Proceso de atención enfermero. Caso clínico de un paciente intubado con insuficiencia respiratoria en una unidad de cuidados críticos

AUTORES

1. Marta Muñio Iranzo. Enfermera de Hospitalización de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Raquel Tolón Andrés. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Leticia Morón Molina. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Noelia Estefania Pavón Tercero. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Elena Arbués Abad. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Maria de la O Ortiz de Zárate Méndez. Enfermera de Hospitalización del Servicio de Cardiología, Neurología y Hematología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

La ventilación mecánica es un recurso terapéutico y clínico de soporte vital, que contribuye en la mejoría de los pacientes en estado crítico, especialmente aquellos que sufren insuficiencia respiratoria aguda, a pesar de ser un procedimiento necesario, puede ocasionar complicaciones como lesión en la mucosa traqueal, dolor, infección, alteraciones como de los parámetros hemodinámicos, y de los gases arteriales, broncoconstricción, atelectasia, aumento de la presión intracraneal, alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, entre otros.

Los cuidados de enfermería son fundamentales en los pacientes críticos que están con intubación endotraqueal en unidades de cuidados intensivos, el objetivo principal aparte de la monitorización de las constantes vitales es evitar los procesos infecciosos ocasionados por el mismo proceso de la intubación que puedan comprometer la vida del paciente, así como la aspiración de secreciones, higiene de la cavidad oral, comprobación de fijación de tubo endotraqueal.

PALABRAS CLAVE

Aspiración, intubación, soporte, vital, secreciones.

ABSTRACT

The application of the scientific method in nursing care practice is the method known as the process of Nursing Care (P.A.E.). This method allows nurses to provide care in a rational, logical and systematic way.

Mechanical ventilation is a therapeutic and clinical resource of life support, which contributes to the improvement of critically ill patients, especially those suffering from acute respiratory failure, despite being a necessary procedure, it can cause complications such as tracheal mucosal injury, pain, infection, alterations such as hemodynamic parameters and arterial gasses, bronchoconstriction, atelectasis, increased intracranial pressure, cerebral blood flow alterations, among others.

Nursing care is fundamental in critical patients under endotracheal intubation in intensive care units. The main objective, apart from monitoring vital signs, is to avoid infectious processes caused by the intubation process itself that may compromise the patient’s life, as well as secretion aspiration, oral cavity hygiene, and checking the fixation of the endotracheal tube.

KEY WORDS

Aspiration, intubation, life support, secretions.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria es una condición grave en la que el sistema respiratorio no puede proporcionar suficiente oxígeno a la sangre ni eliminar adecuadamente el dióxido de carbono del cuerpo. Cuando esta condición se agrava, puede requerir la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica para mantener la vida del paciente.

La ventilación mecánica es un recurso terapéutico y clínico de soporte vital, que contribuye en la mejoría de los pacientes en estado crítico, especialmente aquellos que sufren insuficiencia respiratoria aguda. La mejor comprensión de los procesos fisiopatológicos y los últimos avances informáticos que han mejorado los ventiladores mecánicos, facilitan el tratamiento de los pacientes que requieren este tipo de intervenciones. Una de las complicaciones que se pueden presentar con la ventilación mecánica es la neumonía la cual ha surgido a través del tiempo en las unidades de cuidados intensivos; ya que estas se consideran como una infección asociada a la atención en salud¹.

A pesar de ser un procedimiento necesario, puede ocasionar complicaciones como lesión en la mucosa traqueal, dolor, infección, alteraciones como de los parámetros hemodinámicos, y de los gases arteriales, bronco constricción, atelectasia, aumento de la presión intracraneal, alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, entre otros. De allí que resulta indispensable conocer los principios de la técnica de aspiración de secreciones que incluyen una adecuada humidificación e hidratación suplementaria de los gases inspirados que ayudarán a reducir la viscosidad y fluidificarán las secreciones².

La Organización Mundial de la Salud señala que la neumonía asociada al ventilador mecánico se presenta dentro de las 48 horas después del ingreso a intubación endotraqueal. A nivel mundial 200,000 pacientes por año requieren ventilación mecánica por lesiones neurológicas con una mortalidad del 20 a 30%. El 29% de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos españolas requieren ventilación mecánica. En los Estados Unidos unos 800,000 pacientes que ingresan en el hospital requieren de ventilación mecánica³.

Los factores de riesgo de las infecciones respiratorias bajas en pacientes intubados con asistencia ventilatoria mecánica invasiva extrínsecos, relacionados con el manejo de los pacientes en la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto son: Nutrición enteral, sonda nasogástrica, posición decúbito supino, presencia de monitorización de la presión intracraneana, broncoaspiración, tratamiento barbitúrico, antiácidos o inhibidores H2, otoño o invierno, relajantes musculares, broncoscopía, antibióticos previos, intubación después de un traumatismo⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 50 años, fumador, acude a Urgencias por disnea, fiebre, tos e insuficiencia respiratoria. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos.

El paciente tiene dificultad para respirar, que ha ido aumentando progresivamente hasta presentar disnea tanto en reposo como caminando, esto le impedía realizar las actividades de la vida diaria. Según comenta la familia tenía fiebre, expectoración, tos, y cefalea. Al ingresar se procede a la intubación orotraqueal, colocándolo en asistencia ventilatoria mecánica.

Los datos recogidos son de la familia y de la historia clínica del paciente.

• Nombre: Anónimo.
• Sexo: masculino.
• Edad: 50 años.

 

Antecedentes clínicos:

• No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Bronquitis crónica.

 

Exploración al ingreso:

• TA: 100/60 mmHg.
• FC: 90 lpm.
• Tª: afebril (36,9ºC).
• SpO2: 80%.
• Glucemia: 150 mg/dl.
• Gasometría arterial: (pH: 7,25); (pCO2: 60); (pO2: 60); (HcO3: 30); (SpO2: 82%).
• Piel y mucosas: cianosis generalizada.
• Abdomen distendido.
• Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias, crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecánica ventilatoria.
• Aparato cardiovascular: Se auscultan ruidos cardiacos en los 4 focos, pulsos periféricos positivos.

 

Tratamiento al ingreso:

• Intubación orotraqueal (Asistencia ventilatoria mecánica).
• Sueroterapia para hidratación (500 suero fisiológico + 15 meq de CLK + 500 suero glucosalino 5%.
• Nebulización de 3 cc de suero fisiológico + 10 gotas de salbutamol + 40 gotas de bromuro de ipratropio cada 6h.
• Electrocardiograma diario.
• Bomba de perfusión de 250 ml de suero fisiológico + 4 ampollas de Fentanilo a 10 ml/h.
• Bomba de perfusión de 250 ml de suero fisiológico + 3 ampollas de Midazolam a 11 ml/h.
• Hidrocortisona 100 mg cada 6h.
• Meropenem 1g cada 8h.
• Heparina 120 mg cada 12h.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias, crepitantes en ambos campos pulmonares. FR: 15 por minuto. Está con intubación endotraqueal.

Necesidad de comer y beber:

El paciente está en dieta absoluta valorando poner dieta enteral.

Necesidad de eliminación:

Portador de sondaje vesical debido a que está intubado.

Necesidad de movilización:

El paciente se encuentra encamado por lo que no puede realizar movimientos.

Necesidad de dormir y descansar:

El paciente se encuentra sedado.

Necesidad de vestirse:

Necesita ayuda para poder vestirse y desvestirse debido a su inmovilidad.

Necesidad de termorregulación:

El paciente tiene fiebre (38,5ºC).

Necesidad de higiene:

El paciente mantiene completa la integridad de la piel sin alteraciones aparentes aunque hay que realizarle cambios posturales para evitar las úlceras por presión.

Necesidad de seguridad

No alergias medicamentosas.

Necesidad de comunicación

No presenta ninguna dificultad para comunicarse con los demás.

Necesidad espiritual

Se desconocen datos sobre esta necesidad.

Necesidad de autorrealización

Se desconocen los datos sobre esta necesidad.

Necesidad de actividades recreativas

Su familia comenta que suele entretenerse con la televisión, leer, y salir con los amigos.

Necesidad de aprender

Se desconocen los datos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^6,7

• Riesgo de infección (00004).
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p cantidad excesiva de esputo y tos inefectiva (00031).
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio (00034).
• Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea (00032).
• Déficit del autocuidado: alimentación r/c debilidad y deterioro músculo esquelético (00102).
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c dispositivos (SNG, traqueostomía) y encamamiento (00047).
• Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre procedimientos preoperatorios o postoperatorios (00146).

 

RESULTADOS NOC, INTERVENCIONES NIC^7-9

00004 – Riesgo de infección.

Resultados NOC:

• 0703 – Severidad de la infección.

 

Intervenciones NIC:

• 6540 – Control de infecciones.
• 2440 – Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

 

00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p cantidad excesiva de esputo y tos inefectiva.

Resultados NOC:

• 0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

 

Intervenciones NIC:

• 3160 – Aspiración de las vías aéreas.

 

00034 – Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio.

Resultados NOC:

• 0412 – Respuesta del destete de la ventilación mecánica adulto.

 

Intervenciones NIC:

• 3310 – Destete de la ventilación mecánica.

 

00032 – Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea.

Resultados NOC:

• 0403 – Estado respiratorio: ventilación.

 

Intervenciones NIC:

• 3390 – Ayuda a la ventilación.
• 3140 – Manejo de las vías aéreas.
• 3350 – Monitorización respiratoria.
• 6680 – Monitorización signos vitales.

 

00102 – Déficit del autocuidado: alimentación r/c debilidad y deterioro músculo-esquelético.

Resultados NOC:

• 0303 – Autocuidados: comer.

 

Intervenciones NIC:

• 1803 – Ayuda con el autocuidado: alimentación.

 

00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c dispositivos (SNG, traqueostomía) y encamamiento.

Resultados NOC:

• 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

Intervenciones NIC:

• 1874 – Cuidados de la sonda gastrointestinal.
• 3540 – Prevención de úlceras por presión.
• 3660: Cuidados de las heridas.

 

00126 – Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre procedimientos preoperatorios o postoperatorios.

Resultados NOC:

• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

 

Intervenciones NIC:

• 5820 – Disminución de la ansiedad.

 

CONCLUSIONES

Los cuidados de enfermería son fundamentales en los pacientes críticos que están con intubación endotraqueal en unidades de cuidados intensivos, el objetivo principal aparte de la monitorización de las constantes vitales es evitar los procesos infecciosos ocasionados por el mismo proceso de la intubación que puedan comprometer la vida del paciente, así como la aspiración de secreciones, higiene de la cavidad oral, comprobación de fijación de tubo endotraqueal. Es por ello que la formación y capacitación de los profesionales de enfermería es fundamental, sin descuidar otros procesos intrínsecos que requieren y demandan los pacientes que están es esta condición como valoración cardiaca, neurológica, urinaria, entre otras.

 

BIBLIOGRAFÍA

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