Caso clínico. Manejo del paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Esther Ripa Peralta. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
2. Javier Martínez Nivela. Enfermero. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. María Cuartero Tolosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Irene Laplana Otín. Mas Prevención.
5. Greta Lax Oria. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
6. Jorge Latorre Martínez. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

El trauma se define como “una lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica”. El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones causadas por un traumatismo que afecta a dos órganos o más, o bien aquel que presenta una lesión grave que pone el peligro su vida. El politraumatismo continúa siendo un problema significativo de salud global, siendo responsable de 4,4 millones de muertes anuales a nivel mundial. En España, constituye la primera causa de muerte en menores de 45 años.

En este artículo se presenta el caso de una mujer de 42 años, que ingresa en la UCI el 20/11 por PPT 0 tras un accidente de moto. Mediante el uso de los patrones funcionales de Marjory Gordon, se realiza una valoración holística de las necesidades de la paciente, detectando los principales diagnósticos enfermeros haciendo uso de la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y planificando una serie de intervenciones (NIC: Nursing Interventions Classification) para alcanzar los resultados deseados (NOC: Nursing Outcomes Classification).

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, cuidados intensivos, enfermería.

ABSTRACT

Trauma is defined as “a severe injury at the organic level, resulting from acute exposure to a type of energy in quantities that exceed the threshold of physiological tolerance.” The polytraumatized patient is one who has injuries caused by a trauma that affects two or more organs, or one who has a serious injury that puts his life in danger. Polytrauma continues to be a significant global health problem, being responsible for 4.4 million deaths annually worldwide. In Spain, it is the leading cause of death in people under 45 years of age.

This article presents the case of a 42-year-old woman, who was admitted to the ICU on 11/20 for PPT 0 after a motorcycle accident. Using Marjory Gordon’s functional patterns, a holistic assessment of the patient’s needs is carried out, detecting the main nursing diagnoses using the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) taxonomy and planning a series of interventions (NIC: Nursing Interventions Classification) to achieve the desired results (NOC: Nursing Outcomes Classification).

KEY WORDS

Multiple trauma, critical care, nurses.

INTRODUCCIÓN

Se denomina paciente politraumatizado a aquel que presenta lesiones causadas por un traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta una lesión grave que pone en peligro su vida¹.

Las causas más frecuentes del politraumatismo son accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, incendios y caídas¹.

La mortalidad causada por politraumatismos, según describió Ronal de Trunkey en 1982, se puede dividir en tres categorías²:

• Inmediatas: Constituyen el 50%, y se producen en los primeros segundos o minutos posteriores al traumatismo, provocadas por lesiones graves e irreparables como puede ser por laceraciones cerebrales, lesiones en la médula espinal alta, lesiones cardiacas o roturas de grandes vasos.
• Precoces: Constituyen el 30% y se producen durante las primeras 6 horas posteriores al trauma, son atribuibles a hemoneumotórax, hematoma subdural o hemorragias severas en órganos abdominales, provocando hipovolemia o insuficiencia respiratoria.
• Tardío: Constituyen el 20% y ocurren días o semanas después del traumatismo, causado principalmente por sepsis y fallo multiorgánico.

 

La valoración primaria es clave en el paciente politraumatizado, siendo su objetivo evitar la muerte inmediata del paciente detectando aquellas situaciones que ponen en peligro su vida, resolviéndolas rápidamente. Se sigue la regla ABCDE³:

1. Vía aérea.
2. Ventilación.
3. Circulación.
4. Estado neurológico.
5. Exploración corporal.

 

Se comienza la valoración por la letra A hasta llegar a la E, y no se pasará de una letra sin haber resuelto previamente la anterior³.

La clínica presenta en el paciente politraumatizado puede ser muy variada, dependiendo de las lesiones involucradas¹. Es importante conocer y valorar la presencia de lesiones RIM, que son aquellas que si no se detectan temprano pueden ocasionar la muerte del paciente¹:

• Neumotórax a tensión^1,4: Es la presencia de aire en el espacio pleural que provoca un colapso pulmonar parcial o completo, que provoca la compresión del mediastino, disminuyendo el gasto cardiaco y provocando un fracaso cardiorrespiratorio. Su diagnóstico es clínico, se sospecha en caso de distrés, desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, timpanismo a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado e hipotensión. El tratamiento se basa en la realización de una toracocentesis y drenaje con tubo.
• Neumotórax abierto o aspirativo^1,4: Se produce por heridas penetrantes en el tórax. Si la herida provocada es de gran tamaño, el aire entrara más fácilmente por la herida que por la tráquea, provocando una disminución de la eficacia de la ventilación y, por lo tanto, causando hipoxemia y retención carbónico.

 

El tratamiento se basa en colocar un drenaje torácico y en el cierre de la herida.

• Hemotórax masivo^1,5: Consiste en el acumulo súbito de más de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia del paciente en la cavidad torácica por lesión de grandes vasos. La clínica será similar al neumotórax, pero presentará matidez a la percusión y se acompañará de shock hipovolémico.

 

Su causa más frecuente es la contusión torácica en accidentes de tráfico.

• Contusión pulmonar bilateral^1,6: Es la lesión producida por la pérdida de la integridad vascular a casusa de un traumatismo contuso. Se produce una hemorragia intraparenquimatosa e inactivación del surfactante alveolar lo que da lugar a un colapso alveolar y a la consolidación pulmonar. Se presentará con una dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis e hipofonesis con crepitantes.
• Tórax inestable o volet costal^1,7: Se caracteriza por la fractura de 3 costillas o más por dos puntos diferentes que se acompaña de una pérdida de la continuidad y consistencia de la pared torácica, provocando una alteración en los movimientos respiratorios normales y la aparición de una respiración paradójica.
• Taponamiento cardiaco¹: Se habla de sospechas en el caso de una herida penetrante anterior o en la región lateral izquierda del tórax. Su clínica se caracteriza por la “triada de Beck”: ingurgitación yugular, ruidos cardiacos disminuidos e hipotensión, así como el signo de Kussmaul y pulso paradójico.
• Hipertensión intracraneal^1,8: Es la elevación de la presión intracraneal (PIC) que se produce a consecuencia de un daño cerebral. En un principio, el organismo es capaz de adaptarse generando mecanismos compensatorios ante aumentos moderados de la PIC, pero cuando estos mecanismos no son suficientes, este aumento de la presión intracraneal puede generar graves discapacidades neurológicas y comprometer la vida del paciente⁸.

 

Según la teoría de Monro-Kellie, el contenido intracraneal está compuesto por tres elementos: cerebro, sangre presente en los vasos intracraneales y líquido cefalorraquídeo (LCR). La suma de los volúmenes de estos tres componentes se mantiene constante, por lo que, ante un aumento del volumen de alguno de ellos, debe ser compensado por los otros dos⁸.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es el responsable del aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro. Ante una elevación brusca de la PIC, este FSC disminuirá. Como este parámetro es muy complejo de medir en la práctica clínica, es sustituido por la presión de perfusión cerebral (PPC), que se calcula restándole a la presión arterial media (PAM) la PIC⁸. PPC=PAM-PIC.

El objetivo va a ser mantener la PIC por debajo de 20 mmHg y la PPC por encima de 60 mmHg. Hay diferentes niveles de tratamiento que se pueden llevar a cabo para intentar mantener estos niveles en rango⁸:

• Primer nivel.
  • Evacuación de lesiones.
  • Sedación y analgesia adecuada.
  • Relajación.
  • Evacuación de LCR, mediante un drenaje intraventricular.
  • Terapia hiperosmolar: Manitol (en caso de estabilidad hemodinámica), salino hiperosmolar 3-6% (en caso de hipotensión arterial).
  • Hiperventilación moderada.
• Segundo nivel:
  • Coma barbitúrico: Tiopental.
  • Hipotermia (32ºC).
  • Hiperventilación agresiva.
  • Craneotomía descompresiva.

 

Las manifestaciones clínicas son muy variadas, pueden ir desde dolor de cabeza, vómitos, alteración del estado mental, edema de papila, diplopía… hasta disminución del estado de conciencia, midriasis arreactiva, posturas de decorticación o descerebración… También se relaciona con la “triada de Cushing”, que es un cuadro clínico que se caracteriza por hipertensión, bradicardia y alteración de la respiración^1,8.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 42 años, que ingresa en la UCI el 20/11 por PPT 0 tras accidente de moto. Sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual. No constan alergias medicamentosas. La paciente es traída por el servicio de emergencias tras encontrarla en la carretera a 15 metros del vehículo, con casco integral y respiración agónica. En la valoración neurológica inicial, presenta Glasgow 3 y anisocoria. Extremidades inferiores con múltiples fracturas e inestabilidad hemodinámica, haciendo necesario la aplicación de un torniquete debido al sangrado masivo. Durante el traslado, se produce hipotensión e hipofonesis I, ante la sospecha de neumotórax, se coloca válvula de Heimlich, con recuperación posterior.

A la llegada al hospital, la paciente presenta Glasgow 3 en contexto de sedación, manteniendo pupilas anisocóricas e hipotensión. A la auscultación, buena ventilación bilateral. Tonos rítmicos, sinusal. En las pruebas complementarias realizadas no se evidencian lesiones en columna cervical y torácica. En el TAC craneal se observa hematoma intraparenquimatoso (posiblemente con origen previo al accidente), así como un leve edema perilesional y focos de HSA de origen postraumático. Respecto al TAC torácico abdominal se evidencia neumotórax bilateral, con predominio izquierdo, resto normal. Finalmente, en el TAC de extremidades inferiores se observa fractura del fémur derecho, y fractura de tibia y peroné izquierdo.

Se decide su ingreso en UCI de traumatología para monitorización y vigilancia estricta

Respecto a la situación actual, paciente sedoanalgesiada. Presenta pupilas anisocóricas (derecha > izquierda). Portadora de neuromonitorización y BIS, con PIC, PtiO2, PPC fluctuantes. Hemodinámicamente, con tensión arterial dependiente de fármaco vasoactivo (noradrenalina), con tendencia a la bradicardia. Hipotérmica. Paciente en ventilación mecánica en modo PCV (FiO2 al 21%), logrando saturaciones correctas. Presenta escasas secreciones. Portadora de un drenaje torácico izquierdo, poco productivo. Nutrición enteral por sonda nasogástrica bien tolerada, sin retenciones. Diuresis correctas a través de sonda vesical. Portadora de fijadores externos en EEII.

Tratamiento farmacológico en UCI:

• Omeprazol 40 mg c/24h.
• Amoxicilina clavulánico 2g c/8h.
• Gentamicina 240 mg c/24h.
• Paracetamol 1g c/8h.
• Metamizol 2g c/8h.
• Macrogol 1 sobre c/12h.

 

Perfusiones:

• Fentanilo (0,75mg/35 ml SF) 3,5 ml/h.
• Propofol 2% 6 ml/h.
• Midazolam (250 mg/200 ml SF) 8 ml/h.
• Noradrenalina (20 mg/80 ml SG5%) 8 ml/h.
• Isofundin 500ml 83 ml/h.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón de percepción/mantenimiento de la salud:

Sin alergias conocidas. Sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual. No hábitos tóxicos. Vacunas al día.

Patrón nutricional/metabólico:

Presenta IMC de 27 (sobrepeso). Portadora de sonda nasogástrica (Salem 14) con nutrición enteral “Nutrison Protein” a 60 ml/h junto con suplemento proteico de 10g c/12h. Buena tolerancia, peristaltismo presente.

Estado dental correcto. Abdomen blando y depresible. Piel fría y pálida, presentando hipotermia leve (35ºC).

La paciente es portadora de:

Catéter venoso central en subclavia de 3 luces.

Catéter arterial radial en extremidad superior izquierda.

Vía venosa periférica en antebrazo derecho (Calibre 16).

Sensores de neuromonitorización PIC +Sensor PtiO2 (Raumedic) Cura seca c/24h.

Fijadores externos (Hoffmann) en extremidades inferiores Cura húmeda c/6h.

Drenaje pleural derecho (calibre nº24) Cura seca c/24h.

Presenta abrasiones en la zona lumbar + glúteo + trocánter derecho Cura con Silvederma c/24h.

Patrón de eliminación:

Portadora de sonda vesical (Foley Siliconada nº14) para control estricto de la diuresis. Balance hídrico positivo (+630ml), con última diuresis diaria de 2460 ml.

Patrón intestinal alterado, presenta estreñimiento, con última deposición hace 5 días. Se le están administrando laxantes.

Patrón de actividad-ejercicio:

A nivel respiratorio, la paciente está conectada a ventilación mecánica invasiva (VMI) a través de tubo orotraqueal (Tubo anillado de nº7, introducido a 22cm de comisura). El respirador se encuentra en modo presión soporte, con una FiO2 del 40%, una PEEP de 6 cmH20 y una presión soporte de 8 cmH20. La paciente se encuentra bien adaptada, con una saturación del 98%, una frecuencia respiratoria de 14 resp/min, haciendo volúmenes corrientes de 350 ml aproximadamente, y manteniendo una presión pico de 13. Presenta secreciones fluidas moderadas a través del tubo orotraqueal y sialorrea abundante.

Hemodinámicamente estable, con tensión arterial dependiente de fármacos vasoactivos (Perfusión de noradrenalina a 8 ml/h) para mantener la tensión arterial que garantice una correcta presión de perfusión cerebral (PPC). Bradicardia (FC de 45 latidos/minuto). Pulsos periféricos presentes.

Actualmente presenta una dependencia total para cubrir todas las actividades de la vida diaria. Presenta un elevado riesgo de sufrir úlceras por presión, con una puntuación de 12 puntos en la escala EMINA.

Patrón de sueño/reposo:

No valorable.

Patrón cognitivo/perceptivo:

Paciente sedoanalgesiada, no hay respuesta ocular ni motora. Respuesta verbal no valorable debido a tubo orotraqueal (Glasgow 3).

Presenta anisocoria. El ojo derecho presenta midriasis (con nula reactividad) y el ojo izquierdo miosis (con baja reactividad). Reflejo corneal no presente. Valoramos el dolor mediante la escala “ESID”. Presenta musculatura facial relajada, se muestra tranquila, tono muscular normal y buena adaptación a la ventilación mecánica invasiva.

Portadora de catéter de PIC, para una monitorización continua de la presión intracraneal, presión de perfusión cerebral, presión tisular de oxígeno y temperatura cerebral. Presenta PIC elevada (15-17), PPC disminuida (50-55), PtiO2 disminuida y Tª cerebral disminuida.

La paciente también es portadora de un monitor de índice biespectral (BIS), que se mantiene entre 25-35.

Patrón autopercepción/autoconcepto:

Se muestra tranquila, con expresión facial relajada y buena adaptación a la ventilación mecánica

Rol/ Relación:

Vive con su familia (padres y hermano). Buen soporte familiar. Se ha comentado el mal pronóstico con la familia, que aún se encuentran en un proceso de asimilación de lo ocurrido.

Sexualidad/reproducción:

Sin antecedentes ginecológicos de interés.

Afrontamiento/tolerancia al estrés:

No valorable.

Valores/ Creencias.

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^9,10,11

Diagnóstico NANDA: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) r/c lesión cerebral m/p aumento desproporcionado de la PIC tras un estímulo.

Definición: Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal de referencia en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no.

Objetivos NOC:

• Perfusión tisular: cerebral.

 

Indicadores:

• Presión intracraneal.
• Presión arterial media.

 

Intervenciones NIC:

• Monitorización de la presión intracraneal.
• Mejora de la perfusión cerebral.
• Monitorización neurológica.

 

Actividades:

• Controlar la calidad y características de la onda de PIC.
• Vigilar la presión de perfusión cerebral.
• Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.
• Espaciar los cuidados para minimizar la elevación de la PIC.
• Inducir una hipertensión mediante la expansión del volumen o con agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener/ optimizar la presión de perfusión cerebral (PPC).
• Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla.
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el reflejo corneal.
• Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
• Colocar el cabecero de la cama levantado a 30° o más.
• Limitar las pasadas de aspiración de secreciones a menos de 15 segundos.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c agentes farmacológicos, alteración de la integridad de la estructura ósea y alteración de la función cognitiva m/p incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.

Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos NOC:

• Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

 

Indicadores:

• Úlceras por presión.
• Íleo paralítico.
• Trombosis venosa.
• Tono muscular.

 

Intervenciones NIC:

• Cambio de posición.
• Ayuda con el autocuidado.

 

Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral (00201) r/c lesión cerebral.

Definición: Vulnerable a una disminución de la circulación tisular cerebral, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC:

• Perfusión tisular: cerebral.

 

Indicadores:

• Presión intracraneal.
• Presión arterial media.

 

Intervenciones NIC:

• Manejo de la medicación.
• Tratamiento del edema cerebral.
• Vigilancia.

 

Actividades:

• Monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral.
• Administrar anticomiciales, según corresponda.
• Restringir la administración de líquidos, según corresponda.
• Administrar agentes bloqueadores neuromusculares, según corresponda.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.
• Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.

 

Diagnóstico NANDA: Ventilación espontánea deteriorada (00033) r/c alteración del metabolismo m/p disminución de la saturación de oxígeno arterial y aumento de la presión parcial de dióxido de carbono.

Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.

Objetivos NOC:

• Estado respiratorio: Ventilación.
• Respuesta a la ventilación mecánica: Adulto.

 

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria.
• Vías aéreas permeables.
• Volumen corriente.
• Pruebas de la función pulmonar.
• Hallazgos de rayos X de tórax.
• La fracción de oxígeno inspirado satisface la demanda de oxígeno.
• Saturación de oxígeno.
• Atelectasias.
• Movimiento asimétrico de la pared torácica.
• Dificultad para respirar con el ventilador.
• Secreciones respiratorias.

 

Intervenciones NIC:

• Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
• Manejo de las vías aéreas artificiales.
• Monitorización respiratoria.

 

Actividades:

• Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente
• Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
• Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
• Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
• Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia torácica.
• Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica.
• Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no programadas.
• Utilizar soportes de tubos comercializados en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales, con el fin de prevenir desintubaciones no programadas.
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
• Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía a 15-20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.
• Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo et al otro lado de la boca
• Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.

 

Diagnóstico NANDA: Comunicación verbal deteriorada (00051) r/c barreras físicas y enfermedad fisiológica m/p déficit visual total, incapacidad para hablar, incapacidad para usar expresiones corporales y faciales.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar el sistema de símbolos.

Objetivos NOC:

• Comunicación: Receptiva.

 

Indicadores:

• Reconocimiento de mensajes recibidos.
• Interpretación del lenguaje no verbal.

 

Intervenciones NIC:

• Presencia.
• Contacto.

 

Actividades:

• Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
• Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.

 

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