Artículo monográfico. Hemorragia postparto

AUTORES

1. Laura Pascual Pelegrina. Matrona. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. María Royo del Río. Matrona. Servicio Aragonés de Salud. España.
3. Marta Lugo Baile. Matrona. Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Sofía Vargas Artajona. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Belén Labián Diaz. Matrona. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La Hemorragia Postparto, es una de las causas más frecuentes de mortalidad materna en el mundo, y una de las complicaciones obstétricas más urgentes.

De acuerdo con la OMS (Organización Mundial de la Salud), el 60% de las muertes maternas en países en vías de desarrollo se deben a la hemorragia postparto³. La situación es diferente en países desarrollados, donde, a pesar del aumento en la incidencia de hemorragia postparto, la mortalidad asociada a ella no ha aumentado³.

Mejorar las intervenciones sanitarias postparto, es fundamental para alcanzar mejores resultados en relación con la hemorragia postparto y es un paso necesario para alcanzar el compromiso mundial de la ONU, de reducir la mortalidad materna a menos de 70 por 100.000 partos para el año 2030³.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, embarazo, hemorragia.

ABSTRACT

Postpartum haemorrhage (PPH), is one of the most frequent causes of maternal death around the world and a real urgent delivery complication in Obstetrics.

According to the WHO (World Health Organization), 60% of maternal deaths in developing countries are due to PPH^3. The situation is different in developed countries, where, despite the increase of the incidence of PPH, the associated maternal mortality has not gone up³.

Urgent interventions postpartum are needed, in order to achieve better outcomes relating to HPP, and is a necessary step to achieve the global commitment to reduce maternal mortality to less than 70 per 100,000 by the year 2030³.

KEY WORDS

Haemorrhage, postpartum haemorrhage, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

FIGO define la Hemorragia Postparto (PPH) primaria como: “la pérdida de más de 500 mls, tras un parto vaginal o 1000 mls de sangre tras una cesárea, dentro de las primeras 24 horas después del parto⁴. La Hemorragia postparto secundaria es la que ocurre después del primer día y hasta 6 semanas después del parto⁴. También se considera la HPP como “la pérdida hemática en el postparto mayor a la esperada que desencadena signos y síntomas de hipovolemia”⁶.

Factores de riesgo como la edad materna avanzada, obesidad, sobredistensión uterina (debido a embarazos múltiples, polihidramnios o macromías), anemia, cesáreas anteriores, partos prolongados, inducciones de parto, placenta previa o acreta, desprendimiento de placenta, trastornos hipertensivos del embarazo o partos instrumentados, aumentan el riesgo de producir HPP⁵.

La atonía uterina es la causa más común de HPP, pero el traumatismo genital, la rotura uterina, el tejido placentario retenido y/o trastornos de coagulación maternos también pueden provocar HPP².

A pesar de todo, habrá muchas mujeres que sufran PPH, sin tener ninguno de estos factores de riesgo, de manera que la Hemorragia Postparto puede desencadenarse en cualquier parto sea de alto riesgo o no. Las matronas deben conocer y prevenir estas situaciones, con intervenciones basadas en la evidencia científica para que la actuación pueda ser la más rápida y eficiente ante una situación tan urgente.

Actualmente, en la mayoría de los servicios de los países desarrollados se lleva a cabo un “Manejo Activo en la fase de alumbramiento” con el fin de reducir la frecuencia de HPP y mejorar los resultados en el caso de que ocurra. El Manejo Activo de la fase de alumbramiento conlleva la administración de un uterotónico profiláctico tras el parto, pinzamiento temprano del cordón umbilical y tracción del mismo para la expulsión de la placenta.

El manejo expectante conlleva la observación de signos de desprendimiento de placenta, y tras éstos, favorecer la expulsión natural de la placenta, ayudándose en algunos casos de la gravedad o de la estimulación de los pezones.

En comparación con la conducta expectante, la conducta activa en el alumbramiento está asociada con una reducción considerable en la frecuencia de HPP⁵.

Las Matronas, como profesionales sanitarios de primera línea, deben conocer las medidas preventivas de la HPP que deben aplicar, y detectar los primeros signos con rapidez para actuar rápidamente y disminuir sus malos resultados.

Las medidas de prevención de la HPP son las siguientes:

Manejo Activo de la 3ª fase de parto que conlleva:

• El uso profiláctico de uterotónicos.
• Tracción controlada del cordón umbilical facilitando la expulsión de la placenta.

Principalmente, el uso de uterotónicos de manera preventiva, ha demostrado disminuir la incidencia de HPP de forma significativa, la anemia postparto y la necesidad de transfusión⁶. El pinzamiento precoz de cordón ya no forma parte del manejo activo, debido a que no reduce el riesgo de HPP, y no está recomendado actualmente⁶. El masaje uterino no hay evidencia de que sea una estrategia útil en la prevención de la HPP⁶.

El medicamento más comúnmente usado es la oxitocina, bien en administración de oxitocina 10 UI, IM en partos vaginales ante la salida del hombro anterior, o por medio de perfusión continua.

En los lugares en los que hay ausencia de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes uterotónicos inyectables (por ejemplo, ergometrina/metilergometrina o la combinación farmacológica fija de oxitocina y ergometrina) o misoprostol oral².

Si el alumbramiento dura más de 30 minutos, deben utilizarse medicamentos uterotónicos como la oxitocina IV/IM para el tratamiento de placenta retenida². Si la placenta está retenida y se produce sangrado, debe realizarse de inmediato extracción manual de la placenta². Cuando se realiza la extracción manual de la placenta, se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos profilácticos².

Como factor elemental de la prevención del HPP, está el diagnóstico temprano de la misma por parte del equipo multidisciplinar, especialmente de la Matrona, que será la que realice la observación más cercana en los primeros momentos tras el parto, y también las primeras 24 horas.

Además de la observación será importante tener en cuenta los siguientes factores:

• Constantes, como la TA y el pulso.
• Pérdida estimada de sangre.
• Estado de alerta (presencia de debilidad, sudoración, confusión, letargia o hasta pérdida de consciencia).
• Presencia de oliguria.

Ante una HPP, habrá que llevar a cabo, medidas básicas para estabilizar a la paciente.

Medidas Básicas:

Es imprescindible que la matrona realice medidas básicas de soporte vital a cualquier paciente con afectación hemodinámica ya sea moderada o grave, que incluirán lo siguiente:

• Buscar ayuda: Es imprescindible tener en cuenta que ante situaciones de emergencia como la HPP, el equipo multidisciplinar debe estar informado y presente para trabajar en equipo y asignar un médico responsable encargado de diagnosticar y tratar las causas, así como de dirigir el equipo.

En este equipo se incluyen Matronas, enfermeras, médicos obstetras así como anestesistas, técnicos en auxiliar de enfermería y celadores).

• Valorar la pérdida sanguínea, contracción uterina y la causa posible de la misma.
• Monitorización de la paciente: TA, FC, saturación de oxígeno y sondaje vesical con control de diuresis.
• Reevaluar la historia clínica, valorando posibles patologías, tipo de parto, analíticas de sangre previas, etc.
• Oxigenoterapia: máscara 10 L/ min.
• Canalización de dos vías, o de una si ya la hubiera (14-16G).
• Analítica sanguínea: Hemograma, coagulación + tipaje de pruebas cruzadas + gasometría venosa.
• Comenzar la reposición de sangre y de factores de coagulación⁷.
• Fluidoterapia con calentador de fluidos cristaloides si es posible: RL o SF.
• Registrar la medicación administrada.
• Vasopresores como la efedrina o fenilefrina si precisa.

En el caso de la HPP primaria será esencial conocer la causa etiológica que lo produce, teniendo

presente las “4T”:

Primeramente, habrá que valorar si se ha realizado el desprendimiento de placenta y proceder a ello si así fuera.

Si se observa una inversión uterina, los obstetras deberán reponer el útero a su localización con la ayuda del puño, presionando hacia el interior de la cavidad, siempre con ayuda de una relajación del miometrio bajo anestesia, preferentemente con gases⁷.

Como siguiente paso se realiza un masaje uterino, presionando con una mano en el fondo uterino, para comprobar su grado de contracción y favorecer su vaciamiento por los obstetras⁷.Hay que recordar que la atonía uterina es la causa más frecuente de HPP precoz⁷. Por ello, si el útero no estuviera contraído, la matrona comenzará con la administración de fármacos uterotónicos que sean ordenados por los obstetras.

Trauma:

• Desgarro de canal blando- Comprobar que el sangrado no proviene de traumatismo perineal o cervical, y si es así, llevar a cabo la sutura correspondiente para interrumpir el sangrado lo antes posible.
• Desgarro en cesárea.
• Rotura uterina.
• Inversión uterina.

Tejido: Los obstetras comprobarán que no existe retención de tejido placentario, llevando a cabo una revisión manual de la cavidad uterina, y si fuera necesaria una ecografía. Si así fuera el tratamiento adecuado sería una extracción manual o un legrado guiado ecográficamente. En casos de acretismo placentario, o sospecha también es valorable la colocación de un balón uterino, realización de suturas de compresión uterina o embolización⁶. También deberán realizar una revisión manual de la cicatriz de la cesárea previa si ésta existiera⁷.

Tono: Frecuentemente ocurre que el sangrado es producido por una contracción insuficiente de la musculatura uterina por un útero sobredistendido, agotamiento muscular, infección o alteración anatómica o funcional del útero.

Favorecer la contracción uterina mediante medicamentos uterotónicos, masaje uterino abdominal o bimanual.

Trombina: Ante casos de HPP, habrá que descartar alteraciones de la coagulación que puedan producir dicho sangrado. Si se recibe el estudio de coagulación alterado, habrá que realizar el tratamiento específico de la alteración⁷. En caso necesario, se realizará una transfusión sanguínea y colaboración con Hematología⁷.

Si pese a todas las medidas mencionadas anteriormente, la HPP persistiera, los obstetras valorarán un tratamiento más agresivo de la hemorragia como el Taponamiento uterino, la embolización arterial selectiva, las ligaduras vasculares y uterinas o una histerectomía para interrumpir la hemorragia y evitar así la muerte materna.

CONCLUSIONES

Mediante la prevención, diagnóstico temprano y una actuación rápida, eficiente y protocolaria, basada en la evidencia científica, de la HPP, se podrán evitar un gran número de muertes asociadas a la HPP, mejorando también la morbilidad materna. Es esencial para éste objetivo, el papel de la Matrona como profesional en primera línea. Teniendo en cuenta, que la Matrona será el profesional que asista el parto, o esté presente en él, así como asista a la paciente en las primeras horas tras el parto, es esencial que conozca los protocolos y se actualicen periódicamente, así como conocer de antemano los tratamientos recomendados.

Pero también los Centros sanitarios deben adoptar y actualizar los protocolos para la prevención y el tratamiento de la HPP. La OMS también recomienda el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de captación previa al servicio y de manera periódica, a los profesionales de la salud.

Sólo así se podrá conseguir el objetivo de las Naciones Unidas, de disminuir las muertes maternas asociadas a esta causa.

BIBLIOGRAFÍA

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7. SEGO. Hemorragia posparto precoz (base de datos en internet). Elsevier: Protocolos SEGO; 2008 (fecha de acceso 5 de junio de 2024). Disponieble en http://elsevier.es.