Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real: cuadro catarral

AUTORES

1. Daría Albizu Monleón. (C.S Delicias Sur) Zaragoza.
2. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU) Zaragoza.
3. Clara Palacio López. (HCU) Zaragoza.
4. Inés Fraj Lázaro. (HUMS) Zaragoza.
5. Rocío Gordo Ara. (HUMS) Zaragoza.
6. Andrea Abajo Rubio. (HCU) Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente con cuadro catarral. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de deterioro del intercambio de gases y diarrea. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, diarreas, disnea, edemas, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan implemented in the Emergency Department upon the arrival of a patient with a cold. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed, and nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, and NOC taxonomy. The diagnosis of impaired gas exchange and diarrhea are addressed. Objectives and interventions to be followed during the patient’s stay in the Emergency Department are proposed.

KEY WORDS

Hypertension, diarrhea, dyspnea, edema, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.” Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Clínico universitario Lozano Blesa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 83 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus (DM) no insulinodependiente, enfermedad renal crónica, hipertensión (HTA), artrosis y dislipemia (DLP). Acude a urgencias con 8 meses de diarreas líquidas sin moco ni sangre ni dolor abdominal que han empeorado en las últimas dos semanas, sin fiebre. Con sangre oculta en heces (SOH) en febrero del 2024 negativa. Refiere pérdida de peso asociado a las diarreas y sudoraciones nocturnas en las últimas dos semanas.

Acude enviada por su MAP por cuadro de inicio hace dos semanas de tos con expectoración blanquecina, con disnea de moderados esfuerzos y edematización de extremidades inferiores. Sin fiebre ni tiritonas. Ha llevado Amoxicilina cada 8h los últimos días, sin mejoría en cuadro respiratorio.

Motivo de consulta: Cuadro catarral.

Antecedentes:

• Diabetes Mellitus (DM) no insulinodependiente.
• Enfermedad renal crónica.
• Hipertensión (HTA).
• Artrosis.
• Dislipemia (DLP).

 

VALORACIÓN:

Exploración:

• Toma de constantes: TA (210/99 mmHg), FC (85x`), Saturación (96%) y Temperatura (35,00ºC).
• AC: tonos cardíacos rítmicos, no soplos.
• AP crepitantes en base izquierda con sibilantes dispersos.
• Abdomen blando, depresible y no doloroso. No visceromegalias.
• EEII sin edemas.

 

Otras pruebas diagnósticas:

• AS.
• Rx de tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
• Ecografía abdominal: bazo en niveles normales.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Tras los resultados del ECG y de frecuencia cardíaca, el equipo de enfermería realiza una valoración de este paciente (PC), con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

Debido a que la paciente presenta tos con expectoración blanquecina, disnea con moderados esfuerzos, crepitantes en base izquierda y sibilantes dispersos, se deberá de monitorizar signos vitales, especialmente la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria. Administrar oxígeno si es necesario. Colocar al paciente en posición semifowler para mejorar la respiración.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

Refiere pérdida de peso asociada a las diarreas y diabetes Mellitus no insulinodependiente. Habrá que evaluar estado nutricional y peso, monitorizar niveles de glucosa, asegurar una dieta adecuada y balanceada, controlada en carbohidratos y proporcionar líquidos adecuados para prevenir deshidratación.

Necesidad de eliminar los desechos:

Ocho meses de diarreas líquidas sin moco ni sangre. Se deberá controlar patrones de eliminación y características de las heces. Valorar la necesidad de hidratación y corrección de electrolitos.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Disnea de moderados esfuerzos, artrosis. Fomentar la movilización dentro de lo posible, adaptando las actividades a la tolerancia del paciente, prevenir el riesgo de caídas y promover ejercicios suaves para mantener la movilidad articular.

Necesidad de descansar y dormir:

Refiere sudoraciones nocturnas por lo que habrá que evaluar la calidad del sueño y fomentar un ambiente tranquilo y cómodo para dormir.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

No se menciona dificultad en este aspecto.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril. No se presentan problemas evidentes con la temperatura corporal. Continuar monitorizando la temperatura para detectar posibles cambios.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

No se menciona problemas de higiene, pero se debe evaluar la piel debido a la diarrea prolongada y la edematización.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Riesgo de caída debido a artrosis. Implementar medidas de seguridad para prevenir caídas y otras lesiones.

Necesidad de comunicarse:

No se menciona dificultad en la comunicación.

PLANIFICACIÓN

• Se deberá monitorizar el estado respiratorio, administrar oxigenoterapia según prescripción y fomentar ejercicios de respiración profunda y tos.
• Monitorizar el balance hídrico, administrar diuréticos según prescripción y restringir la ingesta de líquidos si es necesario
• Vigilar la consistencia y cantidad de heces, aplicar dieta astringente

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-4

[00030] Deterioro del intercambio de gases: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono relacionado con enfermedad respiratoria aguda y tos con expectoración manifestado por disnea de moderados esfuerzos y crepitantes en base izquierda con sibilantes dispersos.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

NIC: [3140] Manejo de la vía aérea: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

 

NIC: [3350] Monitorización respiratoria. Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría.
• Utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares y observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

 

[00013] Diarrea relacionado con enfermedad renal crónica, diabetes Mellitus y uso de antibióticos manifestado por heces líquidas sin moco ni sangre y pérdida de peso.

NOC: [0602] Hidratación: agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

NIC: [460] Manejo de la diarrea: tratamiento y alivio de la diarrea.

Actividades:

• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual.

 

NIC: [4130] Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Administrar líquidos, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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