencia de ello, se enfrenta diariamente a factores externos que pueden alterarla y dañarla.

Actualmente las enfermedades de la piel se consideran el cuarto tipo más común de las dolencias; por ello es de gran importancia mantener un cuidado especial de ésta y promover hábitos saludables que la mantengan sana y prevengan de posibles complicaciones.

Entre las diferentes enfermedades de la piel, la psoriasis es una patología importante, debido a la incidencia en la población, su gran impacto en el aspecto físico y bienestar emocional.

En este artículo se expondrá un caso clínico de un brote psoriásico en una paciente ya diagnosticada de dicha patología y se realizará un Proceso de Atención Enfermería (PAE), atendiendo a los diferentes diagnósticos enfermeros, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, cuidados enfermería, índice de medición de psoriasis.

ABSTRACT

The skin is the largest and most exposed organ in the body; and as a consequence, it faces external factors daily that can alter and damage it.

Currently skin diseases are considered the fourth most common type of ailments; For this reason, it is of great importance to maintain special care of it and promote healthy habits that keep it healthy and prevent possible complications.

Among the different skin diseases, psoriasis is an important pathology, due to its incidence in the population, its great impact on physical appearance and emotional well-being.

In this article, a clinical case of a psoriatic flare-up in a patient already diagnosed with the mentioned pathology will be presented and a Nursing Care Process (NCP) will be carried out, taking into account the different nursing diagnoses, NOC and NIC.

KEY WORDS

Psoriasis, nursing care, psoriasis measurement index.

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad crónica, recurrente e inflamatoria que se caracteriza por la aparición en piel de lesiones en forma de placas eritematosas y pápulas delimitadas, con escamas plateadas^1,2,3.

La renovación celular normal se realiza en torno a 25-30 días, donde las células cutáneas crecen en lo profundo de la piel y suben a la superficie. En la psoriasis, este proceso ocurre en unos 7 -14 días; por lo que se produce una acumulación de células muertas en la superficie, denominándose escamas.

La causa que la origina se desconoce; aunque se relaciona con la existencia de factores externos desencadenantes y factores genéticos predisponentes^2,3,4.

Como factores externos se encuentran: infecciones víricas o bacterianas, traumatismos cutáneos, estrés emocional, fármacos (litio, bloqueadores beta, antiinflamatorios no esteroideos), excesivo frío o gran exposición solar entre otros.

Como factores genéticos existe mayor predisposición (40%) a padecer psoriasis si ambos progenitores padecen la enfermedad. Y además existe una relación con determinados halotipos HLA (HLA-CW6, HLA-DR7, HLA-B17 y HLA-B27 relacionado éste último con inicio precoz y mayor gravedad)^3,4.

Su incidencia es igual en ambos sexos y su frecuencia es mayor en la 2ª década de la vida. Cuanto más precoz sea el inicio, se predice una enfermedad más extensa y rebelde al tratamiento.

La aparición de los síntomas es cíclica, es decir, existen épocas de brotes con una duración de semanas o incluso meses, seguidos de épocas de remisión de síntomas.

Puede afectar a piel, uñas y articulaciones, rara vez a mucosas. Siendo las zonas de mayor afectación: cuero cabelludo, zona lumbo-sacra, codos y rodillas.

El síntoma principal es la aparición de una placa sobreelevada, roja brillante, descamativa con borde delimitado. Otros síntomas son el malestar o dolor articular o tendinoso, cambios en las uñas, grietas o heridas palmo-plantares².

El raspado de las lesiones muestra tres signos característicos^3,4:

Con el primer raspado el “Signo de la mancha de cera” debido a la gran cantidad de escamas que se desprenden de la acción. Con el segundo raspado el “Signo de membrana epidérmica o Duncan Bluckley” en el que se desprende una capa fina y transparente. Con el tercer raspado el “Signo del rocío sangrante o Auspitz” mostrando una superficie sonrosada y con un picoteado hemorrágico.

Existen diferentes formas clínicas: Psoriasis en placas o vulgar, Psoriasis guttata o en gota, Psoriasis invertida o intertriginosa, Psoriasis en cuero cabelludo, Psoriasis de la cara, Psoriasis palmoplantar, Psoriasis ungueal, Psoriasis de mucosas, Psoriasis pustulosas, Eritrodemia psoriásica y Artropatía psoriásica^1,3,5.

Actualmente, no existe cura definitiva para la psoriasis. Hay tratamientos muy eficaces usados tanto en los episodios de brotes, como en las fases de remisión, que permiten minimizar las posibles repercusiones físicas y psicológicas. Deben ser individualizados en relación al tipo de psoriasis, localización, factores desencadenantes.

Se pueden dividir en^1,3,4,5:

– Tratamientos Tópicos (indicados en psoriasis leves, que afecte < 25 % de la superficie corporal): Emulsiones hidratantes y queratolíticos (ácido salicílico), corticoides, derivados de la vitamina D, inhibidores tópicos de la clacineurina, retinoides.

– Fototerapia: UVA y UVB.

– Tratamientos Sistémicos (indicados en psoriasis extensas o severas o cuando no se controlan los síntomas con los tópicos): Metotrexato, retinoides, ciclosporinas A, dimetilfumarato, apremilast, terapias biológicas ( infliximab, etanercept, adalimumab).

Además, se recomienda unos cuidados en la higiene, en la dieta y ejercicio y en el uso de técnicas de relajación y antiestrés, debido a la alta relación que existe con la aparición de los brotes.

Como enfermedad compleja que es y relacionada con diversas comorbilidades, a la hora de realizar una evaluación completa, existen escalas que valoran por un lado las alteraciones físicas como eritema, infiltración, descamación, extensión de superficie afectada… y por otro la repercusión de la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

Las escalas más utilizadas para evaluar la afectación física son⁶:

1. “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI): herramienta de gran utilidad para la toma de decisión terapéutica y valorar la respuesta al tratamiento.
2. “Self administered Psoriasis Area and Severity Index” (SAPASI).
3. “Body Surface Area” (BSA): usada para medir la superficie corporal afectada con la palma de la mano del paciente.
4. “Psoriasis Assessment Severity Score” (PASS).
5. Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI).
6. “National Psoriasis Foundation Psoriasis Score” (NPF-PS).
7. Iconografía.

 

Las que evalúan el impacto en calidad de vida⁶:

1. “Physician´s Global Assessment” (PGA).
2. “Investigator´s Global Assessment” (IGA) modificado.
3. “Salford Psoriasis Index” (SPI).
4. “Dermatology Index of Disease Severity” (DLQI).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 64 años de edad que acude al servicio de Urgencias por presentar un brote psoriásico en palmas y dedos de manos, dedos de pies y tronco, de varios días de evolución y sin mejoría clínica de los síntomas tras el tratamiento prescrito por su dermatólogo.

Antecedentes personales: Exfumadora, Dislipemia y Psoriasis palmo-plantar desde 2020.

Tratamiento actual: Crestor 5mg 1/24 h, Pariet 20 mg 1/24 h, Hidroferol 0,266 mg 1/ 30 días, Orfidal 1 mg s/precisa, Vimovo 500/20 mg s/precisa, Apremilast 30 mg 1/12 h, Cetirizina 10 mg 1/24 h s/precisa, Mometasona 1 mg/gr crema 1/12 h s/precisa.

Exploración General:

TA: 131/77 mmHg, FC: 73 lpm, SAT O2: 97%

Fisura en la palma de la mano derecha. Hiperqueratosis en ambas plantas de los pies con algo de descamación en los pulpejos de dedos.

Prúrigo agudo en el resto del tegumento con excoriaciones por rascado y pápulo-costras hemorrágicas puntiformes distribuidas por el tegumento.

Además presenta lesiones de rascado en abdomen, mamas con pápulas milimétricas eritematosas excoriadas.

La paciente refiere llevar una temporada de mucha presión laboral y estar “agotada mentalmente” al ver que no consigue superar la exigencia en el trabajo. Refiere un mal descanso nocturno por la situación de estrés y el intenso prurito y dolor que le ocasiona el brote.

Tratamiento en Urgencias:

-Metilprednisolona 40 mg IV, Dexclorfeniramina IV, Dexketoprofeno IV.

-Cura plana de las lesiones por rascado.

-Se solicitan AS que resultan sin alteraciones significativas.

-Colaboración con Consulta de Dermatología: Realizan cuestionario PASI<2 y DLQI: 11. La paciente es citada con urgencia en consultas para revisión y modificación del tratamiento, así como para la realización de TFD en pequeña lesión en pierna derecha, sugestiva de Enfermedad de Bowen.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON⁷

1. Necesidad oxigenación: Sin alteraciones, no precisa de oxígeno por saturación de O2 al 97 %.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: Independiente para ABVD. Buena hidratación.

3. Necesidad eliminación: Sin alteraciones.

4. Necesidad de mover y mantener postura: Autonomía para el movimiento y ABVD.

5. Necesidad de dormir y descansar: Mal descanso nocturno.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Sin alteraciones.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Higiene adecuada. Alteración de la piel por lesiones por rascado.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: Sin alteraciones.

10. Necesidad de comunicarse: Buena comunicación.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: no valorado.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Refiere estrés y agotamiento laboral.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Realiza deporte 2 veces por semana.

14. Necesidad de aprendizaje: no valorado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^8,9,10

ANSIEDAD (00146): Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Características Definitorias:

• Llanto.
• Expresa distrés.
• Insomnio.
• Estado de ánimo irritable.

 

NOC:

-Autoestima (1205).

Indicadores:

-Nivel de confianza.

-Aceptación de las propias limitaciones.

-Descripción del éxito en el trabajo.

NIC:

-Apoyo Emocional (5270).

Actividades:

-Comentar la experiencia personal con el paciente.

-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

-Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

NOC:

–Bienestar Personal (2002).

Indicadores:

-Realización de las actividades de la vida diaria.

-Salud psicológica.

-Capacidad de relax.

-Nivel de felicidad.

NIC:

–Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

-Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

-Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia.

-Proporcionar oportunidades de práctica de actividades físicas.

NOC:

-Equilibrio Emocional (1204).

Indicadores

-Muestra un estado de ánimo sereno.

-Refiere dormir de forma adecuada.

-Muestra un afecto adecuado a la situación.

NIC:

-Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Proporcionar un entrenamiento en habilidades sociales adecuadas.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046): Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Características Definitorias:

• Dolor Agudo.
• Descamación.
• Excoriación.
• Prurito.

 

NOC:

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

-Hidratación.

-Eritema.

-Descamación.

NIC:

-Manejo del prurito (3550).

Actividades:

-Determinar la causa del prurito.

-Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel.

-Administrar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.

NOC:

-Nivel de malestar (2109).

Indicadores:

-Dolor.

-Ansiedad.

-Estrés.

-Picor.

NIC:

-Administración de medicación tópica (2316).

Actividades:

-Aplicar el fármaco tópico según esté previsto.

-Determinar el conocimiento de la medicación y de la compresión del método de administración por parte del paciente.

NOC:

-Conocimiento: manejo de heridas (3209).

Indicadores:

-Tipo de herida.

-Signos y síntomas de infección.

-Actividades de autocuidado para la limpieza de la herida.

NIC:

-Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

-Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.

-Reforzar el apósito, si es necesario.

TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

Características definitorias:

• Dificultad para conciliar el sueño.
• Dificultad para mantener el estado del sueño.
• Expresa cansancio.

 

NOC:

-Sueño (0004).

Indicadores:

-Horas de sueño.

-Calidad del sueño.

-Duerme toda la noche.

NIC:

-Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

-Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

NOC:

-Descanso (0003).

Indicadores:

-Tiempo de descanso.

-Calidad del descanso.

-Descansado físicamente.

NIC:

-Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL (00118): Confusión en la imagen mental del yo físico.

Características Definitorias:

• Expresa temor a la reacción de los demás.
• Expresa preocupación con el cambio.

 

Problemas Asociados:

• Heridas y lesiones.

 

NOC:

-Imagen Corporal (1200).

Indicadores:

-Satisfacción con el aspecto corporal.

-Adaptación a cambios corporales por lesión.

NIC:

-Mejora de la imagen corporal (5220).

Actividades:

-Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.

-Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.

 

CONCLUSIÓN

La psoriasis es una enfermedad crónica, en la que los pacientes que la sufren no sólo perciben una alteración física, sino también una afectación psicológica y en el entorno social.

En este caso, la paciente aún llevando correctamente su tratamiento prescrito, sufrió un brote agudo en relación con una temporada de sobrecarga y estrés laboral. Se modificó la medicación oral para mejorar la afectación cutánea, pero también requirió de medicación ansiolítica temporal y de recomendaciones para atender el malestar emocional. Esta patología con factores externos desencadenantes, tales como la ansiedad o el estrés, requiere una atención global de los pacientes para un bienestar físico, mental, emocional y social.

 

BIBLIOGRAFÍA

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10. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.