Artículo monográfico. Síndrome de distrés respiratorio agudo y la pronación como parte del tratamiento

AUTORES

1. Patricia Fdez. de Bobadilla Delgado. Enfermera. Hospital de Jaca (Huesca). España.
2. Julia Grau Laganga. Enfermera. Centro de Salud Canal Imperial-San José sur. Zaragoza, España.
3. Alba Arroyo Salinas. Enfermera. Centro de Salud Puerta del Carmen. Zaragoza. España.
4. Marta Ciria Ponce. Enfermera. Servicio 061 (Aragón). España.
5. Sara Navarro González. Enfermera. Hospital Provincial de Zaragoza (Zaragoza). España.
6. Ana Gimeno Fontelles. Enfermera. Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián (Asturias). España.

RESUMEN

El SDRA es un problema de salud importante debido a su alta morbilidad y mortalidad. Su definición ha sido complicada hasta la fecha debido a que presenta gran variabilidad epidemiológica y clínica. A pesar de ello en 2011 un comité de expertos definió los criterios clínicos que se deberían cumplir para decir que nos encontramos ante un SDRA.

Esta definición incluía 4 criterios. La aparición de sintomatología respiratoria, una imagen radiológica con opacidad no compatible con nódulos, colapso pulmonar o derrame pleural, fracaso respiratorio de origen no cardiogénico y un empeoramiento de la oxigenación arterial, lo que nos indica a su vez el grado de gravedad mediante el ratio PaO2/FiO2.

El tratamiento se basa generalmente en mejorar la hipoxemia mediante soporte ventilatorio, aunque hay otro tipo de cuidados que pueden ayudar a ello como puede ser la posición decúbito prono.

Hasta hace poco no existía evidencia científica que hubiese estudiado los beneficios de la pronación como soporte terapéutico en pacientes con SDRA, sin embargo, estudios recientes muestran una diferencia significativa entre usar o no esta técnica. Para obtener dichos beneficios es necesario que la pronación se inicie dentro de las primeras 48 horas tras comenzar con la VM, y con un promedio de 18 horas al día, siendo más efectivo en pacientes con SDRA severo. Por otro lado, las complicaciones son pocas, siendo las más prevalentes la aparición de UPP y la obstrucción del tubo endotraqueal.

PALABRAS CLAVE

SDRA, ventilación mecánica, prono.

ABSTRACT

ARDS is a major health problem due to its high morbidity and mortality. Its definition has been complicated to date because it presents great epidemiological and clinical variability. Despite this, in 2011 a committee of experts defined the clinical criteria that should be met to say that we are facing ARDS.

This definition included 4 criteria. The appearance of respiratory symptoms, a radiological image with opacity not compatible with nodules, lung collapse or pleural effusion, respiratory failure of non-cardiogenic origin and worsening of arterial oxygenation, which in turn indicates the degree of severity through the ratio PaO2/FiO2.

Treatment is generally based on improving hypoxemia through ventilatory support, although there are other types of care that can help, such as the prone position.

Until recently, there was no scientific evidence that had studied the benefits of pronation as therapeutic support in patients with ARDS; however, recent studies show a significant difference between using or not using this technique. To obtain these benefits, it is necessary that pronation begins within the first 48 hours after starting MV, and with an average of 18 hours a day, being more effective in patients with severe ARDS. On the other hand, complications are few, the most prevalent being the appearance of PUs and obstruction of the endotracheal tube.

KEY WORDS

ARDS, mechanical ventilation, pronation.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome respiratorio agudo (SDRA) fue descrito por primera vez en 1967^1,2. Aunque no con cierta dificultad, debido a la gran variabilidad epidemiológica y clínica que tiene. Esta puede ser una de las razones por las que presenta un problema de salud. A nivel europeo el SDRA aparece entre 1.5 a 79 casos por cada 100 000¹. A grandes rasgos el SDRA se da cuando el individuo presenta una serie de signos y síntomas que objetivan una insuficiencia respiratoria grave debido a que aumenta la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar provocando un edema pulmonar secundario a un daño pulmonar agudo^1,2.

Sin embargo, está definición se queda corta y es por ello que en 2011 se desarrolló la Definición Berlín por un comité de expertos^1,2. En ella aparecen los distintos criterios diagnósticos que se deben de cumplir para poder decir que estamos ante un SDRA²:

1. Síntomas respiratorios. De aparición súbita, que empeoran o que aparecen a la semana de que haya un daño conocido^1,2.

2. Radiografías de tórax que muestra opacidad bilateral no compatibles con colapso del pulmón, nódulos o derrames pleurales^1,2.

3. Aparición de fracaso respiratorio no secundario a fallo cardiaco. Realizando un ecocardio para excluir el origen cardiogénico^1,2.

4. Deterioro en la oxigenación de sangre arterial que viene dado por el ratio entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2). Esto a su vez indica el grado de gravedad siendo; medio (PaO2/FiO2 >200 mmHg, pero ≤300 mm Hg si se aplica presión positiva al final de la expiración (PEEP) o presión positiva continua (CPAP) ≥5 cm H2O), moderado (PaO2/FiO2 >100 mm Hg, pero ≤200 mm Hg con PEEP ≥5 cm H2O) o severo (PaO2/FiO2 ≤1000 mm Hg con PEEP ≥5 cm H2O)².

Las causas que lo provocan son muy numerosas y pueden proceder del mismo pulmón o fuera de él. Las más comunes son la neumonía (40%), la sepsis (32%) y la aspiración (9%)².

La base del tratamiento para el SDRA es la ventilación mecánica (VM) para el manejo de la hipoxemia junto con otras medidas de cuidado^1,2. Una de ellas y en la que nos vamos a centrar es la posición en decúbito prono.

La posición en decúbito prono consiste en poner el paciente boca abajo con la cabeza girada hacia un lado con posición de los brazos de manera asimétrica estando el brazo contrario al lado que se gira la cabeza hacia arriba y el otro hacia abajo. La posición de cabeza y brazo, deben cambiarse periódicamente para evitar la formación de úlceras por presión (UPP).

Debido a que el SDRA estaba asociado a una alta mortalidad, se buscaron maneras para poder mejorar el proceso de ventilación. La posición prona parece cumplir ese requisito, aunque solo estudios recientes han demostrado su eficacia^3,4. Hay estudios que indican que la pronación reduce el riesgo de mortalidad en hasta un 37%³. Esto se debe a que se asocia a una mejora en los índices de oxigenación a la vez que reduce la lesión pulmonar asociada a la VM^3.4.

Los estudios también han demostrado que sólo en sí la pronación no es efectiva y que se tienen que tener en cuenta ciertos aspectos como el número de horas de ventilación, cuando debe iniciarse, el tipo de SDRA ante el que nos encontramos etc. La posición decúbito prono asociada a VM ha resultado ser más efectiva si se instaura dentro las 48h tras iniciar con la VM, una duración promedio de 18 horas al día, y en pacientes con SDRA severo³.

Por otra parte, no está exento de riesgos. La pronación debe evitarse en pacientes con problemas de cráneo u encefalopatías, así como con fracturas en la zona abdominopélvica y está asociado a un aumento de riesgo a padecer UPP y obstrucción del tubo endotraqueal. A pesar de todo esto sigue siendo una opción de soporte terapéutico para la VM en pacientes con SDRA^3.4.

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