Caso clínico de mujer con dolor en cadera derecha irradiado y antecedentes de gonalgia. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería, Zaragoza, España.
2. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
3. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
4. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
5. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La ciática se produce por varias causas, como hernia discal lumbar, degeneración de los tejidos, estenosis espinal lumbar, o espondilolistesis. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta dolor en cadera derecha al levantarse de la cama que se irradia hasta la rodilla. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, ciática.

ABSTRACT

Sciatica can be caused by various factors, such as lumbar disc herniation, tissue degeneration, lumbar spinal stenosis, or spondylolisthesis. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting with right hip pain on getting out of bed that radiates to the knee. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the information search, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests is carried out, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, sciatica, sciatica.

INTRODUCCIÓN¹

La ciática, un dolor que irradia desde la parte baja de la espalda hacia las piernas, tiene varias causas comunes:

1. Hernia discal lumbar: Investigaciones sugieren que hasta el 90% de los casos de ciática son causados por una hernia discal lumbar. Esta hernia puede comprimir una o más raíces nerviosas espinales que forman el nervio ciático, ya sea por compresión directa o por inflamación química debido a la salida de material del disco.
2. Degeneración de los tejidos: La degeneración de los tejidos de la columna lumbar puede comprimir o irritar las raíces del nervio ciático de varias maneras, como el desarrollo de crecimientos óseos anormales o la secreción de proteínas inflamatorias por discos intervertebrales degenerados.
3. Estenosis espinal lumbar: El estrechamiento del canal espinal, especialmente común en adultos mayores de 60 años, puede ser una causa frecuente de ciática, particularmente la estenosis del receso lateral.
4. Espondilolistesis: Esta condición se produce cuando una pequeña fractura por tensión hace que un cuerpo vertebral se deslice hacia delante sobre otro, provocando compresión nerviosa. Es más común en adultos jóvenes con ciática bilateral.

 

Estas condiciones pueden desarrollarse gradualmente o surgir repentinamente debido a traumatismos o lesiones por estrés físico, como accidentes de tráfico, lesiones deportivas o caídas. Además, actividades que implican esfuerzo físico, como levantar pesas, pueden desencadenar afecciones como la espondilolistesis y la hernia discal.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta dolor en cadera derecha al levantarse de la cama que se irradia hasta la rodilla. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 69 años con los antecedentes descritos a continuación es atendida en este servicio el 20/05 siendo dada de alta con el diagnóstico de gonalgia y con tratamiento pautado con Metamizol 575mg, Orfidal 1mg y Zaldiar 37,5/325mg, ante la persistencia del dolor con imposibilidad para estar en decúbito supino la paciente acude de nuevo a este servicio. Se rehistoria a la paciente que refiere haber comenzado hace 3 días de forma espontánea con dolor en cadera derecha al levantarse de la cama, irradiandose por cara posterior y anterior de muslo del mismo lado hasta rodilla.

Antecedentes personales

• No Hipertensión arterial (HTA).
• Diabetes Mellitus Tipo II (DM).
• Dislipemia (DLP).
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Colecistectomía.
  • Hernia discal lumbar.

 

Medicación actual:

• Simvastatina 20 mg (1-0-1).
• Metformina 850 mg (1-0-0).

 

Exploración:

• Glucosa: 122 mg/dl.
• Rodilla izquierda: No inflamación, no hematoma, no alteraciones de rótula. No choque rotuliano. Sin deformidades óseas ni articulares.
• Cadera izquierda: Dolor a la presión sobre ciático, abducción y adducción muy dolorosa. No apofisalgia.

 

Interconsulta con Traumatología:

Avisan para valorar a la paciente con los antecedentes descritos. Refiere haber sido intervenida por neurocirugía en el HCU hace 30 años. No traumatismo.

EF: la paciente presenta dolor lumbar, que irradia hasta la rodilla derecha. El dolor se incrementa a la movilización de tronco. Lassegue y Bragard negativos bilateral. Flexoextension de cadera, rodilla y pie conservadas pero dolorosas. Fuerza 5/5 y sensibilidad conservada.

NV distal sin alteraciones. No fiebre, no cauda equina ni otros signos de alarma.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Constantes vitales en rango de normalidad.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normoglucemia.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Patrón de eliminación conservado, continente en la eliminación urinaria y fecal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Dificultad para mantener posición decúbito supino por intenso dolor.

Describe que en los últimos 3 días el dolor aparece de forma espontánea en cadera derecha al levantarse de la cama, irradiándose por cara posterior y anterior de muslo del mismo lado hasta rodilla.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Dificultad para el descanso en los últimos días por el dolor al movilizarse en la cama.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente en el mantenimiento de esta necesidad.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Necesidad conservada.

Piel intacta.

Buena higiene.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Expresa miedo al ingreso hospitalario.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

00132 Dolor agudo relacionado con agentes físicos (al levantarse de la cama, irradiandose por cara posterior y anterior de muslo del mismo lado hasta rodilla), manifestado por comunicación verbal, y conducta de protección.

NOC:

• 2102 – Nivel del dolor.
• 1606 – Control del dolor.
• 1623 -Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
• 3016 – Satisfacción del paciente: Manejo del dolor.

 

NIC:

• 4235 – Flebotomía: vía canalizada.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 2314 – Administración de medicación: Intravenosa.
• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
• 2390 – Prescribir medicación.
• 1410 – Manejo del dolor: agudo.

 

00148 Temor manifestado por déficit de conocimientos de la enfermedad, manifestada por aprehensión y estado de alerta.

NOC:

• 1210 – Nivel del miedo.
• 1404 – Autocontrol del miedo.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5230 – Mejorar el afrontamiento.
• 5618 – Enseñanza: tratamiento.
• 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 4920 – Escucha activa.
• 5240 – Asesoramiento.

 

00303 Riesgo de caídas del adulto manifestado por alteraciones del sueño y deterioro de la movilidad física.

NOC:

• 1939 – Control del riesgo: caídas.
• 1909 – Conducta de prevención de caídas.
• 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

 

NIC:

• 1850 – Mejorar sueño.
• 6490 – Prevención de caídas.
• 1806 – Ayuda con el autocuidado: transferencia.

 

CONCLUSIÓN

Dado que, tras 24h en sala de observación con tratamiento analgésico IV, persiste dolor incapacitante, se decide ingreso en traumatología, en la unidad de columna.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hochschuler S. Causas de la ciática. Revista de Medicina; 2019.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.