Caso clínico de caída sin pérdida de conocimiento en mujer de 73 años. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Zaragoza, España.
2. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, España.
3. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, España.
4. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, España.
5. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las caídas por tropiezo pueden afectar a personas de todas las edades y provocar lesiones de diversa gravedad. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta una contusión en codo derecho y rodilla izquierda tras haber tropezado con un escalón. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, caídas.

ABSTRACT

Tripped falls can affect people of all ages and cause injuries of varying severity. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting with a contusion of the right elbow and left knee after tripping over a step. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the information search, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy are carried out.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, falls, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Las caídas ocasionadas por tropiezo pueden afectar a toda la población independientemente de la edad de la persona, resultando en lesiones de distinta gravedad. A continuación, se presenta un plan de cuidados de enfermería que trata sobre esta temática.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta una contusión en codo derecho y rodilla izquierda tras haber tropezado con un escalón. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basada en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 73 años que acude a Urgencias por caída en la calle hace 4 horas con contusión en codo derecho y rodilla izquierda. Refiere haberse tropezado con un escalón, no antecedente de mareo, no pérdida de conciencia. COVID + del día 5/01 con paracetamol y fluidasa como tratamiento, afebril en todo momento. No tos, no disnea, no odinofagia. No náuseas ni vómitos. No dolor abdominal. No hay otros antecedentes epidemiológicos de interés.

Antecedentes personales

• Diabetes Mellitus Tipo II (DM).
• Dislipemia (DLP).
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Colecistectomía.
  • Hernia discal lumbar.

 

Medicación actual:

• Omeprazol 20mg 1-0-0.
• Xigduo 5 mg/1000 mg 1-0-1.
• Hidroferol 0.266mg 1cp/30d.
• Optovite B12 1000mcg 1amp/7d.
• Simvastatina 20mg 0-0-1.
• Ibuprofeno 600mg 1-0-0.
• Paracetamol 1g 1-1-1.
• Sulpirida 50 mg 1-1-1.

 

Exploración neurológica:

Paciente receptiva y perceptiva. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectan alteraciones del lenguaje. Exploración de pares craneales normales. No signos de focalidad neurológica. Moviliza las 4 extremidades. Fuerza en EESS 5/5. Exploración de sensibilidad profunda y superficial normal. Romberg negativo. Rodilla izquierda: leve erosión superficial. No hematoma. No dolor a la palpación, ni a la rotación externa ni interna, no dolor a la flexo-extensión. Maniobras de cajón anterior y posterior negativas, maniobras meniscales negativas. Codo derecho: dolor a la palpación de extremo proximal del cúbito. No dolor en la pronosupinación. Dolor en la flexoextensión aunque sí posibilidad para la realización. No hay limitación funcional. Hematoma superficial e hinchazón en cara interna.

Pruebas complementarias:

• Rx codo derecho: no alteraciones óseas agudas.
• Glucemia basal: 154 mg/dl.

 

Impresión diagnóstica:

Contusión de codo

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 136/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 60 p.m., Temperatura: 36,30ºC, Saturación de Oxígeno: 97 % basal

AP: murmullo vesicular conservado. No ruidos sobreañadidos.

AC: RsCsRs. No soplos ni extratonos.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Paciente consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas ni visceromegalias.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Rango de movimiento limitado por las contusiones producidas por la caída

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Contusiones, herida en rodilla.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y molestia en codo derecho y rodilla izquierda, rigidez articular y sedentarismo, manifestado por rango de movimiento limitado y limitación en la amplitud de movimientos.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• 0208 – Movilidad.

 

NIC:

• 2380 – Manejo de la medicación.
• 2260 – Manejo de la sedestación.
• 6482 – Manejo ambiental: confort.

 

00248 Riesgo de deterioro de la tisular relacionado con la herida producida tras la caída y procedimientos terapéuticos.

Definición: Vulnerable a una lesión de la fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que pueden comprometer la salud.

NOC:

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• 1102 Curación de la herida: por primera intención.

 

NIC:

• 3660 Cuidados de las heridas.
• 3590 Vigilancia de la piel.

 

00303 – Riesgo de caídas del adulto manifestado por deterioro de la movilidad física y caídas previas.

Definición: Susceptibilidad del adulto a experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

NOC:

• 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

 

NIC:

• 6490 – Prevención de caídas.
• 0224 – Terapia con ejercicios: movilidad articular.

 

00299 – Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad relacionada con dolor, pérdida de la condición física tras la caída y contusiones.

Definición: Susceptible de experimentar resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

NOC:

• 1811 – Conocimiento: actividad prescrita.
• 0005 – Tolerancia de la actividad.

 

NIC:

• 5326 – Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.
• 0180 – Manejo de la energía.

 

CONCLUSIÓN

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Cura herida rodilla izquierda.
• Ibuprofeno 600 mg.

 

Recomendaciones:

• Mantener vendaje durante 1 semana.
• Citarse con su Médico de Atención Primaria (MAP) para seguimiento.
• Ibuprofeno 600 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 2-3 días.
• Si empeoramiento consultar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.