AUTORES
- Julia Berdún Pueyo. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Laura Alonso Arana. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Patricia Blanco Rollan. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Teresa Almudi Alonso. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
RESUMEN
Paciente que ingresa en nuestro servicio de medicina materno fetal derivada de la consulta de alto riesgo obstétrico por elevación patológica de los ácidos biliares para su estudio, tratamiento y seguimiento.
PALABRAS CLAVE
Colestasis intrahepática, embarazo, rifampicina.
ABSTRACT
Patient who is admitted to our maternal-fetal medicine service derived from the high-risk obstetric consultation due to pathological elevation of bile acids for study, treatment and follow-up.
KEY WORDS
Intrahepatic cholestasis, pregnancy, rifampicin.
INTRODUCCIÓN
La colestasis intrahepática gestacional es una forma reversible de colestasis que aparece durante el 3º trimestre del embarazo (raramente antes de la semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto. Característicamente cursa con prurito sin exantema y aumento progresivo de los ácidos biliares1.
Patología de causa desconocida pero asociada a factores hormonales, ambientales y hereditarios. Es la hepatopatía más frecuente durante la gestación ( incidencia es del 0,1 al 2%) Son factores de riesgo la edad materna, la multiparidad,la gestación múltiple, hepatitis C y los antecedentes familiares o personales de colestasis1
Está asociada a un aumento de morbimortalidad fetal, parto prematuro, presencia de meconio, ingreso en UCI neonatal y exitus fetal. En los casos en los que parece existir una mayor mortalidad fetal es en aquellos casos en los que se objetiva un aumento de ácidos biliares ≥100mol/L.
El diagnóstico de la colestasis intrahepática gestacional es principalmente clínico. Consiste en la aparición de prurito durante el 3º trimestre del embarazo asociado a alteraciones de las enzimas hepáticas o a incremento de ácidos biliares totales,aunque los valores normales no excluyen el diagnóstico
La rifampicina es un antibiótico bactericidadel grupo de las rifamicinas que inhibe el crecimiento de muchas bacterias grampositivas y otras gramnegativas, Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos.Penetra muy bien en muchos tejidos y sus metabolitos son excretados por la bilis y eliminados por las heces.
La rifampicina está normalmente indicada en el tratamiento de las infecciones por Mycobacterium,incluyendo la tuberculosis y la lepra;también para la profilaxis de Neisseria meningitidis (meningitis).Su indicación no antimicrobiana, es el tratamiento sintomático del prurito2.
La rifampicina está contraindicada en hipersensibilidad a las rifamicinas, insuficiencia renal y hepática. En mujeres embarazadas tiene efectos teratogénicos y en madres lactantes llega a aparecer en la leche.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Secundípara de 24 semanas de gestación que ingresa en la planta de medicina maternofetal con diagnóstico de colestasis intrahepática. Ya controlada en las consultas de alto riesgo obstétrico por antecedente de óbito fetal en 2020, a las 32 semanas de gestación, durante hospitalización por neumonía COVID. Al realizar estudio postmortem se identificó una elevación de ácidos biliares de 90 desconocida hasta ese momento. Resto del estudio sin hallazgos de interés.
Fue evaluada por el servicio de digestivo sin encontrar patología.
Con el comienzo de esta nueva gestación, a las 7 semanas, refiere prurito generalizado que se acentúa tras diagnóstico de embarazo, sin predominio nocturno ni centrándose en el área palmo-plantar. Se valora analítica sanguínea y muestra unos ácidos biliares de 62 mcmol/l. Se inicia tratamiento con ursochol 300 mg/12 horas. Se solicita analítica y nueva visita en un mes.
En las siguientes visitas se mantienen elevados los ácidos biliares aunque descendiendo y se continúa aumentando la dosis de ursochol 450 mg/12 horas.
En la visita de la semana 24, la paciente refiere continuar con el prurito, vómitos biliosos una vez al día; se recibe analítica con elevación de ácidos biliares refractaria a tratamiento habitual aunque se mantiene el perfil hepático normal. Ante pronóstico fetal incierto y clínica,se indica ingreso.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:
Antecedentes familiares:Padre Ca renal (fumador).
Antecedentes personales: Apendicectomía, amigdalectomía.
Alergias:beta-lactámicos
No refiere enfermedades médicas de interés.
No hábitos tóxicos.
Grupo y RH: AB negativo.
Tratamiento actual: Yodo, ursochol 450 mg/12 horas.
Constantes:TA 126/21 mmHg.FC:110 LPM.Peso:57 kg.Talla:163.
Antecedentes Gineco-obstétricos: Parto eutócico en 2020: 2320 g (óbito).
Fórmula obstétrica:G2P1.
Acogida en la unidad de medicina materno fetal; se explican normas de funcionamiento de planta y se indican signos de alarma por los que debe avisar. Se realiza monitorización fetal durante 30 minutos de feto reactivo y no dinámica uterina. Se avisa al médico de planta que realiza hoja de consulta al servicio de digestivo.
EVOLUCIÓN:
Tras ser valorada por especialistas de digestivo, se indica que para bajar el nivel de ácidos biliares en pacientes refractarios a tratamiento habitual con ácido ursodesoxicólico, el fármaco indicado sería la rifampicina siguiendo indicaciones de GPC. Lo indicado sería iniciara dosis bajas 150 mg/12 horas realizando control analítico cada 48/72 horas y valorando efectos potencialmente graves (náuseas, disminución de apetito, anemia hemolítica, fallo renal y hepatitis) Al ingreso valor de ácidos biliares: 114mcmol/l. Se inicia rifampicina y se mantiene ursochol 450 mg/12 horas.
A los 5 días, persiste prurito pero ácidos biliares en 67 con perfil hepático y bioquímica normales. Tanto la monitorización fetal como la ecocardiografía son normales. Continuar igual.
A los 8 días, prurito de escasa intensidad y ácidos biliares en 37. Perfil hepático y bioquímica normales. Mantener tratamiento.
A los 10 días, escaso prurito, ácidos biliares 35 y resto de analítica normal. Se indica continuar con la misma pauta de tratamiento, pero con control ambulatorio en la consulta de alto riesgo con visita y analítica cada 48 horas. Acudir antes a urgencias si hay signos de alarma o empeoramiento.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE HENDERSON
1. Respiración y circulación.
La respiración es eupneica, con ritmo regular y ruidos respiratorios fisiológicos. No presenta mocos y secreciones. La frecuencia cardiaca es de 81 latidos por minuto mientras que la frecuencia respiratoria es de 14 respiraciones por minuto. Pulso rítmico.
La presión arterial es de 120/ 70 mmHg. El relleno capilar es normal.
No presenta edemas.
2. Alimentación e hidratación.
Habitualmente realiza cinco comidas al día. Hace una dieta variada y ha aumentado su consumo en fibra. Al padecer piorrea tiene dolor al comer.
En cuanto a la hidratación, bebe 2 litros de agua al día. No ha consumido nada de alcohol en el embarazo.
3. Eliminación.
- Vesical: su frecuencia urinaria es de 12 veces al día. No presenta dificultad para orinar. Las características de la orina son normales.
- Intestinal: la paciente tiene problemas de estreñimiento. Realiza solo dos deposiciones a la semana.
4. Movimiento.
Paciente independiente, capacidad para la deambulación y la movilidad física. Camina 90 minutos al día.
5. Reposo/ sueño.
No descansa adecuadamente por la noche. Se levanta con sensación de cansancio.
6. Vestirse/desvestirse.
No presenta dificultad para vestirse y desnudarse.
7. Termorregulación.
Su temperatura corporal al ingreso es de 36,8 ºC. Se controla dicha constante en cada turno.
8. Higiene/piel.
Piel normocoloreada, correcta higiene personal, buen nivel de hidratación cutáneo- mucosa. Se aplican cremas hidratantes para evitar la sequedad y estrías.
9. Seguridad.
La paciente se encuentra orientada en espacio y tiempo. Tiene miedo por sus antecedentes obstétricos y teme que vuelvan a repetirse.
10. Comunicación.
No presenta alteraciones visuales, olfatorias y gustativas.
11. Creencias y valores.
No conocidas.
12. Ocupación.
Es enfermera de este mismo hospital en el servicio de cirugía.
13. Sentido en su vida.
Presenta una motivación adecuada para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. Se siente realizada, está muy contenta al haber conseguido esta nueva gestación y desea que llegue su hijo, aunque teme por su vida.
14. Aprendizaje.
Muestra interés y se muestra atenta en todo momento por la información que se le proporciona. Atiende a los nuevos conceptos.
PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC 3,4,5
Trastorno del patrón del sueño (00198). Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. r/c dificultad para conciliar el sueño y mantener el sueño y m/p cansancio.
- NOC:
- Sueño 0004.
- Descanso 0003.
- NIC:
- Mejorar el sueño 1850.
- Terapia de entretenimiento 5360.
- Distracción 5900.
- Actividades:
- Evitar que duerma durante el día: lectura, fotos de familiares, escuchar música.
- Establecer un horario para dormir.
- Terapia relajante.
Temor (00148). Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. r/c incertidumbre sobre la evaluación de la gestación de riesgo, m/p verbalización de la paciente.
- NOC:
- Nivel de miedo 1210.
- Autocontrol de la ansiedad 1402.
- Autocontrol del miedo 1404.
- Afrontamiento de problemas 1302.
- NIC:
- Escucha activa 4920.
- Apoyo emocional 5270.
- Reducción de la ansiedad 5820.
- Técnica de tranquilizar 5880.
- Actividades:
- Valorar la frecuencia cardiaca fetal.
- Valorar el estado de preocupación y emocional.
- Permanecer a su lado.
- Fomentar la compañía de su pareja.
Estreñimiento (00011). Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas. r/c disminución del ritmo intestinal y m/p realizar deposiciones con frecuencia.
- NOC:
- Eliminación intestinal 0501.
- NIC:
- Manejo de líquidos 4120.
- Manejo intestinal 0430.
- Manejo del estreñimiento/ impactación 0450.
- Actividades:
- Valorar signos y síntomas.
- Fomentar la ingesta de líquidos.
- Incorporar en la dieta más frutas y verduras.
- Proporcionar dieta rica en fibra.
Riesgo de soledad (00054). Riesgo de experimentar una vaga disforia. r/c hospitalización y disminución de la movilidad impuesta y m/p verbalización de la paciente.
- NOC:
- Estado de comodidad 2008.
- Modificación psicosocial: Cambio de vida 1305.
- Apoyo familiar durante el tratamiento 2609.
- Participación en actividades de ocio 1604.
- NIC:
- Aumentar los sistemas de apoyo 5440.
- Distracción 5900.
- Actividades:
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios.
Afrontamiento individual ineficaz (00069). Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. r/c falta de conocimientos del proceso.
- NOC:
- Aceptación: estado de salud 1300.
- Afrontación de problemas 1302.
- NIC:
- Aumentar el afrontamiento 5220.
- Apoyo en la toma de decisiones 5250.
- Disminución de la ansiedad 5820.
- Actividades:
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
CONCLUSIÓN
La colestasis intrahepática del embarazo es una patología compleja y potencialmente peligrosa para el feto. El hecho de que no sea una patología tan frecuente, unido a la falta de uniformidad de las guías, complica el manejo. Con el abordaje actual, los resultados de laboratorio pueden retrasar el diagnóstico después de la aparición de los síntomas.
Por otra parte, estas pacientes podrían beneficiarse de un manejo conjunto entre especialistas, como dermatólogos, gastroenterólogos, pediatras y obstetras, con el fin de mejorar los resultados tanto para la madre como para el feto.
En lo referente al tratamiento, se pueden explorar otras opciones que actúen a nivel de la circulación enterohepática, o que contrarresten el efecto sobre los receptores implicados en esta patología para lograr disminuir la incidencia de muerte fetal intrauterina, siendo este el peor desenlace.
BIBLIOGRAFÍA
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