Manejo de enfermería en el síndrome de abstinencia neonatal

 

AUTORES

1. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
2. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
3. Ana Camelia Al Nitei. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza. 
4. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.  
5. María Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es el conjunto de signos y síntomas que aparecen en un neonato cuando ha estado expuesto a sustancias adictivas a las que se ha hecho dependiente y deja de recibirlas durante el embarazo o de forma iatrogénica.

Los síntomas del SAN van a depender de varios factores como del tipo de droga a la que ha sido expuesto, el tiempo de exposición, la cantidad, la eliminación de dicha droga, etc.

La identificación precisa de los recién nacidos expuestos a drogas se basa en la información de la historia materna, la presentación clínica y pruebas de laboratorio como: orina, meconio, cabello o sangre del cordón.

Para la detección y valoración de las intervenciones terapéuticas en la evolución la herramienta más utilizada es la escala de Finnegan. Por otro lado, el modelo EAT, SLEEP & CONSOLE (ESC), reduce la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de tratamiento farmacológico y la dosis del mismo si fuese necesario.

El tratamiento del SAN debe basarse prioritariamente en el uso de medidas no farmacológicas para el control de sus síntomas, incluyendo la contención, aportes nutricionales adecuados y la integración del neonato con sus cuidadores.

El tratamiento farmacológico de primera línea son los opioides, tanto morfina como metadona, habiendo otras líneas más novedosas, pero con menos evidencia, dependiendo de la droga expuesta o del momento de diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de abstinencia neonatal, atención de enfermería, recién nacido, recién nacido prematuro.

ABSTRACT

Neonatal abstinence syndrome (NAS) is the set of signs and symptoms that appear in a neonate when they have been exposed to addictive substances to which they have become dependent and stop receiving them during pregnancy or iatrogenically.

The symptoms of NAS will depend on several factors such as the type of drug to which you have been exposed, the time of exposure, the amount, the elimination of said drug, etc.

Accurate identification of drug-exposed newborns is based on information from maternal history, clinical presentation, and laboratory tests such as urine, meconium, hair, or cord blood.

For the detection and assessment of therapeutic interventions in the evolution, the most used tool is the Finnegan scale. On the other hand, the EAT, SLEEP & CONSOLE (ESC) model reduces the length of hospital stay, the need for pharmacological treatment and its dose if necessary.

The treatment of NAS should be based primarily on the use of non-pharmacological measures to control its symptoms, including containment, adequate nutritional contributions and the integration of the neonate with its caregivers.

The first-line pharmacological treatment is opioids, both morphine and methadone, with other newer lines but with less evidence, depending on the drug exposed or the time of diagnosis.

KEY WORDS

Neonatal abstinence syndrome, nursing care; newborn infant, premature infant.

INTRODUCCIÓN

Se define al Síndrome de abstinencia neonatal (SAN) como el conjunto de signos y síntomas que aparecen en un neonato cuando ha estado expuesto a sustancias adictivas, a las que se ha hecho dependiente y deja de recibirlas¹.

Las drogas como heroína, codeína, oxicodona, metadona o buprenorfina entre otras tienen la capacidad de atravesar la placenta pasando al torrente sanguíneo del futuro bebé, convirtiéndolo en dependiente. Tras el nacimiento, cesa el aporte de drogas suministradas intraútero, y está deprivación hace que presente síntomas de abstinencia.

Las drogas como heroína, codeína, oxicodona, metadona o buprenorfina entre otras tienen la capacidad de atravesar la placenta pasando al torrente sanguíneo del futuro bebé, convirtiéndolo en dependiente. Tras el nacimiento, cesa el aporte de drogas suministradas intraútero, está deprivación hace que presente síntomas de abstinencia. El (SAN) puede darse también como síndrome de abstinencia iatrogénico, tras el uso prolongado de sedoanalgesia en UCI, produciéndose como respuesta a la disminución o supresión brusca del fármaco utilizado. La mayoría de los fármacos sedantes y analgésicos pueden ocasionar SA, especialmente las benzodiacepinas, opiáceos y dexmedetomidina^2,3.

Según el informe nacional sobre drogas 2023 (EDADES), las drogas de mayor abuso entre mujeres fueron: alcohol, tabaco, hipnosedantes, cannabis y cocaína. Siendo los hipnosedantes y analgésicos opioides de mayor prevalencia⁴.

La identificación precisa de los recién nacidos expuestos a drogas no depende de una entidad única, se basa en una combinación de información recopilada de historia materna, presentación clínica y pruebas de laboratorio⁵.

Las muestras biológicas para detectar la exposición de drogas en neonatos son:

ORINA: es la más usada, detecta el consumo materno de drogas más reciente. Siendo la primera muestra de orina la más importante por la concentración del tóxico. Puede dar lugar a falsos negativos.

MECONIO: detecta la exposición desde principios del segundo trimestre. La muestra debe ser de 0,5gr., preferiblemente antes de que haya restos producidos por la alimentación y evitando la mezcla con orina.

CABELLO: detecta la exposición desde principios del tercer trimestre. Necesitamos de 20 a 50 mg. de cabello cercano al cuero cabelludo.

SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL: Detecta la exposición horas o días antes del parto. La muestra se recoge en el momento del parto, extrayendo sangre del cordón. Esta prueba es menos sensible ya que la concentración del tóxico es menor que en otras⁶.

Los síntomas del SAN, dependen de varios factores como del tipo de droga a la que ha sido expuesto, el tiempo de exposición, la cantidad, la eliminación de dicha droga, etc. Normalmente aparecen del primer al tercer día de vida, aunque se puede dilatar hasta una semana. Los síntomas más comunes son:

• Coloración de la piel en manchas.
• Diarrea.
• Llanto excesivo.
• Succión excesiva.
• Fiebre.
• Reflejos hiperactivos.
• Aumento del tono muscular.
• Irritabilidad.
• Mala alimentación.
• Respiración rápida.
• Convulsiones.
• Problemas para dormir.
• Aumento lento de peso.
• Nariz tapada, estornudos.
• Sudoración.
• Tiritar (temblores).
• Vómitos.

 

La valoración del grado del síndrome de abstinencia se mide según la escala de Finnegan, que es la herramienta más utilizada para la detección y valoración de las intervenciones terapéuticas en la evolución del SAN. Se valoran más de 30 signos de alteraciones del sistema nervioso central, vegetativas, respiratorias y gastrointestinales, cada 3-4 horas. Clasificando el síndrome como leve con una puntuación entre 8-12, moderado entre 12-16 y severo >16.

En otros artículos se hace referencia al modelo EAT, SLEEP & CONSOLE (ESC) que evalúa al neonato, y capacidad para comer adecuadamente, dormir sin perturbaciones y ser consolado eficazmente ⁽¹⁰⁾.

 

OBJETIVOS

• Realizar una búsqueda bibliográfica sobre el manejo del SAN.
• Analizar intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del SAN.
• Enumerar las diferentes escalas de valoración del SAN.

 

METODOLOGÍA

Para elaborar este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática sobre la literatura científica existente. Se han consultado las principales bases de datos como: Cochrane, Pubmed, Dialnet y Embase.

También se han revisado las publicaciones de la Asociación Española de Pediatría, AEPED, y del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones del Ministerio de Sanidad de España.

En los criterios de selección se estableció que fueran publicados en los últimos diez años y en los idiomas inglés o español, dando preferencia a estudios que ofrecieron resultados con implicaciones directas para los cuidados de enfermería.

 

RESULTADOS

Según la Encuesta Nacional sobre Alcohol y Otras Drogas en España (Informe Nacional sobre Drogas 2023), las drogas de mayor abuso entre las mujeres fueron el alcohol (con una tasa de prevalencia del 55,7%), el tabaco (32,3%), los hipnosedantes con o sin receta (12,1%), cannabis (5,2%) y cocaína (0,6%).

Se observa una prevalencia de consumo algo superior a la registrada en la anterior encuesta.

Los informes del consumo de drogas en mujeres en edad fértil (15 a 44 años) revelaron que sólo el 19,46% de estas las mujeres no consumieron ninguna droga legal o ilegal en el último año, mientras que el 43,36% consumió alguna droga y el 36,86% eran policonsumidores (24,6% consumían dos drogas, 9,1% consumían tres drogas y 3,16% usó cuatro o más medicamentos)⁴.

La escala de abstinencia neonatal de Finnegan, se utiliza entre el 52% al 65% de los casos, por lo que sigue siendo la más empleada. Se basa en la observación por parte de un profesional de la salud de más de 30 signos clínicos, siendo su calificación subjetiva, a riesgo de confundir con la sintomatología de otras complicaciones neonatales, por lo que es necesario discriminar cualquier otra causa.

Los síntomas del SAN en RN expuestos, más comúnmente puntuados en la escala de Finnegan, según varios estudios publicados, son: la irritabilidad nerviosa inexplicable, el llanto y el reflejo de moro espontáneo, en diferentes porcentajes pero coincidiendo en el orden.

Según el tipo de droga consumida por la madre, nos encontramos que en el caso de la cocaína, obtuvieron una puntuación inicial de 9 en la escala de Finnegan, disminuyendo progresivamente hasta el 7º día. Con la heroína la puntuación inicial fue de 6 puntos con reducción al 6º día. Por último, con marihuana se obtuvieron 6 puntos al comienzo, bajando significativamente en las primeras 24h¹.

Cuando el resultado es mayor de 12 o mayor de 8 en dos evaluaciones, se medica al neonato obteniendo una disminución tanto en la duración de la estancia hospitalaria como en la dosis acumulada de morfina.

Varios estudios están enfocados a la mejora de la precisión en la puntuación de los RN, basándose en el conocimiento de la utilización de esta escala por parte de los evaluadores.

En un estudio realizado a nivel nacional en 25 hospitales, se determinó que la escala Finnegan además de ser la más utilizada internacionalmente, es también la más empleada a nivel nacional⁷.

Identificar el SAN de forma precoz permite una atención efectiva y la administración de un tratamiento eficiente. La tasa de SAN que requiere farmacoterapia varía entre 42 al 94%, entre los lactantes expuestos prenatalmente a opioides.

Por otro lado, se compararon los síntomas de SAN en RN a término y RN pretérmino-expuestos a metadona, encontrando mucha variabilidad entre estos. Se concluye que para los RN a término es una herramienta fiable pero que para los RN pretérmino es necesaria una mayor capacitación o desarrollar otro método de evaluación más preciso, ya que, aunque pueden percibir el dolor, no responden con la misma madurez funcional que los RN a término con SAN^3,5.

Existen otros métodos menos usados pero más objetivos a la hora de evaluar el NAS como la Conductancia de la piel y la recolección de muestras de cortisol y oxitocina en saliva para determinar el nivel de angustia en el RN³.

El tratamiento del SAN debe basarse prioritariamente en el uso de medidas no farmacológicas para el control de sus síntomas, aunque no existe suficiente evidencia disponible para fundamentar dichas prácticas, incluyendo la contención, aportes nutricionales adecuados y la integración del neonato con sus cuidadores^7,8.

El modelo EAT, SLEEP & CONSOLE (ESC) consiste en evaluar al neonato, poniendo énfasis en su capacidad para comer adecuadamente, dormir sin perturbaciones y ser consolado eficazmente. Este modelo prioriza las intervenciones no farmacológicas y promueve la participación activa de los padres en el cuidado de sus hijos. El ESC ha demostrado reducir la necesidad de medicación y la duración de la estancia hospitalaria, facilitando así un manejo más centrado en la familia y menos invasivo.

Se valorarán 3 parámetros, independientemente de otros signos y/o síntomas de abstinencia.

• Habilidad del RN para comer (30 ml por toma)
• para dormir (> o = a 1 hora)
• para ser consolado rápidamente (<10min)¹⁰.

 

Cuando las técnicas no farmacológicas no son suficientes y/o no se dispone de la presencia de madre, padre o cuidador, se suministrará una dosis de morfina (0,05 mg/kg/dosis) reevaluando al bebé en 3 horas. Si duerme, come y se consuela en menos de 10 minutos, no se volverá a suministrar dosis⁹.

Los métodos tradicionales para el manejo del SAN a menudo dependen de la evaluación de los síntomas utilizando herramientas como la Escala de Abstinencia Neonatal de Finnegan, que mide la severidad de los síntomas y guía la administración de tratamientos farmacológicos. Estudios han indicado que el modelo ESC en comparación con la Escala de Finnegan reduce la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de tratamiento farmacológico y la dosis del mismo si fuese necesario^3,10.

Así mismo, según la evidencia disponible, existen otros factores que pueden ser beneficiosos para los neonatos con SAN:

• La lactancia materna que proporciona una nutrición óptima, beneficios inmunológicos y emocionales y en neonatos expuestos a sustancias adictivas puede mitigar los efectos del síndrome, mejorando la regulación del sueño y estado de ánimo. Además, el contacto físico fortalece el vínculo proporcionando un entorno seguro y reconfortante, esencial para el desarrollo emocional y psicológico del recién nacido¹¹.
• El control ambiental también puede tener un impacto significativo en la reducción de los síntomas del SAN y en la mejora del bienestar general del neonato y puede disminuir la necesidad de intervenciones farmacológicas. La creación de un ambiente tranquilo y confortable es crucial, ya que los neonatos con SAN suelen ser más sensibles a los estímulos sensoriales. Para ello se debe: Minimizar los estímulos negativos, como los ruidos fuertes y las luces brillantes. La exposición a estímulos abrumadores puede exacerbar los síntomas de abstinencia, incluyendo la irritabilidad y las dificultades para dormir. Un ambiente calmado y silencioso ayuda a estabilizar el estado de ánimo del neonato y facilita una mejor regulación del sueño. Proporcionar un entorno cómodo y seguro es otro aspecto importante. El uso de cunas abiertas y asegurar posiciones de sueño confortables pueden contribuir a períodos de sueño más largos y de mayor calidad¹¹.
• El contacto piel con piel entre el neonato y su madre o cuidador inmediatamente después del nacimiento y durante el período posparto temprano es esencial ya que ayuda a regular la temperatura corporal del neonato, mejorar la frecuencia cardíaca y respiratoria, y fomentar el inicio temprano de la lactancia materna. Además, estimula la liberación de oxitocina, que promueve el vínculo emocional y reduce el estrés tanto en la madre como en el neonato.
• Mantener al neonato y a la madre, juntos durante la hospitalización posparto, conocido como rooming-in, fortalece el vínculo entre la madre y el bebé y ha demostrado reducir la gravedad de los síntomas de abstinencia en los neonatos con SAN y disminuir la duración de la hospitalización^9,11.

 

Entre las técnicas de calma más empleadas en el cuidado de neonatos con SAN se incluyen la contención, el uso de chupetes para la succión no nutritiva, y la estimulación vibrotáctil.

• La contención suave y el arrullo ayudan a los bebés a calmarse, especialmente aquellos que experimentan irritabilidad y dificultad para dormir.
• El uso de chupetes facilita la autoconsolación a través de la succión, una actividad que es natural y calmante para los neonatos.
• La estimulación vibrotáctil, que implica una suave vibración aplicada al cuerpo del bebé, se ha mostrado eficaz en la reducción de los síntomas de abstinencia alcanzando un estado de relajación y confort¹¹.

 

Estas técnicas de calma han demostrado ser efectivas en la reducción de varios síntomas asociados con el SAN, como la agitación, la dificultad para dormir y el llanto excesivo. Al proporcionar un consuelo continuo y consistente, se puede disminuir la severidad de los síntomas, lo que a su vez puede reducir la necesidad de medicación para el manejo del síndrome.

Además de aliviar los síntomas físicos, las técnicas de calma también juegan un papel crucial en el apoyo al desarrollo emocional y en la formación del vínculo entre la madre (o cuidadores) y el neonato. Las interacciones tranquilizadoras y amorosas fortalecen este vínculo, proporcionando un entorno seguro y reconfortante que es fundamental para el desarrollo emocional saludable del neonato.

También es importante el asesoramiento prenatal a padres, preparando e informando de la estancia de sus hijos en las unidades neonatales si fuera preciso y resolviendo posibles dudas. Los profesionales sanitarios deben de apoyar, reforzar y enseñar los cuidados necesarios⁹.

Si fuera necesario, el tratamiento farmacológico de primera línea para el SAN son los opioides, tanto la morfina como la metadona⁷. Los opioides pueden aumentar la estancia hospitalaria y de tratamiento, pero pueden reducir los días para recuperar el peso al nacimiento y la duración de los cuidados de apoyo, además de disminuir el fracaso al tratamiento en comparación con el fenobarbital y otros sedantes.

La buprenorfina puede reducir la estancia hospitalaria y la duración del tratamiento  pero no hay suficientes datos que evidencien su seguridad y el tiempo para controlar el SAN^3,12.

En madres consumidoras de una única sustancia se emplean los opioides en un 72% de los casos.

En madres policonsumidoras, se utilizan los opioides en el 56% y en el 44% el fenobarbital.

Existen estudios en los que se relaciona la terapia combinada de opioides y fenobarbital con una menor estancia hospitalaria y duración sintomatológica⁷.

La administración únicamente de fenobarbital produciría un efecto contrario aunque reduciría los días de recuperación del peso al nacimiento y la duración de los cuidados en relación a ofrecer exclusivamente cuidados¹³.

Por otro lado, hay estudios en los que se relaciona el fenobarbital en neonatos con una diminución en las funciones cognitivas, tanto en ensayos con animales como en una revisión retrospectiva pediátrica⁷.

Como segunda línea terapéutica, actualmente se recomienda la clonidina, usada únicamente en un 8% de la muestra. La asociación entre clonidina y opioides reduce la duración del tratamiento farmacológico⁷.

El tratamiento farmacológico prenatal con la buprenorfina y naltrexona para mujeres consumidoras de opioides se relaciona con una menor estancia hospitalaria y menor necesidad de medicación en el RN³.

CONCLUSIONES

• Es fundamental potenciar programas de prevención ante del consumo de sustancias tóxicas en el embarazo, así como de diagnóstico precoz ya que facilitaría la atención al RN.
• La escala más utilizada para la valoración del SAN es la de Finnegan.
• El modelo ESC resulta como una alternativa innovadora y menos invasiva a los métodos tradicionales para el manejo del SAN, estableciendo como pilar el bienestar funcional y emocional del neonato y la participación de la familia. La implementación de este método ofrece mejores resultados de eficacia clínica, calidad del cuidado y el apoyo al desarrollo del neonato.
• Es necesario que los profesionales estén formados y sepan utilizar las herramientas disponibles para la valoración del SAN.
• Se debe de priorizar los métodos no farmacológicos ante el tratamiento farmacológico para tratar el SAN, siendo los más utilizados la contención, la succión no nutritiva y la estimulación vibrotáctil. Estas prácticas son beneficiosas a la hora de disminuir los síntomas físicos del SAN, además favorecen el desarrollo emocional y el vínculo madre-bebé, siendo fundamental para el buen desarrollo físico y psíquico-afectivo del neonato.
• En caso de ser necesario el uso de tratamiento farmacológico, hay que individualizar los casos teniendo en cuenta el tipo de droga consumida, la variedad de estas y sus efectos en el neonato, así como intentar minimizar la dosis y duración de su administración.

 

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