Tratamiento fisioterapéutico del síndrome doloroso regional complejo: imaginería motora graduada. Artículo monográfico

AUTORES

1. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Blanca Pueyo Acín. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Belén Rueda Martín. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una enfermedad multifactorial, con gran variedad de síntomas y presentaciones que se caracteriza por dolor incapacitante y persistente, asociado a fenómenos inflamatorios y alteraciones del sistema autónomo y central. Suele aparecer tras eventos traumáticos como fracturas, esguinces o cirugía, sin que exista correlación entre la gravedad de los mismos y la intensidad de los síntomas. La rareza de este síndrome, unido a la heterogeneidad de su evolución, dificultan su estudio para elaborar protocolos de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la evidencia científica y experiencia clínica existentes abogan por un tratamiento interdisciplinar, en el que es imprescindible el papel del fisioterapeuta. Entre los tratamientos iniciales de la enfermedad se encuentra la denominada Imaginería Motora Graduada (IMG), técnica mediante la cual el paciente consigue normalizar las sensaciones por medio de la reorganización cortical, y comenzar la movilidad temprana de la extremidad afecta.

En el presente artículo describiremos los síntomas y diagnóstico del SDRC, así como su tratamiento por medio de la fisioterapia, haciendo hincapié en el método de IMG como adaptación y método de entrada para el ejercicio terapéutico gradual.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC), causalgia, distrofia simpática refleja, fisioterapia, terapia de espejo, guía de práctica clínica.

ABSTRACT

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is a multifactorial condition, characterized by an intense and incapacitating pain with autonomic and inflammatory features, and triggered by a traumatic event such as fractures, surgery or sprains that do not explain the intensity of the symptoms. With a vast number of presentations and variations between patients, this rare condition makes very difficult its study, and therefore the elaboration of diagnostic and treatment protocols. Nevertheless, the existing evidence and clinical practice strongly advise of the benefits of an interdisciplinary care, where the physiotherapy is of vital importance. Amongst the inicial treatments, experts underline the use of Graded Motor Imagery (GMI), a technique that helps the cortical reorganisation and diminishes the perceived pain, normalising altered sensations and allowing the early start of mobilisation of the affected limb.

In this article we will describe the signs and symptoms for the diagnosis of CRPS, as well as the best physiotherapeutic approach, with an emphasis on GMI as an adaptation and facilitation to progressive therapeutic exercise.

KEYWORDS

Complex regional pain syndrome (CRPS), causalgia, reflex sympathetic dystrophy, physiotherapy, mirror movement therapy, clinical practice guidelines.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una enfermedad multifactorial, con gran variedad de síntomas y presentaciones. La International Association for the Study of Pain (IASP) describe el SDRC como aquella condición dolorosa desproporcionada en tiempo e intensidad, en comparación con el evento causante¹. Se caracteriza por dolor incapacitante y persistente, asociado a fenómenos inflamatorios y alteraciones del sistema autónomo y central, como edema, cambios de coloración, alteraciones tróficas como aumento del vello en la zona, cambios de temperatura y disfunciones motoras como distonía o temblor, así como alteración espacial y distorsión del esquema corporal del miembro afecto^2–4. Se desconoce la causa de este síndrome, pero suele aparecer tras eventos traumáticos como fracturas, esguinces o cirugía, sin que exista correlación entre la gravedad de los mismos y la intensidad de los síntomas¹. La mayoría de los pacientes mejoran ante un manejo adecuado de la enfermedad, pero es necesario abordar sus síntomas de forma temprana, pues el retraso en el tratamiento puede suponer su cronificación⁵.

Hay mayor prevalencia en mujeres, lesiones del miembro superior y mecanismos lesionales de alta energía⁴, pero un bajo porcentaje de casos (5%) aparecen de forma espontánea, sin lesiones previas conocidas⁵. Este síndrome conlleva una gran afectación de la funcionalidad del miembro afecto, con impacto en la vida social, laboral y familiar del paciente y un deterioro en su calidad de vida y salud mental^2,3,5.

El SDRC se subdivide en Tipo I y Tipo II, según haya o no signos clínicos evidentes de lesión nerviosa periférica³; sin embargo, los signos y síntomas principales son comunes en ambos tipos. Asimismo, el SDRC se subdivide en SDRC frío y SDRC caliente, dependiendo de los cambios vasomotores que se producen con la aparición de la enfermedad. Estadísticamente, el SDRC frío tiene peor pronóstico cuando se presenta de forma primaria^5,6.

El mayor obstáculo en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad se debe a su baja prevalencia, que conduce a una menor financiación y una mayor dificultad a la hora de realizar estudios de investigación con una muestra lo suficientemente grande para lograr resultados relevantes y extrapolables a la población⁵.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del SDRC se realiza por descarte, y depende en cierto modo de la experiencia subjetiva tanto del paciente, como del profesional que lo evalúe⁵. Para objetivar en la medida de lo posible el diagnóstico de esta afección, y debido al gran número de presentaciones, en 2003 se definieron los denominados Criterios de Budapest, que fueron adoptados formalmente por la IASP como método fiable de diagnóstico en 2012⁷ y cuya última revisión y adaptación tuvo lugar en Valencia, 2019⁸.

Hay que tener en cuenta que la presentación clínica puede variar a lo largo del tiempo, por lo que hay que estar atentos a signos y síntomas que, al evolucionar la enfermedad, ya no casen con los estipulados en los Criterios de Budapest, pero no indiquen tampoco la desaparición de esta condición⁵.

Dichos criterios se diferencian en 4 apartados, que los pacientes deben cumplir^5,8:

1. El paciente presenta dolor continuo, desproporcionado en relación con el evento traumático que lo causó.
2. El paciente refiere por lo menos un síntoma de 3 de las 4 categorías.
3. El paciente presenta al menos un signo de 2 de las 4 categorías.
4. No hay diagnóstico alternativo que explique los signos y síntomas presentes.

Las 4 categorías, marcadas como síntomas (reportados por el paciente) o signos (percibidos por el examinador) son las siguientes^5,8:

• Sensoriales: existencia de alodinia y/o hiperalgesia.
• Vasomotores: asimetría en temperatura y/o cambios de coloración cutánea, así como posible asimetría en la coloración de la piel.
• Sudomotores/edema: edema y/o cambios en la sudoración, así como aparición o no de asimetría en la sudoración.
• Motores/tróficos: disminución del rango de movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblores, distonía), y/o cambios tróficos en pelo, piel o uñas.

Se debe destacar la diferenciación subtípica entre SDRC caliente, en el que el paciente presenta una extremidad enrojecida, seca, edematosa y caliente, y SDRC frío, en el que aparece una extremidad fría, cianótica, sudorosa y menos edematizada. El primero suele tener una aparición temprana y mejor pronóstico, con una duración media de 4’7 meses, mientras que el subtipo frío puede durar una media de 20 meses según la investigación más reciente⁵.

TRATAMIENTO:

Antes de ahondar en el tipo de tratamiento más adecuado para esta enfermedad, es importante destacar que los expertos de la IASP implicados en el estudio del SDRC abogan por un abordaje interdisciplinar⁵, en el cual los diferentes especialistas y sanitarios implicados se reúnen periódicamente en una organización horizontal con el objetivo de ofrecer un tratamiento coherente y coordinado, capaz de adaptarse a posibles eventualidades o cambios en la evolución de esta patología. En un nivel inmediatamente inferior, y en caso de no ser posible, se realizará una labor multidisciplinar, en la que distintos profesionales estarían coordinados por un especialista^2,3,5. Asimismo, destacan la importante labor de la acción conjunta de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y psicoterapeuta, debido a las numerosas implicaciones que esta patología tiene en la funcionalidad y la vida personal, social y laboral del paciente, afectando a su salud mental⁵.

Las guías clínicas existentes^5,7, en especial las de más reciente creación, inciden en la importancia de un tratamiento fisioterapéutico gradual, combinando terapias que abordan cambios a nivel central, como la imaginería motora o la desensibilización, con técnicas que devuelvan la normalidad en la función del miembro afecto, atendiendo al trabajo de la flexibilidad y la fuerza, la disminución del edema y la carga progresiva, entre otras cosas. El comienzo temprano de la rehabilitación por medio del ejercicio hace más probable una mejor evolución y minimiza el sufrimiento del paciente⁴.

Harden et al.⁵ detallan la mejor progresión de tratamiento para pacientes con SDRC en su guía clínica, siguiendo el algoritmo de tratamiento de Malibú; en él, indican que en la primera línea de abordaje diferentes técnicas como la desensibilización y terapia de exposición al dolor, y, sobre todo, técnicas que implican la activación de las áreas corticales premotora y motora primaria, como son la Imaginería Motora Graduada, la terapia de espejo o la reactivación muscular.

Imaginería Motora Graduada:

La alteración de la representación a nivel central de la percepción corporal, el sistema motor y el sistema autónomo, creando una disparidad entre el estímulo aferente y su representación a nivel central, es una de las principales teorías que avalan el uso de la IMG⁹. Es lógico pensar que la reorganización cortical anormal que se da en fenómenos de dolor atípico, como el dolor de miembro fantasma o el dolor nociplástico de larga duración tras un ictus, también puede darse en el SDRC^1,4,5,9 y, por tanto, técnicas empleadas en estas patologías pueden otorgar buenos resultados. Moseley^9,10 destaca la gran similaridad entre el dolor de miembro fantasma y el SDRC, patologías en las que la corteza sensoriomotriz presenta una menor actividad en la zona correspondiente al miembro afecto; esta neorganización cortical está directamente relacionada con la intensidad del dolor, y estos cambios pueden afectar a la función de la extremidad, ya que el esquema corporal cambia bajo la influencia del dolor¹¹.

La IMG, inicialmente implementada y desarrollada por Moseley et al.¹², es un programa de tratamiento secuencial en el cual se activan la corteza premotora y motora primaria, mejorando la reorganización cortical a través de tres técnicas aplicadas de manera progresiva^1,9,11:

Reconocimiento de la Lateralidad:

El primer paso de esta técnica consiste en la adecuada identificación de las extremidades derecha e izquierda. Para un SDRC que implica la mano, por ejemplo, el terapeuta mostrará diferentes imágenes de manos en diferentes posiciones y ángulos, y el paciente debe reconocer rápidamente si es la derecha e izquierda, manteniendo un registro tanto de aciertos como de tiempo¹¹. La progresión se hará por tiempo, número de imágenes y su progresiva dificultad, con un primer nivel más analítico, sobre fondo blanco o negro, y progresión de las imágenes dentro de un contexto funcional (en la playa, andando pro el monte…) o incluso abstracto (esculturas, pintura…)¹². Las imágenes se clasificarán en función de si provocan o no dolor, y el nivel de dolor que el paciente cree que le provocaría adoptar la posición de la imagen⁹. Para que podamos considerar una respuesta normal, esta debe producirse 2 segundos o menos, con un porcentaje de acierto de al menos 80% en ambas extremidades¹².

Movimiento Imaginado:

La segunda fase de esta técnica consiste en pedir al paciente que visualice posiciones específicas del miembro afecto sin moverlo realmente. Se mostrarán imágenes al paciente con posiciones concretas, con la intención de que pueda imaginar su propio cuerpo realizando la posición sin dolor¹¹. Esta fase se basa en el hecho de que el 25% de nuestras neuronas son neuronas espejo, y se activan al pensar o incluso ver el movimiento de otra persona; asimismo, al imaginar un movimiento se activan las áreas corticales que se activarían con el movimiento real¹².

Una vez el paciente consigue imaginar diferentes posiciones sin sentir dolor, pasará a imaginar movimientos simples sin dolor, normalizados, que el terapeuta irá complicando de forma gradual¹¹.

Este ejercicio se puede intensificar prestando atención a elementos sensitivos, imaginando también el entorno (por ejemplo, el calor y la textura de la arena al imaginarnos moviendo el pie en la playa, su peso o el sonido del mar)¹².

Terapia de Espejo o Feedback Visual con Espejo (MVF por sus siglas en inglés):

El tercer y último paso de la técnica de IMG no es sino la misma terapia de espejo, que muchas veces se usa como terapia única^3,6. Esta consiste en el uso de cajas espejo, estructuras triangulares o cúbicas con un espejo en uno de los lados y el centro hueco, para que el paciente pueda introducir en ellas el miembro afecto. El miembro no afecto se verá reflejado; se le pedirán al paciente movimientos usando el lado sano, creando la ilusión de que el lado afecto realiza los mismos movimientos. Es conveniente empezar por observar el reflejo del espejo, sin movimiento, e ir progresando a movimientos simples que no generen dolor en el lado afecto^6,9,11,12.

La terapia de espejo produce un gran feedback sensoriomotor, reafirmando el hecho de que no todos los movimientos deben ser dolorosos, lo cual nos permite modular tanto el dolor somático como las percepciones del paciente sobre el mismo¹¹. Hay que tener en cuenta, por tanto, que la terapia de espejo supone una estimulación potente del córtex, y debe de realizarse de forma medida y graduada, prestando atención a las sensaciones del paciente¹². Es interesante comprenderlo dentro no solo de la fisioterapia sino también dentro de la terapia cognitivo-conductual, que deberá llevar a cabo un psicólogo experto en la materia^5,11.

Moseley estima una media de 2 semanas para el trabajo de cada fase, con entrenamiento diario, añadiendo ejercicios, pero manteniendo los de la fase anterior^9,12.

Ejercicio terapéutico graduado:

Así como la IMG debe ser progresiva y secuencial, el ejercicio terapéutico aplicado al SDRC debe ser gradual y adecuado al estado del paciente.

Además de terapias manuales que nos ayuden a preparar la zona, como es el drenaje para el control del edema, las técnicas de desensibilización con texturas y la discriminación sensitiva, o la movilización pasiva y activo-asistida suave para comenzar a aplicar movimiento al miembro afecto⁵, el fisioterapeuta aplicará ejercicios de flexibilización suave activa, trabajo isométrico para el comienzo de la activación muscular, ejercicios suaves de propiocepción y una carga progresiva, aumentando poco a poco los rangos activos de movimiento y la puesta en carga o soporte de peso del miembro afecto. Asimismo, en fases más avanzadas, en las que el paciente pueda soportar su peso en caso de estar afectado el miembro inferior, o pueda realizar movimientos más amplios o con más carga con el miembro superior, se trabajará el equilibrio y el trabajo postural, progresando a la normalización del uso del lado afecto y terapias más funcionales y globales^5,9.

Es importante destacar el beneficio del ejercicio aeróbico, que siempre debe ser adecuado y adaptado a la capacidad del paciente⁵.

El ejercicio terapéutico en el SDRC, cuando está pautado adecuadamente y se ajusta a las necesidades y sensaciones del paciente, tiene múltiples beneficios a nivel fisiológico⁴: además de la liberación de opioides endógenos y de citoquinas antiinflamatorias, se produce una regulación vasomotora gracias al efecto vasodilatador del ejercicio y la mejora del tejido endotelial. Todo ello, sin olvidar que la integración y normalización del movimiento a partir del ejercicio induce una mejora de la sensibilización central y de las alteraciones del sistema nervioso periférico^4,9.

CONCLUSIÓN

A lo largo de los años, la Imaginería Motora Graduada se ha posicionado como una de las terapias más efectivas en pacientes con SDRC. A pesar de la falta de investigación debido a la rareza de este síndrome, y por tanto la escasez de literatura científica de gran calidad, tanto los estudios existentes como la experiencia clínica se inclinan a favor de terapias que impliquen los posibles cambios a nivel de sistema nervioso central y periférico, con reeducación de las sensaciones dolorosas y motoras del paciente, en combinación con ejercicio terapéutico gradual y supervisado por profesionales adecuados. Asimismo, aboga por la interdisciplinariedad con otros expertos, tanto facultativos como psicólogos, fisioterapeutas y/o terapeutas ocupacionales, implicando las tres esferas física, psicológica y social de los pacientes que padecen Síndrome de Dolor Regional Complejo.

Es fundamental la colaboración tanto profesional como institucional para seguir investigando respecto a esta enfermedad, tan compleja como incapacitante, y formar equipos especializados y coordinados a tal efecto.

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