Plan de cuidados en gestante con muerte fetal intrauterina a término. Caso clínico

AUTORES

1. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
2. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
4. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

 

RESUMEN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la muerte fetal intrauterina es la muerte del feto antes de su expulsión en el nacimiento independientemente de la duración del embarazo, aunque en general se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre más allá de la semana 20. Existen múltiples causas (maternas, fetales y/o placentarias) que pueden explicar la muerte del feto en el útero. La muerte fetal intrauterina es una situación compleja a la hora de enfrentarse a la práctica obstétrica. Esta condición es bien caracterizada como un duelo. Se debe otorgar especial énfasis al apoyo psicológico brindado a la familia, especialmente a la madre.

PALABRAS CLAVE

Gestación, muerte fetal, duelo materno.

ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), intrauterine fetal death is the death of the fetus before its expulsion at birth regardless of the duration of pregnancy, although in general it is considered antepartum fetal death when it occurs beyond week 20. There are multiple causes (maternal, fetal and/or placental) that can explain the death of the fetus in the womb. Intrauterine fetal death is a complex situation to face in obstetric practice. This condition is well characterized as grief. Special emphasis should be given to the psychological support provided to the family, especially the mother.

KEY WORDS

Pregnancy, fetal death, bereavement.

INTRODUCCIÓN

La muerte fetal intrauterina es la muerte del feto antes de su expulsión o extracción en el nacimiento y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es independiente de la duración del embarazo.

A pesar de ello, en general, se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre después de la semana 20 de gestación. Además, también se habla de muerte fetal tardía si tiene lugar después de la semana 28.

Después de haber nacido, el feto muerto pasa a llamarse mortinato. La OMS clasifica como mortinato al bebé que fallece a partir de las 28 semanas de gestación, pero antes del parto o durante este. Cada año se producen a nivel mundial casi 2 millones de muertes prenatales¹. La tasa de mortalidad perinatal en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) del 2018, se sitúa en 4,37 por cada 1.000 nacidos².

Entre las causas principales de muerte prenatal se incluyen factores maternos, fetales y/o placentarios. Las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto, el embarazo cronológicamente prolongado, las infecciones maternas, las afecciones maternas como la hipertensión y la diabetes, y el crecimiento intrauterino retardado son algunas de ellas. Los factores relacionados con la edad de la madre y el tabaquismo también pueden aumentar el riesgo de enfermedad materna y muerte prenatal^1,2.

En 2014, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de Acción para Todos los Recién Nacidos, que establece la meta mundial de que, de aquí a 2030, todos los países lleguen a una cifra de 12 mortinatos o menos por 1000 nacimientos totales. Para 2019, 128 países, la mayoría de ellos de ingresos altos y medianos altos, habían alcanzado este objetivo, pero todavía hay muchos que no lo han hecho. Alrededor del 84 por ciento de la totalidad de muertes prenatales se registra en los países con un nivel socioeconómico bajo; sin embargo, también se pueden observar altas tasas de muertes prenatales entre los grupos vulnerables y las minorías étnicas en los países desarrollados¹.

La experiencia de una muerte prenatal durante el embarazo o el parto es considerada un suceso trágico e impactante en la vida de una persona que tiene consecuencias psicológicas para las mujeres y sus familias. Además, puede considerarse un tema tabú y provocar estigmatización. Es por eso que el proceso de duelo en el caso de una pérdida gestacional tiene unas características propias respecto a otras situaciones similares. El silencio que envuelve a la mujer y a la pareja, así como la reticencia del entorno a hablar sobre el tema es característico de este tipo de pérdidas, producido en muchas ocasiones porque no se reconoce el motivo de la muerte y, a su vez, se genera una gran culpabilidad. Como consecuencia, esto conlleva a los progenitores una falta de reconocimiento de su dolor como padres que han sido³.

Además, la experiencia ha demostrado que en muchas ocasiones no se sabe cómo actuar en situaciones adversas. La falta de conocimientos acerca de cómo comportarse y la tendencia inconsciente a evitar situaciones negativas hacen que, en ocasiones, se adopte una actitud no siempre correcta ante una pérdida gestacional y se consigue con ello estados de frustración e impotencia⁵. Es una situación tan inesperada que, cuando se da el diagnóstico, estas pacientes se quedan sin reaccionar y después se sucede una cascada de acontecimientos en los que hay que saber conducir, orientar y ayudar^4,5. Los ingleses utilizan el acrónimo LAST: «L» para recordar que se debe escuchar (listen); «A» (acknowledgement) para el reconocimiento del dolor y de la no explicación de la pérdida; «S» (support): apoyo y «T» (touch): tacto: prestar atención al tono de voz, gestos, postura, mirada^3,5,6.

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para una paciente gestante afectada por muerte fetal anteparto a término utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

OBJETIVO

Aportar un instrumento que aclare las dudas sobre la mejor forma de actuar en el contexto de muerte perinatal, mejorar la atención prestada por los profesionales, aumentando el grado de satisfacción en las mujeres que pasan por un proceso de este tipo y en todo el personal implicado en su asistencia.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años de edad con gestación de 39 semanas y 4 días que acude a Urgencias por dolor abdominal hipogástrico y expulsión del tapón mucoso en embarazo a término. No dinámica uterina, sangrado ni sensación de pérdida de líquido. Movimientos fetales disminuidos desde la misma mañana, ausentes desde hace varias horas. Curso de embarazo normal hasta la fecha. Se encuentra muy nerviosa. Acude acompañada por su marido.

Datos clínicos:

• Fórmula obstétrica: G2P1.
• Antecedentes médicos: hipotiroidismo.
• Antecedentes quirúrgicos: sin interés.
• Alergias medicamentosas: penicilina.
• No hábitos tóxicos.

 

Historia actual:

• Grupo y Rh: A Positivo. Coombs indirecto negativo.
• Serologías: Toxoplasma, Lues, Rubéola, VHB y VHC negativas.
• Cribado combinado Primer Trimestre: bajo riesgo.
• Analíticas sanguíneas normales salvo perfil tiroideo, hemoglobina 3ºT 12.3 gr/dL
• Hipotiroidismo subclínico en seguimiento por Endocrinología.
• O’ Sullivan negativo.
• Ecografía morfológica normal. Eco 3ºT: cefálica, placenta anterior, líquido amniótico normal, Peso Fetal Estimado 2441 gr., percentil 25-50.
• Ganancia ponderal durante la gestación de 22 kg.
• Vacunación dTpa en semana 28.
• Cultivo vagino-rectal: Estreptococo del Grupo B negativo.
• Tratamiento: Natalben Supra, Eutirox.
• 125, Famotidina 20.

 

Exploración física:

Constantes estables. Apirética. Abdomen blando y depresible a la palpación, no hipertonía uterina. Genitales externos normales, vagina y cérvix de aspecto normal. Cérvix formado permeable 1 centímetro, no fluye líquido amniótico.

Pruebas complementarias:

• Monitorización cardiotocográfica: no se consigue encontrar latido cardiaco fetal.
• Ecografía abdominal: feto en cefálica, latido cardiaco negativo, líquido amniótico en cantidad normal. Placenta anterior normoinserta sin signos de hematomas ni desprendimientos.
• Se recogen cultivos vaginal y endocervical.
• Se solicita analítica sanguínea: serologías (toxoplasmosis, herpes, citomegalovirus, parvovirus B19, lues, rubeola, VIH, VHB, VHC), hemograma, coagulación, perfil hepático, perfil tiroideo y ácidos biliares.

 

Diagnóstico principal: Muerte fetal Intrauterina.

Evolución:

Tras el diagnóstico, se plantea inducción de parto. Se administran 200 mg de Mifepristona vía oral y se hace entrega de consentimientos informados (inducción de parto, renuncia del cadáver, autorización a la incineración, estudio postmortem y estudio genético). A petición de la paciente se programa ingreso la mañana del día siguiente para finalización de la gestación.

Inducción de parto con prostaglandinas. Nace recién nacido varón de 3200 gr y Apgar 0/0. Alumbramiento dirigido. Anestesia epidural. Periné íntegro. Puerperio clínico sin complicaciones. Inhibición farmacológica de lactancia materna. Analgesia habitual alta y heparina profiláctica durante siete días. Por indicación del Servicio de Endocrinología se recomienda control analítico de hormonas tiroideas a las 7-8 semanas postparto. Cita para revisión y resultados de pruebas pendientes en 6-8 semanas por parte del Servicio de Ginecología.

Durante el ingreso la paciente muestra confusión y apatía. Refiere constante presión en el pecho y dificultad para conciliar el sueño.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: sensación de falta de aire, saturación basal 99%.
2. Alimentación/Hidratación: autónoma. Pérdida de apetito e ingestas muy escasas debido al estado de ansiedad y tristeza que presenta en este momento.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad/Postura: autónoma, aunque muestra resistencia a salir de la cama.
5. Dormir/Descansar: dificultad para conciliar el sueño. A menudo se despierta con sobresaltos, muy nerviosa y temerosa.
6. Vestirse/Desvestirse: sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
8. Higiene/Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
9. Seguridad/Evitar peligros: se encuentra temerosa. Gran sensación de vacío y malestar. Sentimientos de confusión, incredulidad y culpa.
10. Comunicación: adecuada relación con el entorno familiar. Expresa sentimientos de injusticia, rabia e impotencia. Alta labilidad emocional y sentimientos de soledad e incomprensión.
11. Valores/Creencias: sin alteraciones.
12. Trabajo/Autorrealización: trabajo estable. Baja laboral.
13. Entretenimiento: en el momento actual no desea hacer nada ni recibir visitas.
14. Aprendizaje: manifiesta la necesidad de ayuda para superar el proceso de duelo. No se siente capaz de afrontarlo ella sola.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00302 Riesgo de duelo inadaptado r/c alteración emocional excesiva.

Resultados: Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

• 130518 Controla los estados de ánimo.
• 130506 Expresa optimismo sobre el futuro.
• 130504 Refiere sentimientos de utilidad.
• 130508 Identifica múltiple estrategias de superación.
• 130513 Utiliza apoyo social disponible.

 

Intervenciones: Facilitar el duelo: muerte perinatal (5294).

Actividades:

• Animará los padres a coger al bebé durante su muerte, según corresponda.
• Apoyar a los padres y a la familia con cualquier vínculo que pueda tener con el embarazo y el feto.
• Comentar los planes que se hayan realizado (entierro, funeral, nombre del bebé).
• Comentar las decisiones que deberán tomarse acerca de las disposiciones del funeral, autopsia, consejo genético y participación familiar.
• Describir los recuerdos que se obtendrán, incluyendo huellas de los pies, huellas de las manos, fotos, gorrito, batas, mantas, pañales, según corresponda.
• Comentar los grupos de apoyo disponibles, según corresponda.
• Comentar las diferencias que hay entre los patrones de duelo masculino y femenino, según corresponda.
• Obtener huellas de los pies, de las manos, medición de altura y peso del bebé, si es necesario.
• Preparar al bebé para que sea visto, bañándolo y vistiéndolo, incluyendo a los padres en las actividades, según corresponda.
• Centrarse en las características normales del bebé, a la vez que se discuten las anomalías con sensibilidad.
• Animar a la familia para que esté tiempo a solas con el bebé, según se desee.
• Elaborar recuerdos y presentarlos a la familia antes del alta, según corresponda.
• Comentar las características del duelo normal y patológico, incluidos los factores desencadenantes que precipitan sentimientos de tristeza.

 

Intervenciones: Escucha activa.

Actividades:

• Mostrar interés por el paciente.
• Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
• Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
• Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

 

Intervenciones: Presencia (5340).

Actividades:

• Mostrar una actitud de aceptación.
• Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
• Escuchar las preocupaciones del paciente.
• Permanecer en silencio, según corresponda.
• Establecer contacto físico con el paciente para expresar consideración, si resulta oportuno.
• Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.

 

00095 Insomnio r/c ansiedad m/p alteración del estado anímico.

Resultados: Sueño (0004).

Indicadores:

• 000401 Horas de sueño.
• 000404 Calidad del sueño.
• 000421 Dificultad para conciliar el sueño.
• 000417 Dependencias para las ayudas para dormir.
• 000422 Pesadillas.

 

Intervenciones: Manejo ambiental (6480).

Actividades:

• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
• Proporcionar una habitación individual si la necesidad del paciente son el silencio y el descanso.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
• Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente.
• Traer objetos familiares del hogar.
• Facilitar el uso de efectos personales como pijamas, albornoces y productos de aseo.
• Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera rápido y continuo, de tal forma que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
• Proporcionar a la familia información sobre la composición de una ambiente hogareño y seguro para el paciente.

 

00146 Ansiedad r/c estresores m/p expresa ansiedad sobre los cambios en los episodios vitales, nerviosismo e insomnio.

Resultados: Nivel de ansiedad (1211).

Indicadores:

• 121105 Inquietud.
• 121133 Nerviosismo.
• 121117 Ansiedad verbalizada.
• 121143 Desinterés por la vida.
• 121128 Abandono.

 

Intervenciones: Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente.
• Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
• Escuchar con atención.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

00158 Disposición para mejorar el afrontamiento m/p expresa deseo de mejorar la gestión de los factores estresantes.

Resultados: Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores:

• 130201 Identifica patrones de superación eficaces.
• 130205 Verbaliza aceptación de la situación.
• 130222 Utiliza el sistema de apoyo personal.
• 130212 Utiliza estrategias de superación efectivas.
• 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia.

 

Intervenciones: Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones.
• Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo una fuente de estrés.
• Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
• Comentar las consecuencias de no enfrentarse a los sentimientos de culpa y vergüenza.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Ayudar al paciente a afrontar el duelo.

 

Intervenciones: Apoyo emocional (5270).

Actividades:

• Comentar la experiencia emocional del paciente.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación e las fases del duelo.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté fatigado.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa.

 

CONCLUSIÓN

La atención a las familias antes y después del nacimiento permanece en constante cambio. En la actualidad, aunque se están llevando a cabo diferentes estrategias para mejorar la atención de estas familias, la mayoría de los hospitales no tiene protocolos específicos de asistencia a las personas que pasan por esta experiencia.

Además, hacer frente a esta situación puede ser emocionalmente difícil para los profesionales sanitarios, ya que en muchas ocasiones no han recibido una formación específica, lo que genera una barrera comunicativa entre ellos y las familias. En este sentido, la atención a las pérdidas gestacionales se ha reconocido como una de las áreas más desatendidas en los sistemas de salud de todo el mundo. Dado que el proceso de duelo en el caso de una pérdida perinatal tiene unas características propias, ha sido precisa la elaboración de un plan de cuidados destinado a mejorar la atención brindada a las mujeres y a sus parejas en estos casos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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